C) RÉSULTATS ET AVANTAGES DE LA PILOCARPINE DANS LES RÉTENTIONS

L'injection d'un centigramme de pilocarpine, pratiquée pour rétablir la miction en cas de rétention d'urine nerveuse, agit, lorsqu'on emploie une solution fraîchement préperée, avec une ‘constance et une régularité remarquables.

C’est en moyenne vers la 10° minute que l’on voit céder la rétention. Dans certaines de nos: observalions et en particuler lorsque nous nous sommes servi d'une préparation très récente, l'effet s’est manifesté de façon presque immédiate, 2 à 3 minutes après l’injection. Chez d'autres malades, au contraire, l’action de la pilocarpine est retardée, et ce n'est qu'après »o à 30 minutes que la miction survient.

Les caractères de cette miction varient selon les cas. Souvent la rétention cesse brusquement, et un jet abondant d'urine est émis qui soulage aussitôt le malade. Parfois la miction est moins violente et a tous les caractères d’une miction spontanée. Enfin, il est des cas moins nombreux, où l'émission d'urine est lente, discontinue. Le malade vide sa vessie par petiles quantités, et la miction peut durer

une heure et plus, comme dans un cas observé par MM. Caïn et Oury.

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Les quantités d’urine ainsi émises dépendent de la tonicité de la vessie, du degré de la rétention et de sa cause. Dans toutes nos observations cette quantité osciile entre 5oo et 1500 grammes.

Ce qui nous paraît particulièrement intéressant dans l’action de la pilocarpine sur les rétentions, c'est que très souvent les résultats obtenus sont définitifs. Dans certains cas, après une seule injection, non seulement la miction survient, mais la rétention ne se reproduit plus ; parfois plusieurs injections sont nécessaires avant d'obtenir le retour des mictions spontanées, mais presque toujours deux où trois suffisent. D'ailleurs la répétition plus ou moins prolongée de ces injections ne nous a jamais paru offrir d’inconvénients.

A côté de ces résultats favorables qui sont la majorité, il nous faut signaler les cas où la pilocarpine s’est montrée peu active ou même inefficace. À la suite d’une injection d’un centigramme, on voit apparaître la sudation et la salivation habituelles, mais la rétention persiste ; parfois, une miction lente vide imparfaitement la vessie, et l'on doit recourir au cathétérisme pour’ obtenir un résultat complet.

Parmi ces échecs, certains paraissent tenir à la solution employée. En étudiant la posologie de la pilocarpine, nous avons déjà attiré l'attention sur la néccssité d'injecter une solution fraîche pour 6btenir le maximum d'effet. Nous ne pouvons ici que renvoyer aux observations VI, IX et X, qui justi-

fient notre opinion. D'autres insüccès de la pilocar-

pine résultent de son emploi dans des rétentions dont l’origine nerveuse n’est qu ‘apparente, et qui s’accompagnent de lésions de l'appareil urinaire non perceptibles à l'examen. à Indépendamment de ces faits, où les mauvais résultats de la pilocarpine tiennent-surtout à des erreurs de technique où de diagnostic, il semble que dans certaines rétentions d’origine strictement nerveuse, elle puisse:se montrer sans grande action. Chez un de nos malades atteint depuis 2 ans d’un Mal de Pott, et dont nous relatons l'histoire à l’ob-

servation IV, deux injections de pilocarpine prati-

quées contre une rétention datant de plusieurs mois, sont restées inactives. Peut-être faut-il voir

dans la chronicité de la rétention, la raison de cet

échec? Quelles que soient d'ailleurs les causes de ces insuccès, ils sont peu fréquents, et ne peuvent

se comparer aux bons effets de la pilocarpine dans

la majorité des cas.

Outre les excellents résultats qu'elle fournit dans les rétentions d'urine, l'injection de pilocarpine offre encore d'autre avantages. Elle se recommande par sa facilité d'emploi, et par son innocuité à la dose aclive de 1 centigramme. Elle n’expose pas surtout aux risques d'infection vésicale, si fréquente à la suile de cathétérismes souvent pratiqués d'urgence avec une asepsie insuffisante. Dans les affections de la moelle en particulier, où la vessie présente une fragilité spéciale, la pilocarpine nous paraît émi-

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nemment recommandable. Sans en faire un emploi exclusif dans les cas chroniques, on peut alterner les injections et les cathétérismes, et diminuer de moitié les chances d’infection de la vessie. Dans le tabes, la pilocarpine est doublement indiquée, puisqu'elle modifie heureusement les rétentions et les crises gastriques.

Enfin, il est des cas, où, par suite d’un spasme ou d'un petit rétrécissement de lurèthre, le cathétérisme est difficile. Là encore, l'injection de pilocarpine doit toujours être pratiquée, et ne peut offrir que des avantages.

D) MOpbE D'ACTION DE LA PILOCARPINE DANS LES RÉTENTIONS

La miction, de même que toutes les fonctions de la vie végétalive, est le fait d’un acte réflexe. Pour concevoir comment la pilocarpine peut provoquer ce phénomène entièrement sous la dépendance du système nerveux, il est nécessaire de rappeler l'innervation vésicale dont nous empruntons l'exposé à ‘: M. le professeur Gley.

Les nerfs sensibles des parois de la vessie viennent des 4 premiers nerfs sacrés, el sont contenus aussi en partie dans les filets sympathiques qui vont des plexus vésicaux aux ganglions mésentériques. Les excitations sensitives, aboutissent à la région lombaire de la moelle. Le ganglion mésentérique inférieur, auquel aboutissent les filets sympathiques sensitifs,

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pourait être considéré d’après Sokownin comme un centre vésical.

Les nerfs moteurs de la vessie viennent directement de la moelle, ou bien passent par le système

sympathique. Les premiers sont fournis par les pre-

miers nerfs sacrés, les deuxièmes par le plexus mésentérique inférieur. -

Ces derniers émanent des racines antérieures des 2, 3, 4, 5° paires lombaires ; ils rejoignent successivement la chaîne sympathique abdominale, le plexus mésentérique inférieur, et le plexus hypogastrique où ils s'unissent aux rameaux d'origine sacrée, À l'excitation expérimentale du bout periphérique de l’un quelconque de ces filets, répond une contraction de la vessie.

Enfin, le sphincter strié de l’urèthre qui entoure les portions membraneuse et prostatique de l’urèthre, est innervé par le nerf honteux interne qui provient des racines sacrées IIT et IV.

Certains auteurs ne sont pas d'accord sur quelques points de délail de cette innervation. Pour Courtade et Guyon, chacune des couches musculaires de la vessie à son innervation spéciale ; aussi l'acte de la miction est sous l'intermédaire presque exclusif des nerfs venus de la moelle qui font contracter la couche longitudinale ; au contraire, les contractions de la couche circulaire surtout marquées au niveau du col, sont soumises à l'influence du grand sympathique et favorisent l’occlusion. Ce n'est pas l’épinion de Budge qui accorde aux nerfs hypogastriques des

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propriétés sensilives el aux nerfs sacrés des propriétés motrices, ni de Giunniezi qui admet la motricité pour ces 2 ordres-de nerfs, plus importante pour les nerfs spinaux.

Langley, Langdon-Brown, Guillaume, qui se sont attachés à l'étude du système nerveux végétatif, onf montré son importance dans l’innervation vésicale. Pour ces auteurs, le sympathique thoraco-lombaire fournit en particulier des fibres aux muscles de l’urèthre, aux muscles du trigone vésical et de l’ure-: tère. Le parasympathique par l'intermédiaire du nerf pelvien dont une des branches donne le plexus vésical, innerve la musculature du corps vésical à l'exclusion des fibres musculaires du trigone.

La miction étant au point de vue physiologique, le résultat d'une association fonctionnelle entre la contractilité vésicale et le relâchement du sphincter urétral, la pilocarpine ne peut la provoquer qu'en agissant soit sur les nerfs moteurs qui commandent la contraction du muscle vésical, soit sur les filets nerveux qui innervent le sphincter urétral.

L’affinité si spéciale de la pilocarpine pour le système parasympathique dont nous venons de voir l'importance dans l’innervation du corps vésical, semble en faveur de la première hypothèse : la pilocarpine déterminerait la miction en renforçant la contraction des muscles de la vessie. Les faits d’observation montrent que ce mécanisme est peu probable. Si la pilocarpine en effet agissait sur les nerfs moteurs de la vessie, elle devrait influencer au mé-

me tre les contractions de la vessie normale et celles de la vessie en état de rétention. Or elle nous a toujours paru sans action sur la vessie normale.

11 faut donc admettre que la pilocarpine détermi-

ne la miction en provoquant le relâchement du

sphincter urétral. L'étude de la pathogénie des réten-

tions d'urine d'origine nerveuse,-nous montre que

très souvent l'élément spasmodique y joue un grand rôle. Cette contraction exagérée du sphincter strié de l’urèthre est un réflexe dont nous trouvons Île

point de départ au niveau des organes génito-uri-

soit aussi en des points plus éloignés de. la sphère génitale. Dans d’autres cas, le spasme n'est que la réponse motrice d’une excitation des voies

naires,

afférentes ou des centres supérieurs qui régissent

la contraction du sphineter. ‘Aussi bien, d’après Lemoine, « il peut dépendre de la déficience des actions inhibitrices de ces mêmes centres, sur les centres spinaux de ce réflexe ».

Si la nécessité d'un relàächement du sphineter urétral, nous paraît conditionner les bons résultats de la pilocarpine dans les rétentions, il reste très difficile de préciser par quel mécanisme il se produit. Nous avons vu en effet que les filets du sphincter strié de l'urètre provenaient des 3° et 4° nerfs sacrés et du système sÿmpathique. Si le spasme de ce sphincter résulte, comme on peut le supposer avec Guyon, de l'hypertonie des filets qui l’innervent, faut admettre que, pour faire céder ce spasme, la

pilocarpine doit inhiber le tonus des filets sphincté-

riens. Ce que nous connaissons des propriétés pharmacodynamiques de la pilocarpine, ne nous permet

pas de croire à une action directe de cet alcaloïde.

sur les nerfs du sphincter urétral.

__ Par contre, nous savons que dans tous les points

du territoire nerveux organique, où un organe comme la vessie, reçoit une double innervation, c'est-àdire deux éléments nerveux opposés, il existe entre les deux syStèmes un tonus antagoniste.

Nous pouvons donc penser que la pilocarpine, qui détermine une hyperactivité du parasympathique est

2 susceptible de déclancher une action antagoniste

qui inhibe le système sympathique. Dans les réten-

tions d'urine d’origine nerveuse, cette inhibition du système sympathique entraîne le relâchement du spasme sphinctérien, et provoque ainsi la miction.

Observations