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Disons à ce propos, et avant d'entrer dans la discussion de l’éclampsie, qu’en ce qui concerne lalbuminurie gravidique, sans crises convulsives, il ne faut en aucune façon avoir recours à aucun mode d'intervention, mais se contenter de soumettre la femme à un régime sévére.

On à préconisé une sèrie de traitements de l’éclampsie, sur lesquels nous n’avons pas à nous étendre ici et pour lesquels nous renvoyons aux traitès d'accouchement; ces différents modes de traitement peuvent avoir leurs indications spéciales, desquelles nous n’avons pas à nous occuper. Deux cas avons-nous dit, peuvent se présenter ou bien la femme est en travail ou elle nel’est pas.

Premier cas. — La femme est en travail, le col est suffisamment dilatable. Toutes les fois qu’on pourra sans violence, intervenir et évacuer l’utérus, nous croyons qu’il y aura intérêt à le faire, sans préjudice des autres moyens chloral, chloroforme, etc.., qui peuvent être employès simultanément.

Mais on devra agir avec une grande circonspection car on sait que dans nombre de circonstances, chez des femmes particulièrement irritables, un simple toucher, un simple examen, peut réveiller des crises.

A plus forte raison devra-t-on agir avec de grandes précautions, lorsque le travail sera à peine commencé, et lorsque le col sera simplement en voie d’effacement, dans ces circonstances, c’est seulement alors que tous les autres moyens médicaux ont échoué, que l’on devra avoir recours à l’accouchement méthodiquement rapide, surtout si l'enfant est vivant.

Deuxième cas. — Le col n’est ni dilaté, ni dilatable,

en un mot le travail n’est pas commencé. Dans ce cas nombre d’auteurs et en particulier Dübrsen,se montrent partisans résolus d’une intervention hâtive, et sans hésiter cet auteur pratique l’accouchement forcé.

D’autres auteurs parmi lesquels nous devons citer : P. Dubois, Pajot, Depaul, Müller, Charpentier, Tarnier, Pinard, rejettent la plupart du temps toute intervention. Cependant comme l’a dit, dans sa leçon le professeur Tarnier, lorsque tous les moyens médicaux ont échoué, il est des circonstances où on peut et même on est en droit d’intervenir. La femme va succcomber, elle a des accès successifs, et dans l'intervalle elle est dans le coma, ni la saionée, ni les purgatifs, ni le chloroforme, ni le chloral, n’ont donné de résultats. Doit-on rester inactif: évidemment non, il faut intervenir et intervenir rapidement.

Cependant ce n’est pas à l’accouchement forcè que nous aurons recours, eu égard aux dangers, au traumatisme qu’il fait subir à la femme, c’est à l’accouchement accélèré. Si nous sommes en présence d’une multipare nous tenterons la dilatation manuelle, et si nous échouons nous aurons recours au ballon ou au dilatateur. Chez la primipare, s’il nous est impossible d'introduire d’emblée le ballon de Champetier, nous commencerons par introduire le petit ballon de Tarnier, quitte à le remplacer le plus rapidement possible, soit par le ballon de Champetier, soit par le dilatateur. Enfin dès que le col sera suffisamment dilatable, il n’y a pas à hésiter, il faut terminer, soit par une application de forceps, soit par une version. Il n’en résultera pas toujours malheureusement la fin jmmédiate des accès ; car dans un certain nombre de

D ae circonstances on à vu des crises d’éclampsie se continuer, même après la délivrance. Néanmoins on aura fait son devoir, et de plus on pourra avoir la satisfaction d’avoir un enfant vivant.

En ce qui concerne l’axphyxie, quel qu’en soit du reste la cause, tous ces auteurs sont à peu près d'accord pour intervenir ; si du moins bien entendu, il est impossible d'y remédier d’une façon plus simple. C’est ainsi que Varnier dans son mémoire rapporte un cas de grossesse gémellaire dans lequel l’axphyxie chez la femme était liée à un excès de liquide dans le second œuf, .

La ponction pratiquée par le professeur Pinard soulagea la femme et lui permit de mener sa grossesse à bonne fin.

Mais ce qui domine la scène dans ces cas d’asphyxie chez la femme enceinte, ce sont les accidents gravidocardiaques et pulmonaires.

On sait combien la grossesse peut avoir une influence désastreuse sur les affections cardiaques. Aussi M. Peter avait-il èté jusqu’à dire qu’il fallait défendre le mariage à une cardiopathe, et si elle était mariée, lui conseiller de ne pas avoir d’enfant. Cette rigueur est peut-être un peu excessive, d'autant plus que le médecin n’est pas toujours consulté.

Néanmoins, on devra toujours surveiller avec grand soin les grossesses chez les femmes atteintes d’affections cardiaques. Si des phénomènes d’asphyxie, d’asystolie, venaient à se produire, à la suite d’une fatigue, d’une émotion, d’une bronchite, quelle serait la conduite à tenir? Là, comme dans l’éclampsie, deux cas à considérer. Si la

Ep femme est en travail, il n’y à pas à hésiter, tous les auteurs sont d'accord, il faut terminer accouchement le plus rapidement possible, dans l'intérêt de la mère et dans Pintérêt de l’enfant.

Si au contraire la parturiente n’est pas en travail, doiton provoquer l'accouchement rapide. Evidemment oui, si les accidents que présente la femme sont de nature à compromettre son existence, et plus l’on sera proche du terme de la grossesse plus cette intervention sera lègitime, car alors on aura chance, non-seulement de sauver la femme, mais encore d’avoir un enfant vivant.

"ra question devient plus délicate, lorsque la femme atteinte d’une affection cardiaque est prise de phénomènes graves, sans début de travail dans les premiers mois de la grossesse, doit-on provoquer lPavortement ? | Ilest certain que là, comme toujours en obstétrique, les intérêts de la mère doivent passer avant ceux de l’enfant, mais provoquer un avortement est toujours un acte grave, et avant de s'y résoudre, il faut, croyons-nous, avoir “épuisé toutes les ressources thérapeutiques que lon pourra mettre en usage dans de pareilles circonstances : ce sera donc de la part de l’accoucheur, une question de tact de déterminer à quel moment précis il faudra intervenir dans l'intérêt de la mère.

Ce que nous venons de dire au sujet des maladies du cœur peut se répèter également au point de vue des affections de l’appareil respiratoire. Toutes les fois que la vie de la femme sera compromise par des accidents dyspnèiques graves vers la fin de la grossesse, si elle est en travail il y aura lieu d'intervenir le plus rapidement possible,

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car l’évacuation rapide de l'utérus pourra parfois amener une amélioration notable. De plus, comme nous avons supposé que la femme avait dèpassé le sixième mois de sa grossesse, il y aura lieu d’espérer que nous pourrons avoir dans quelques circonstances un enfant qui survivra.

C’est particulièrement en ce qui concerne la tuberculose pulmonaire que le problème est intéressant à étudier.

Les anciens auteurs (Cullen, Bordeu, Duges, etc.) croyaient que la grossesse avait une influence favorable sur la tuberculose et en arrêtait le développement. On en est revenu de cette opinion, et la majorité des auteurs admettent, à l’heure actuelle, que loin d’améliorer les femmes tuberculeuses, la grossesse est une cause d’affaiblissement, qui le plus souvent semble donner un

coup de fouet à leurs lésions. C’est pourquoi, ainsi que

nous le disions plus haut, si une femme tuberculeuse est prise de phénomènes asphyxiques graves, si elle est en travail, il y a indication formelle à terminer l’accouchement le plus rapidement possible.

Si la femme nest pas en travail, que doit-on faire ? Voici comment MM. Tarnier et Budin s’expriment à ce sujet : Re

« Si, chez une femme phtisique, arrivée à une époque « de la grossesse où le fœtus est viable, on voit que la « mort va survenir, ne pourrait-on provoquer lPaccouche- « ment prématuré ? Cette opération a été pratiquée par « Stehberger et Léopold. L’utilité d’une intervention est « fort douteuse en pareil cas. Elle ne pourra pour la mère,

« dont elle trouble les derniers jours, que retarder la ter-

« minaison fatale, et encore ce résultat n’est-il pas assuré.

« Quant à l’enfant, son existence est souvent compromise « lorsqu'il naît d’une phtisique aussi avancée.

« En s’en tenant à l’expectation, si la mère mourait « sans être accouchée, on aurait la ressource de l’opéra- « tion césarienne ou de l’accouchement forcè post mor- « tem ; faire naître l'enfant plus tôt par l’accouchement « prématuré serait augmenter bien peu les chances qu’il «a de survivre. » (Tarnier et Budin, Traité d’accouchements PO)

En ce qui concerne les autres affections de l'appareil respiratoire (Pleurèsie, pneumonie, etc.), outre que le plus souvent elles prédisposent à l’avortement, il n’y a, croyonsnous, d'indication formelle à intervenir que si la femme est dans un état tel qu’il y a lieu de terminer l’accouchement rapidement dans l'espoir d’avoir un enfant vivant, et alors nous rentrons dans le cas des femmes agonisantes dont nous nous sommes déjà occupé. Dans ces circonstances, nous ne saurions trop le répêter, c’est croyonsnous à l’accouchement accéléré que nous aurons recours pour les raisons indiquées plus haut.

Enfin, il est encore une circonstance où l’accouchement accéléré nous semble indiqué : c’est la suivante. Sous l’effet de causes que nous n’avons pas à rechercher ici, un fœtus succombe dans la cavité utérine ; la poche des eaux se rompt; le travail ne se déclare pas.

ya, croyons-nous, intérêt à intervenir assez rapidement. Si la poche des eaux n’était pas rompue, le fœtus mort et macéré, contenu dans la cavité close, n’aurait aucune chance de s’infecter et l'on pourrait attendre, mais dans le cas qui nous occupe, il n’en est plus de même :

L’œuf est ouvert, il y a large communication entre l’utérus etle vagin, et si la femme ne prend pas des précautions antiseptiques rigoureuses il y a lieu de redouter linfection. Dans ce cas on ne devra pas hésiter, et si la femme n'entre pas spontanément en travail, il y aura lieu d’intervenir par l’accouchement rapide, avant que des phènomènes septiques n’aient eu le temps de se déclarer.

Nous venons de passer en revue les principales indications maternelles de l'accouchement méthodiquement rapide, car c’est à dessein que nous avons laissé de côtè toutes ces affections locales de lutérus, du vagin, qui auraient pu donner lieu à une thérapeutique spéciale. Quant aux indications fœlales, nous avons déjà vu la principale en nous occupant de l’accouchement méthodiquement rapide chez des mortes et chez des agonisantes ; il ne nous reste plus qu’un Cas à considérer.

La femme est bien portante, mais sous l'effet d’une cause quelconque l’enfant souffre, nous nous en apercevons à ce que les bruits du cœur sont altérès dans leur rythme, dans leur activité; si la poche des eaux est rom pue, il y a issue de méconium.

Quelle sera notre conduite ? Tout d’abord il faudra rechercher la cause de Ia souffrance du fœtus, et voir si nous pouvons y remédier. S'il y a procubitus ou procidence du cordon, il faudra tàcher de les réduire. Mais si nous ne réussissons pas, il ne faudra pas attendre trop longtemps, et il faudra provoquer laccouchement méthodiquement rapide à l’aide d’un des procèdés que nous allons étudier dans le chapitre suivant.

BOTTIAU 6