ETUDE ANALYTIQUE

Nous écarterons délibérément les considérations éloignées, certes intéressantes, mais qu’il ne nous a pas été permis d'observer avec un recul suffisant.

Rapidement les blessés atteints de plaie articulaire du genou ont été perdus de vue, les uns par évacuation sur la métropole ou leur pays d’origine, les autres par retour à leur unité.

Notons cependant qu'avant leur sortie d’hôpital, chez tous ceux qui n’ont pas repris du service, les phénomènes infectieux étaient éteints, la mobilité totalement ou partiellement récupérée.

La résection primitive d’emblée a été exceptionnelle, soit par manque d'indications, soit par insuffisance de renseignements précis sur les progrès de la chirurgie réparatrice tandis que dominait un esprit de conservation à outrance.

Sur 67 plaies articulaires du genou, 49 soit 73,13 % évoluent sans infection.

Ces 49 plaies se décomptent ainsi : 15 présentent des lésions purement synoviales. Chez la plupart (13 cas) il s’agit de simple séton, mais pour une d’entre elles on relève une plaies des parties molles, tandis que deux fois on trouve un projectile inclus.

Dans 21 cas il s’agit de plaies ostéo-articulaires avec dégâts osseux minimes ne compromettant pas la statique de l'articulation.

Enfin dans 13 cas nous avons affaire à un fracas articulaire avec éclatement épiphyso-diaphysaire portant soit sur

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le fémur (6 cas), soit sur le tibia (1 cas) ou la rotule (1 cas), soit sur plusieurs os à la fois 6 cas).

Parmi ces 49 blessés, il y eut deux abstentions opératoires. Pour l’un (64) il s’agissait de multiples petits éclats superficiels dont il est toujours difficile d'affirmer si l’un d’eux est pénétrant. Il guérit en 11 jours avec un million de pénicilline générale.

Pour lautre (44) les lésions minimes ont décidé de l’abstention. La récupération fut complète après lablation secondaire d’un mince copeau condylien.

Tous les autres ont été traités chirurgicalement, la plupart dans les 24 premières heures, deux à 48 heures.

— 37 sur 47 reçoivent la pénicilline ; — 6 uniquement par voie locale.

— 12 uniquement par voie générale.

— 19 par les deux voies associées.

Aucun de ces malades n’a présenté dans les suites de phénomènes inflammatoires.

18 sur 67, soit 26,86 % font une évolution septique.

Nous avons défini comme évolution septique toutes les observations dans lesquelles les phénomènes généraux, locaux, inquiétants ou suspects, ont attiré l’attention des chirurgiens dès l’arrivée des blessés — ou dans les suites opératoires immédiates — même si ces syndromes devaient céder sans nouvelles interventions.

Quatre de ces infections ne furent pas articulaires.

L’une concernait un foyer ostéo-musculaire sous-jacent à la blessure du genou qui céda en quatre jours avec 3 millions de pénicilline locale et générale (50).

Un autre consistait én un petit foyer d’ostéomyélite tibiale qui a guéri après ablation d’une esquille et 3.275.000 unités de pénicilline locale et générale (54).

La troisième était une suppuration des parties molles superficielles dans une cicatrice de patellectomie primitive ; la jambe du même côté était fracturée et ce petit foyer fut découvert à l’ablation du plâtre. Elle guérit après quatre injections locales de 200.000 unités de pénicilline (61).

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La quatrième était une ostéite de la rotule, conséquence à la fois d’un retard d'évacuation et d’un parage insuffisant (62).

Il ÿy eut quatorze arthrite, soit 20,89 % ; 3 ne furent pas conséquence de la plaie articulaire.

L’une survint 2 mois après la blessure au voisinage d’un vaste délabrement musculaire infecté et non encore cicatrisé. L'intervention précoce avait consisté en un parage insuffisant sans exploration de la cavité articulaire (67).

Une autre fut une réaction articulaire au voisinage d’une plaie contuse qui s’est avérée non pénétrante à l’exploration chirurgicale (68).

La dernière survint après l’extirpation secondaire d’un projectile inclus dans l’épiphyse tibiale d’une articulation apparemment guérie (49).

Il y eut donc 11 arthrites, soit 16,41 %, qui se développèrent comme complications immédiates de la plaie articulaire. Deux fois la plaie articulaire fut méconnue chez des poly-blessés par éclats (12-13).

Trois fois l’arthrite eut le temps de se développer avant l'intervention prophylactique.

Dans deux cas les évacuations furent longues, ou 1a gravité méconnue de la plaie n’entraîna qu’une évacuation tardive (48 heures pour le 51, 3 jours pour le 60). |

Le chirurgien attendit délibérément avant d’intervenir chez un poly-blessé avec fracture du crâne dont le coma dura plus de 8 jours. L’arthrite apparut vers le huitième jour malgré la pénicilline générale et fut opéré au douzième jour (10). À

Dans 5 cas, un parage insuffisant ou l’absence de fermeture de la synoviale peuvent être rendus responsables de l'échec du traitement chirurgical prophylactique.

Chez le premier il s’agit d’une plaie par coup de hache dont on fait la suture cutanée sans parage ni exploration chirurgicale (65).

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Chez le second, le parage insuffisant ne fit pas voir la pénétration articulaire (59).

Chez le troisième vu au troisième jour, en plus du retard d'évacuation suffisant déjà à expliquer larthrite, la plaie ne fut pas explorée. On se contenta d’une ponction évacuatrice suivie de pénicilline intra-articulaire.

Chez le quatrième, le diagnostic fait, on voulut traiter médicalement sans parage systématique (30).

Chez le cinquième, le parage insuffisant a dû être complété dans un deuxième temps au moment où l’arthrotomie de drainage était pratiquée (Gil est à remarquer qu’une telle intervention, parage en milieu infecté, n’a pu être faite sans risques de diffusion de l’infection que sous couvert de la pénicilline) (29).

Enfin des trois observations concernant des infections de fractures comminutives de la rotule, l’une opérée au quatrième jour (62), déjà vue plus haut, fit une simple ostéite suivie d’une patellectomie secondaire.

Les deux autres traitées par cerclage après excision, présentèrent une arthrite. L’une guérit sous l'influence du traitement médical, l’autre nécessita une patellectomie intra-fébrile (43-19).

Si nous reprenons ces observations, nous relevons dans 11 cas l’absence de traitement médical prophylactique.

Cinq fois l’abstention fut systématique, dans quatre cas elle a été voulue (2-64-44-30), dans un cas elle fut imposée par l’état du blessé.

Sur ces cinq plaies articulaires, deux s’infectent et ceci malgré un traitement pénicilliné local et général.

Trois fois il y eut absence de traitement chirurgical par plaie méconnue (13-59-12). Toutes s’infectent malgré un traitement par la pénicilline générale institué pour l’une d’entre elles.

Trois fois le retard d'évacuation est en cause : les trois s’infectent. /

Pour l’une (51) il n’y eut aucun traitement médical, mais pour la seconde (60) 40.000 unités de pénicilline

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