INDICATIONS ET RÉSULTATS DE L’EXTIRPATION DE LA CLAVICULE

Les résections de la clavicule ont été tentées dans des cas nombreux et variés et avec plus ou moins de succès. Ces variations tiennent à des causes multiples et il est facile de se rendre compte que les résultats changent beaucoup suivant l’âge des malades, l'intensité des lésions qui ont amené l'intervention et surtout la possibilité d'une conservation plus ou moins grande d’une partie de l’os, principalement de son périoste. |

Nous croyons pouvoir diviser ces deux cas en deux grandes classes.

1° Ceux où la résection a pu être faite sous périostie, où la régénération a été facile et complète avec un résultat fonctionnel excellent.

2° Ceux où l’on a dû faire une résection complète

et qui furent parfois suivis d’une régénération partielle, mais toujours se consolidèrent d’une façon quelconque et avec un résultat fonctionnel satisfaisant.

Dans la 1° catégorie nous trouverons surtout les opérations faites chez les jeunes soit pour des ostéomyélites, soit pour des tumeurs, sarcomes le plus souvent, soit encore pour des ostéites bacillaires.

Dans la 2e catégorie nous rangeons les opérations pratiquées chez les adultes, les unes pour affections traumatiques (fractures et luxations) d’autres pour tumeurs et aussi pour baccillose.

Une affection par Jaquelle on fit le plus souvent la résection de la clavicule est bien son ostéomyélite. Nous en avons trouvé un certain nombre de cas anciens dénommés périostite phlegmoneuse diffuse. Tout le monde connaît les caractères.et la gravité de cette maladie qui amènent à une intervention souvent d'urgence. On commence genéralement par donner une issue à la collection purulente mais il faut encore extraire les parties nécrosés. Ces extractions peuvent toutefois se faire à différentes époques : Mauclaire (1) distingue les interventions en hâtives, précoces ou lardives. « Les résections hâtives, très discutables, applicables surtout pour les os courts ou au niveau du crâne ne paraissent pas indiqués pour la clavicule. Quant à la résection précoce ayant pour but d'enlever d'avance les fragments osseux qui se nécroseront, c’est une erreur thérapeutique: on ne

(1) Le Dentu et Delbet. Traité de Chirurgie. Fascicule V.

sait jamais qu'elles seront les limites de la nécrose : elles sont souvent moins étendues qu'on ne l'avait cru tout d'abord et l'os en vie d'élimination sert souvent de tuteur pour la formation de l’os nouveau.

Par la résection tardive, on n'intervient qu’à la période de nécrose confirmée ; c’est une sequestrotomie que l’on fait somme toute Le périoste est dans les meilleures conditions pour continuer une ossification déjà commencée : on voit ce que l’on enlève, c'est-à-dire ce qui est nécrosé, sans aucun espoir de retour, L'opération est donc inévitable, utile, nécessaire et a été de tout temps recommandée par tous les chirurgiens.»

Cette résection est généralement assez facite.Chez les sujets normaux le périoste de la clavicule toujours très épais se détache facilement du reste del’os et dans les cas d’ostéomyélite il suffit souvent de quelques tractions pour extraire des os fragmentés et vacillants au milieu de cette gaine.

Les malades sont presque toujours: des adolescents ou des jeunes gens et chez eux la régénération de l'os est facile. Nous savons depuis les expériences et les observations d’Ollier (1) comment elle se fait. « L'agent principal de cette régénération est la couche de cellules de moelle adhérent à la partie interne du périoste. Plus cette couche est abondante, plus la régénération se tait rapidement. La quantité de cellules plasmatiques sous le périoste d’un os varie

(1) Ollier. Tr, Régénération osseuse, t. |, p. 263.

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d'ailleurs avec les différents os ; elle est en raison directe de l'épaisseur que cet os doit obtenir. Sur un os plat par exemple, elles sont plus abondantes au niveau des arêtes et des saillies qu'au niveau des fosses et des dépressions ; sur un 0$ long, autour des extrémités renflées qu’au niveau du centre de la diaphyse. Plus une portion de périoste renferme en elle d’éléments ossifiables et plus il lui en reste à fournir pour l'accroissement ultérieur de l’os à ce niveau. »

Nous avons pu voir deux ans après l'opération un jeune homme chez lequel la clavicule S’était ainsi re-

formée.

OBSERVATION I (inédite) (D' L. Le NouÈwe).

Résection totale sous-périostée pour ostéomyélite.

Pierre Ma... 13 ans et demi, est pris assez brusquement et sans raison apparente de douleurs violentes dans la région claviculaire droite. Le docteur Laurent, de Sauvic, appelé auprès de ce jeune garçon, jusque-là bien portant, put alors constater que toute la région douloureuse était le siège d’une tuméfaction intense aux limites peu précises, débordant los de toutes parts, avec peau œdémateuse, luisante et légèrement rosée. La

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tuméfaction est très résistante et horriblement douloureuse. Le soir, température : 39; pouls rapide, état

général grave, Le docteur Le Nouène voit le malade le : 21 avril 1911 avec le docteur Laurent et décide une intervention pour le lendemain, Le 22 avril, incision sous chloroforme d’un phlegmon sous-périosté. Drainage et pansements consécutifs quotidiens.

Il persiste une fistule qui conduit sur une clavicule dénudée, rugueuse et irrégulière.

Le 23 mai, nouvelle opération sous chloroforme. Incision, décollement facile du périoste restant, ce qui amène sur un os dénudé ressemblant tout à fait à un os mort; libération assez facile des extrémités de la'clav:cule qui est extirpée en bloc. Nettoyage de la plaie. Sutures profondes des muscles entre eux. Suture des extrémités de la plaie cutanée, Le malade reste quelques jours à la clinique Le Nouène, puis vient à la consultation externe. Guérison complète le 11 juillet

Nous avons revu ce jeune homme tout récemment. {1 travaille maintenant aux docks, à la manutention des marchandises, et peut soulever des poids assez lourds, porter des sacs pesant jusqu’à 60 kilos. Les mouvements de son bras sont aisés et étendus dans tous les sens. Sa clavicule nouvelle présente quelques particularités : aussi longue que celle du côté opposé, elle est, par contre, beaucoup plus large et plus aplatie dans toute son étendue. Sa largeur moyenne est de 20 millimètres, tandis que la clavicule gauche ne dépasse pas 12 millimètres dans sa portion moyenne. La courbure externe est bien moins prononcée que du côté gauche. L'articulation sterno-claviculaire est moins saillante

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que normalement, L'épaule est légèrement plus forte

-du côté opéré.

La radiographie vient d’être faite deux ans après l'opération. Le malade a été placé, l’omoplate en contact avec la plaque, le membre supérieur droit en rotation interne moyenne. On peut voir sur cette radiographie une ombre assez complexe mais répondant bien aux caractères cliniques constatés et au développement de la clavicule. L'ombre, dans son ensemble, est assez étalée et étendue en largeur comme l’os que l’on sent à travers la peau. La partie la plus nette, la plus dense est la région moyenne de l'os, celle où d’ailleurs conmence l’ossification normale. L'ombre correspondant au tiers interne est plus pâle, plus floue; cela tient sans doute, d’une part, à l’éloignement de la clavicule de la plaque en ce point, d’autre part à l’ossification encore incomplète dans cette partie de l'os voisine de J'articulation sternale et où le cartilage doit tenir une assez

-rande place.

L'ossification est toutefois commencée et semble bien venir du périoste, si l’on en juge ainsi par les bandes plus sombres qui limitent la périphérie. Dans la région moyenne et surtout en se rapprochant de l’acromion, on voit une zone aux contours ti?s nets, se détachant du reste de l'ombre et beaucoup plus opaque. On dirait un séquestre, mais étant donné l’évolution clinique vers !a guérison nous ne pouvons interpréter cette ombre que comme un point où l’ossification est plus complète, mieux achevée que dans le reste de l’os. La partie correspondant au tiers externe est absolument invisible sur la radiographie. Maïs le sujet n’a que 16 ans et les