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un ictère progressif et qui correspond soit à un obstacle cholédocien (calcul oublié | Keur | ou même néoformé,
angiocholite oblitérante
STARR JUDDp |, adhérences), soit à une tumeur pancréatique (pancréatite chronique ou cancer), soit enfin même à un cancer du pylore propagé.
L'intervention sera toujours grave. Elle tire cette gravité de son terrain (insuffisance hépatique et amaigrissement), et souvent de sa difficulté. S'il s’agit d’un calcul, on n'a plus, en effet, le repère de la vésicule pour retrouver la voie principale au milieu des adhérences qui soudent le côlon et le duodénum au foie, et pour la fixer. S'il s’agit d’un obstacle par pancréatite chronique ou par cancer, on n'a plus la vésicule pour faire une dérivation interne, et il faudra alors tenter une hépatico-duodénostomie directe ou sur tube. Doucras rapporte, en 1926, 12 cas d’oblitération des voies biliaires après cholécystectomie, et à siège hépatocystique : sur ces 12 cas, il a » guérisons de 1 à 5 ans et 3 récidives (dont ? morts).
La cause de mort la plus fréquente semble l'hémorragie.
d) LES TROUBLES GÉNÉRAUX
L'amaigrissement inexpliqué, qu'il s'accompagne ou non de douleurs de la zone opératoire, devra faire rechercher un obstacle cholédocien latent (calcul) ou un néo-
p'asme.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
1° Examens radiologiques
L'examen, après repas baryté, est assez fréquemment pratiqué et décèlera des adhérences, des spasmes ou même des sténoses pyloriques (ou sous-pyloriques). Von Ruove pe PEREMaNs trouve des déformations gastro-duodénales dans un tiers des cas environ. Duvar, Roux et BÉCLÈRE ne lrouvent pas une seule image radiologiquement normale.
Après tétraïode, par contre, l’examen donne peu de renseignements. Sur 15 cholécystectomisés ainsi examinés, Guy-LaroOCHE et HUET trouvent un cas de « stase cholédocienne » qu’ils rapportent à la séance du 10 juin 1927, à la Société médicale des Hôpitaux (p. 889). Tout récemment (1929), Jayce et Paul Aimé décèlent des cal-
culs se dessinant sur l’ombre cholédocienne.
20 Le tubage duodénal
On admet qu'après un an, on a de nouveau une bile plus sombre, entre deux biles claires. Et souvent aussi, ce tubage à une véritable action thérapeutique (CriRaY), quand les troubles sont dus à un peu de rétention biliaire par spasme du sphincter d'Oddi ; il pourra alors faire
instituer un drainage médical biliaire.
8° Examens de laboratoire
La cholestérinémie doit diminuer après l'intervention et retomber à la normale. Harrmanx et Perir-Durairis ont montré que cette baisse de l’hypercholestérinémie était parallèle à l'amélioration clinique : l’hypercholestérinémie est exceptionnelle dans les résultats parfaits (16,6 %) et presque constante dans les résultats insuffisants (83,3 VA Perir-Duraizuis a repris avec W. MEs- TREZAT l'étude de la cholestérinémie avant et après l’intervention : l'opération ne fait baisser que les hypercholestérinémies et n'agit pas sur la cholestérinémie normale ; la baisse de l'hypercholestérinémie est rapide, mais peut être définitive ou temporaire.
L'examen des urines n'a plus d'intérêt, hors le cas où un obstacle est soupçonné sur la voie principale : forme latente du calcul du cholédoque. On recherchera alors l'urobilinurie par des examens d’urines toutes les deux
heures, surtout à la quatrième heure après la crise.
