OBSERVATION VIII
Thèse de Delvincourl 1808, recueillie dans le service du D: Vilon,
Häébpital civil de Versailles. — Guérison.
B.... Jules 47 ans, journalier, entre le 12 septembre 1808, salle Saint-Philippe, pour gangrène du pied consécutive à un anévrysme poplité. *
Pas d’antécédents héréditaires particuliers.
Anlécédents personnels : A fait service militaire en Afrique ; il y contracte fièvre typhoïde, puis est atteint d’une hémyplégie qui motive son renvoi ; il fait la campagne de 1870, pendant laquelle il a souffert du froid.
C'est un individu robuste mais déjà artério-scléreux comme en témoignent son tracé sphygmographique et sa tension artérielle. Il est légèrement minus habens.
Au mois de mars 1808 il se fait à la suite d’un faux pas, une entorse du genoux droit suivie immédiatement d’un épanchement sanguin sous-cutané considérable de la totalité du-membre infé-
7 : HZ pe rieur, Il séjourne trois semaines à l'hôpital et en sort malgré l’a
vis du chef de service, incomplètement guéri en conservant dans
le creux du jarret une tuméfaction qui gène la marche,
Le malade reprend ses occupations, quand vers le mois d’août apparaissent à la plante du pied des fourmillements, puis des douleurs, puis la gangrène se déclare et il entre de nouveau à lhôpital.
Les quatre derniers orteils sont le siège d’une gangrène hu-
mide.
Le gros orteil, compromis tout d'abord, retrouve sa vitalité.
Le creux poplité est occupé par une tumeur qui revêt tout d'abord les caractères de l’anévrysme poplité (expansion et souffle systolique, réductibilité).
La température oscille entre 38 et 36°. La gangrène faisant des progrès rapides l’amputation est décidée. Le malade désirait conserver sa jambe. Ë
M. le docteur Vilon pratique le 16 une amputation susmalléolaire selon le procédé de Guyon tout en faisant des réserves sur.le sort d’un moignon situé au-deRous d'un anévrysme.
Le 16 au soir température 38°,
Notons entre parenthèse que la dissection du pied nous a montré qu’il s'agissait d’une oblitération plantaire interne et par conséquent de la tibiale postérieure. |
17 septembre matin. Temp. 370,8
— soir er A0 18 — matin — 38,5
— soir — 38,9 19 — matin — 38,4
— soir — 38,6
La plaie suppure; nous constatons une sensibilité extrême du
moignon.
20 septembre. — Rien de particulier.
21 septembre. — Le malade se plaint d'une certaine difficulté pour avaler. Nous songeons au tétanos ; nous examinons la gorge au point de vue d’une angine possible, Cet examen. nous est impossible ; l’introduction de l'abaisse-langue détermine au niveau de l'arrière-gorge une sensation très pénible.
Un cas de tétanos (Delmas, obs. citée) s'étant produit 15 jours
auparavant dans un servicz chirurgical voisin et ayant été opérs
Fe
sur la même table d’opérations que notre malade, nous nous rallions au diagnostic de tétanos et émettons l'hypothèse d’une transmission possible de la maladie par la table ou les instruments, Quoiqu'il en soit le malade reçoit immédiatement 10 cent. 3 de sérum en injection sous-cutanée.
Notons qu’il ouvre la bouche largement; matin température 37°,$ ; Soir température 38°.
22 septembre. — Le matin dysphagie très prononcée, même pour les liquides. Trismus accentué. Fort de notre première expérience concernant la rapidité de l'intervention concernant les dangers de la temporisation pour le cas de Delmas, nous signalons le cas à l’Institut Pasteur. M. le docteur Martin, accourt, confirme le diagnostic et la gravité du cas vu l'intensité de la dysphagie; le trismus s’est accentué et permet à peine un écarte-
ent de 2 cent. La nuque est complètement rigide et irréducti-
ble. Respiration calme et irrégulière; pouls fréquent.
L’injection intra-cérébrale est pratiquée à 3 heures 1/2 de l’après-midi. M. le docteur Vilon pratique sur le cuir chevelu à 7
éent. de l’apophyse orbitraire externe, sur une ligne parallèle à
l'axe du corps partant de cette aphophyse, une incision de 1 cent,
1/2 allant jusqu’à l'os ; après avoir trépané au moyen d'un petit foret, M. Martin injecte 3 cm. 3 1/2 d’une solutton de sérum s2c dans 12 double d:sérum liquide.Le chloroforme est bien supporté et ne modifie pas les contractions.
Pendant l'injection le pouls est à 95. Au réveil le malad:
conserve toute son intelligence ; pas de céphalalgie. La dispha-
gie “est toujours intense et semble localisée par le malade au ni°
veau sus-sternal à la suite de chaque mouvement de déglutition 5
les masséters se contractent convulsivement et arrachent des
| plaintes aux malades ; la figure très grimaçante les plis géniens
occulaires et frontaux sont exagérés et donnent l'impression trè frappante du rire sardonique. Grincements de dents fréquents.
Au moment des paroxysmes la respiration devient momentanément haletante; salivation très abondante d’où déglutition pénible ou expulsion douloureuse des crachats.
Soir, 7 h. 1/2, température 38°,1, pouls 106, respiration 33.
Minuit. Température 36,°1, pouls 106, respiration 32.
Même état, pas de céphalée. Le trismus n'étant pas complet, le malade peut avaler du liquide (lait ou bouillon). R
23 septembre, — Le malade n’a pas dormi, transpiration abondante. Goo grammes d’urine. 1 heure du matin, temp. 38°,1, pouls 108, et respiration 20. 9 heures, température 38°,1. Pouls 106. Respiration 28, 1 h. 1/2 après-midi, temp. 38,5. Pouls 112, resp. 24.
4 h.1/2, temp. 38°,2, pouls 101, respiration 32. 8 heures du soir, temp. 38°,2, pouls 106, respiration 35. :
Respiration profonde, régulière." Injection sous-cutanée de 2 cm. 3 de sérum anti-tétanique, : :
L’expulsion des crachats est toujours douloureuse. Les contractions n’ont pas augmenté. Urine 300 grammes.
24 Septembre, — Matin, temp. 37°,2. Soir, 370,6.
M, Martin prélève une petite quantité de pus au niveau du moignon, l’inoculation aux cobayes n’a pas donné de résultat. La suppuration ayant compromis le résultat opératoire et pouvant être dangereuse, lamputation de la cuisse est décidée et prati- ES quée immédiatement par M. le D: Vilon.
L'amputation circulaire permet de respecter l’anévrysme qui a été disséqué dans la cuisse. LE e
L'opéré est très affaibli ; c’est en effet la troisième interven- LE
tion qu’il subit en moins de huit jours. On lui injecte 0,30 de
caféine et 1 gramme d’éther, Le pouls petit et filiforme est à 100, temp. 36°,5. Respiration 32.
Le soir, l’état du malade est moins alarmant il s'assied luimême et boit, sans trop de difficulté, un verre de lait. Injection, de $2 cm* de sérum. Urines noire, hématiques, pansement phéniqué.
Voici les chiffres de la journée : 8 h. 1/2 matin, temp. 37:,2, pouls 100, resp. 28, 11 heures matin, temp. 36°,5, pouls 100, respiration 32. 1 h. 1/2, temp. 36°,8, pouls 106, resp. 25. 2 heures, temp. 37°,4, pouls 120, resp. 30. oh. 1/2 Soir, temp. 37°,6, pouls 120, resp. 28.
25 septembre. — Nouvelle injection de 20 cm° de sérum.
4 heures soir, temp. 37, pouls 98. resp. 36. Urines 350 grammes.
L'état du malade est satisfaisant.
Les mâchoires s’écartent un pêu moins péniblement. Les grincements de dents persistent, le malade souffre dans les muscles masticateurs et l’on entend de temps à autre des crépitements musculaires. s
Vers 9 heures 1/2 du soir le malade est pris brusquement d’un accès de suffocation, c’est probablement un spasme de la glotte dû à l'accumulation des muscles dans l'arrière gorge. L'accès est suffisamment grave pour inquiéter l’entourage.
26 septembre. — Matin, tenpérature 37°, pouls 106, respiration 32. | te
Urine 900 gr. les urines contiennent un peu d’albumine.
Les contractures persistent toujours, 3 heures soir, tempéra- - ture 37° 4, pouls 10», respiration 32. 4 heures 1/2 soir, température37° 5, pouls 08, respiration 32:
27 septembre, — Injection de 20 cm. 3. de sérum. Matin, température 36,8, pouls 88, respiration 38.
Irrigation rectale de 2 litres d’eau bouillie tiède suivie de débâcle. La raideur de la nuque a diminué. L'’écartement des màchoîres atteint 2 cm. 1/2. 4 heures, température 38°1, pouls 104, respiration 34. Urine 1000 grammes. 8 heures soir, température 37°,6, pouls 92, respiration 32,
Alimentation plus copieuse, potage, tapioca.
28 septembre, — Matin 36,6, pouls 73, resp. 28.
La nuit a été agitée, le malade est assez faible, soir temp. 37°,2, pouls 100, resp, 25.
29 septembre. — La nuit a été calme. Matin temp, 36°,6, pouls 72, resp. 38. -
La dysphagie et la raideur de la nuque ont notablement diminué, Le malade peut exécuter des mouvements de salutations assez complets.
Persistance de trismus et desfaccès convulsifs à la déglutition. Injection de 15 cm’ de sérum et 0, 25 de caféine. 3 heures soir temp. 37°, pouls 80, resp. 30°, $ heures, soir temp. 37, pouls 80, resp. 30, Urines 1350, gr.o heures soir, temp. 36°,7, pouls 73, resp. F'LPRU RE
30 septembre, — 9 heures matin, temp. 36°,$, pouls 78, resp. 30.
4 soir temp. 37°,9, pouls 80, resp. 32, 9, soir temps 37°,8, pouls 82, resp, 30, ! RE |
Urines 2100, selles naturelles, 1$ cm° de sérum plus 0 ,2$ de caféine. Le moignon crural suppure SN il a été souillé au moment de la débâcle urinaire.
1% octobre. — Le malade peut être considéré comme guéri
äd tétanos, il bou ouvrir la bouche de pe % la nue? est pe
entièrement libre, ;
L'alimentation solide ne sera reprise que dans quelques jours. Il est redescendu dans la salle commune. 14 octobre. — Disparition complète des contractures. Les points de repère de l'observation sont les suivants : Entre le 12 septembre. — Gangrène du pied.
16 septembre, — Amputation sus-malléolaire.
22 septembre, — Tétanos injection, intra-cérébrale. 24 septembre, — Amputation de la cuisse.
27 septembre, — Ecartement des mâchoires à 2 cm. 1/2. 29 septembre. — Nuque et mâchoires moins raides, 1°" octobre. — Retour du malade dans la salle commune.
15 octobre. -— Guérison, disparition des contractures.
