CRE
Aujourd'hui, le traitement chirurgical du ‘cancer de a langue comprend 3 méthodes. Ce sont
1) L’ablation de la lésion linguale et des ganglions suspects cliniquement ';
2) L'ablation de la lésion linguale et des ganglions tributaires, cette dernière étant faite systématiquement ;
3) L’exérèse chirurgicale en un seul bloc de la lésion et des ganglions.
La première n’est guère employée. Dans quelques cas, pour une lésion tout à fait minime, telle que la dégénérescence d’une plaque de leucoplasie, tout à fait à son début et bien localisée, on peut pratiquer une simple exérèse locale sans cure ganglionnaire, car l'on peut être à peu près sûr de l'intégrité des Iymphatiques. Cette méthode a des chances de guérir définitivement un cancer de la langue près de l'extrême début de son évolution, De plus, l’ablation large d’une petite lésion de nature suspecte constitue. le meilleur moyen de pratiquer une biopsie, et est par conséquent recommandable. |
Nous en rapportons quelques cas, mais ils sont l’infime exception. Même pour une lésion linguale petite, présentant les caractères nets d’un cancer, l’envahissement ganglionnaire est la règle, sinon clinique, du moins histologique, comme nous l'avons déjà dit; et.ce fait oblige à abandonner ce premier groupe de méthodes,
La troisième méthode est théoriquement la meilleure.
— io —
Mais, Den elle oblige à à | faire communiquer la cavilé buccale septique avec les espaces celluleux du cou.
Sans insister sur sa mortalité opératoire considérable, elle expose à la fistulisation et àla septicémie chronique qui emportera le malade au bout d’un temps plus où moins long:
Ceite opération serait cependant justifiée si, déinete faite des morts opératoires, elle améliorait apréciablement le pourcentage de’ guérisons tardives. Mais, rien ne nous permet d'affirmer ceci. Dans la statistique de M. LENORMANT par exemple, sur les trois malades qui ont
survécu à cette grave opération, l’un d'eux a eu une réci-.
dive 4 mois après l'intervention ; le 2°, 3 mois, et le 3° est décédé 3 ans après l'opération, ant commencé sa récidive à une date inconnue.
D'ailleurs, SÉBrLEAU Ts déconseille formellement. Élle
-aboutit, dit-il, à ce paradoxe dangereux de transformer une opération très bénigne et souvent suffisante (l’amputation de la langue par les voies naturelles) en une opération très grave et souvent superflue, dans le chimérique espoir d’une exérèse plus complète. ,
MM..Lexormanr et MouRE pensent de même : sur 84 opérations pour cancer de la langue, ils ont pratiqué
11 fois une exérèse en bloc (3° méthode), soit 13 % ;
22 fois une exérèse du premier groupe (sans cure ganglionnaire), soit 26 %
51 fois une exérèse du 2° groupe (avec cure ganglionnaire systématique), soit 61 %, ou, en groupant ensemble les interventions où la glossecto- mie a été faite par les voies naturelles :: Exérèse du 3° groupe, v1 cas : 13 % Exérèses locales, 73 cas : 85 %.
Et même un tel pourcentage est encore erroné, car si M. Levormanr, dans les premières années, faisait quelques opérations à la Morestin, enlevant d’un seul bloc langue et
ganglions, devant leur mortalité opératoire, il y a peu à
Q peu renoncé, et c'est ainsi que l’on trouve dans sa statistique intégrale
| Interventions par Interventions les voies naturelles ne En 1919 9 9 En 1920... 11 6 En 19211: 13 2 En 1922... LUHÈTS 0 En-1923, 42. 4 En 1924. 7, * 6 0 En 10262. 6 0
Nous envisagerons successivement l) Les voies d’abord ; ID) Les interventions sur la langue ; III) Les interventions sur les Iymphatiques.
Les voies d’abord
Trois voies d'abord peuvent être utilisées pour l’exérèse, chirurgicale d’un cancer de la langue.
1) La voig NATURELLE est celle qui vient la première à l’esprit. L'amputation linguale par la bouche, même étendue, est facilement réalisable. L’orifice buccal est aisément dilatable, et à l’aide d’écarteurs judicieusement employés, la langue se trouve bien exposée et la glossectomie ne se fait pas à l’aveugle. | Mg
D'ailleurs, l’orifice buccal peut être considérablement agrandi par une entaille commissurale (JAgcer). Celle-ci, faite d’un seul coup de bistouri tranchant ensemble peau, muqueuse et tissu interposé, doit aller jusqu’au bord antérieur du masséter, Elle donne un jour considérable, et n'est que peu préjudiciable à l'esthétique. Elle met à découvert. la partie toute postérieure de la langue, et suffit presque toujours : jamais, pour ainsi dire, on n’a besoin d'exécuter la double entaille des commissures comme Maisonneuve l'a préconisé.
er Es
La glossectomie, faite ainsi par la voie naturelle, est complétée s'il y a lieu par le curage ganglionnaire ; on fait ce- Jui-ci avant ou après elle. ie A NREe
MM. Lenormanr et MouRE ont, sur 84 opérations réglées pour cancer de la langue, utilisé 73 fois cette voie, soit dans 86,9 % des cas. Parmi ces 73 cas, trois ne peuvent. compter ‘au point de vue de- l'amputation linguale proprement dite (observations 9, 10, 43), car les malades sont décédés après l'intervention ganglionnaire, premier temps de l'opération.
Restent donc jo cas : 55 fois l’exérèse linguale fut réalisée sans incision jugale ; 15 fois elle a nécessité le débridement commissural, soit : |
Sans incision de JAEGER : 78,5 % Avec incision de JAEGER : 21,5 %
La double incision commissurale de Maisonneuve n'a jamais été utilisée.
Conclusion : dans près des 3/4 des cas, l’ablation lin- guale a pu être réalisée par la voie naturelle sans incision commissurale. Celle-ci est commode cependant, et demande à être employée dans près du quart des cas. |
La voie d’abord par la bouche permet, dans certaines circonstances, des interventions un peu plus étendues que la simple glossectomie: Une extirpation partielle du plancher et même une exérèse partielle de la partie antérieure du maxillaire inférieur sont réalisables. On enlève alors d’un bloc la lésion linguale, pelvienne et maxillaire, Cette voie permet même l’ablation d'organes postérieurs tels que pilier antérieur ou même partie du voile. |
Dans observation 4, l’exérèse a porté à la fois sur le plancher et le pilier antérieur du voile du palais.
Dans les observations 26, 35, 65, 97, uné réséction partielle du plancher a été exécutée. Enfin, le malade de l’observation 50 a subi une résection large des piliers (antérieur et postérieur) d’une partie du voile et d’une partie du pharynx.
tr
6 fois par conséquent, la voie naturelle a été suffisante pour extirper un envahissement du planchér ou des piliers, d'ailleurs 3 fois sans entaille 'conMmissurRle, Le FOIS en utilisant l'incision de JAEGER.
>) LA Vois SUS-HYOÏDIENNE OU tränspelvienne de Sébileau permet des glossectomies plus larges et particulièrement. pour lui, les lésions du tiers’ ‘postérieur de la langue doivent être abordées par cette voie. La voie transpelvienne médiane est « une voie obscure et profonde », dit SÉBILEAU, at cet auteur préconise la voie transpelvienne latérale, entre le corps du maxillaire inférieur et l’os hyoïde. pi
En faisant cette bucco-pharyngotomie, en avant du bouquet stylien, on atteint le segment juxta- -amygdalien de la langue, et, en sectionnant le ventre postérieur du digastrique et le stylo-hyoïdien, on obtient un large jour sur la base de la langue elle-même. Celle-ci est attirable au
dehors par la brèche cervicale ainsi réalisée, dès que l’on.
a sectionné ses attaches musculaires aux apophyses gén1.
Cette voie sus-hyoïdienne a été employée 7 fois par M. LenormanT, soit 8,3 %, 4 fois pour des lésions concomitantes du plancher buccal, 1 fois pour un envahissement de la base de la langue et des piliers du voile, 2 fois pour une très grosse tumeur ayant envahi toute la langue.
3°) LA VOIE TRANSMAXILLAIRE n’est utilisée que si le cancer a déjà pris une extension assez considérable vers la muqueuse de voisinage, piliers et voile en arrière, plancher de
la bouche en avant, ou envahissement massif du corps du
maxillaire. C’est donc dire que ce sont des cancers à l'ex: trême limite de l’opérabilité. Pour les atteindre, il faut se donner un jour suffisant en passant à travers la mâchoire. Cependant certains auteurs, dont Kocner. He iofii DréCconisée systématiquement (1002).
La-voie médiane passe à travers le maxillaire inférieur au niveau ou au voisinage de la symphyse mentonnière. On peut sectionner los en un seul point, médian ou para
| \ médian et écarter au maximum ses deux moitiés. On peut a‘le sectionner en deux endroits et le an intermédiaire sera reséqué avec la tumeur. Bien entendu, ne sont justi- * ciables ‘de cette voie que les cancers pelvi- linguaux ayant
envahi les muscles du plancher et propagés ou non au.
maxillaire inférieur lui-même.
Tout récemment, KrAsSin a décrit une autre (echnique, avec mobilisation temporaire d’un fragment médian portant les apophyses géni. | | Fa
La voie latérale au contraire donne accès sur, l’arrière- , langue et l’entrée du pharynx. Ces organes s’abritent derrière l’angle du maxillaire, et il est nécessaire de « se débarrasser de ce mur » (J.-L. F aure). Y
Les uns (J.-L. FAURE, VALLAS) pratiquent une résection
totale et définitive de la moitié correspondante de la mâ-
choMes
Les autres (OrLow, Durer) sectionnent l'os dans la région de l'angle et écartent les deux fragments. L'exérèse du cancer terminée, ils peuvent reconstituer l'arc mandibu- - laire. ; = SÉBILEAU préconise la section symphysaire de los, Fe combinée à la section prémière du mylo-hyoïdien, RE un mouyement d’élévation de l’hémimächoire tel que toutes les manœuvres opératoires sur l'isthme du pharynx sont possibles.
Nous,avons à peine besoin de répéter ici la Fe imm-)
diate considérable de ces interventions.
Dans le service de M. LenoRMANT, 4 fois seulement la voie transmaxillaire a été utilisée, soit 4,5 %.
Dans 3 cas, il s'agissait d'opérations pour des récidives de cancers déjà opérés (observations 6, 11, 14), une seule fois (observation 30), c'est à la première intervention que cette voie a été utilisée.
L'observation 6, seule, a trait à une opération avec résection temporaire de la mâchoire par section symphysaire de l'os, à la Sébileau.
