B. — EXISTENCE DE LA RÉSORPTION PAR LA MUQUEUSE RECTALE
Nous ne nous étendrons pas ici sur l'existence, longtemps niée, des effets généraux de la voie rectale, ayant l'intention d'examiner dans une autre partie du travail, la résorption comparée de quelques médicaments par la voie buccale et la voie rectale.
C. — ANATOMIE DES VOIES DE RÉSORPTION DU RECTUM ET MÉCANISME DE CETTE RÉSORPTION
Le passage des substances médicamenteuses dans la grande circulation ne peut se faire que par les systèmes veineux et lymphatiques tributaires du rectum.
Or, ces systèmes présentent des particularités anatomiques qu'il nous paraît indispensable d'étudier préalablement.
a) Le système veineux. — Le rectum, auquel on peut distüinguer deux portions, lune pelvienne ou ampulluire, longue de 12 centimètres, et l’autre anale, de 3 centimètres, est tributaire des veines hémorroïdales, distinguées en supérieure, moyenne et inférieure.
Les veines hémorroïdales supérieures provenant de la portion ampullaire du rectum se jettent dans la veine porte par lPintermédiaire de la petite veine mésentérique. Les veines
hémorroïdales moyennes provenant de la portion inférieure de lampoule rectale aboutissent à la veine cave inférieure ainsi que les veines hémorroïdales inférieures (les premières par l'intermédiaire des veines iliaques, les secondes par l’intermédiaire de la veine honteuse interne) (5).
De plus, «il existe entre les veines hémorroïdales supérieures, branches du système porte et les veines hémorroïdales moyennes et inférieures, branches du système cave, de nombreuses communications qui établissent autour de la portion inférieure du rectum une très importante anastomose porto-cave (6) ».
Ainsi, si l'on ne tient pas compte des anastomoses veineuses, la portion ampullaire du rectum dépend du système porte par la veine hémorroïdale supérieure et du système cave par la veine hémorroïdale moyenne.
Seule la portion anale (pour autant que ne joue pas l’anastomose porto-cave) échappe au système porto-hépatique et, par la veine cave inférieure, répond directement au cœur droit.
b) Le systéme lymphatique. —- Les lymphatiques du rectum peuvent, à leur tour, être divisés en trois groupes supérieur, moyen et inférieur, qui, par des relais ganglionnaires variés, aboutissent tous au canal thoracique, dont la terminaison au confluent des veines jugulaire interne el sous-clavière gauche le fait répondre, aussi, au cœur droit.
c) Mécanisme de l'absorption. — On peut donc distinguer
au rectum trois voies d'absorption :
___ une voie veineuse sous la dépendance du système portohépatique ;
__ une voie veineuse extra-hépatique, qui, par lintermédiaire de la veine cave inférieure, aboutit sans traversée d’organe au cœur droit ;
__ une voie lymphatique qui se termine au cœur droit, sans traversée d’organe.
Ainsi, les drogues absorbées au niveau de la muqueuse rectale, pour autant que l’anastomose porto-cave jouc en faveur de la voie cave, passent dans la circulation sanguine comme si .elles avaient été administrées par voie endo-vei-
LAprur
neuse. La voie rectale posséderait ainsi, sur la voie orale, lPavantage d'éviter les ferments digestifs intestinaux, l'action du suc gastrique et la «barrière hépatique ».
Les auteurs qui ont étudié la résorption par la muqueuse rectale, négligeant lexistence d’une anastomose porto-cave jouant sur toute la hauteur du rectum, font dépendre l’éviction de cette «barrière hépatique » du niveau où se produit l'absorption rectale. Ils pensent, s'appuyant sur des données anatomiques que nous croyons erronées, que la barrière hépatique sera évitée si la résorption du produit se fait par les veines hémorroïdales inférieures.
Veine sous-claviëre gauche
Veine sous-clavière droite
Veine cove supérieure
Veine cave inférieure
Veine cave inferieure
Veine iliadue primitive Veine iliaque interne Veine hemorevidale moyenne
Veines hémorroïdales inférieures Schéma de la circulation veineuse et lymphatique du rectum.
C'est pourquoi GORDOWSKI (7) consacre une partie de sa thèse de médecine à tenter de résoudre la question du niveau de l’absorption. Uülisant un suppositoire opaque composé
de 1 gr. de sulfate de baryum gélatineux pour 3 gr. de beurre de cacao, il a pris une série de clichés radiographiques et a constaté que le supposiloire, qui se trouvait à la dixième minute à la jonction du rectum et de l'anse sigmoïde, était dès la dix-huitième minute à la partie terminale de l'anse sigmoide. Pour l’auteur, cette expérience démontrerait que dès la dixième minute, les produits absorbés le sont par la voie porte et que seule l'absorption des premières minutes l’évite. Malheureusement, cette expérience perd toute valeur argumentielle :
— par le fait que le suppositoire d’expérimeniation, non absorbable, se comporte dans le rectum comme un corps étranger et non comme un suppositoire thérapeultique ;
— par le fait que l'essai a été unique. D'ailleurs Zabpr- KIAN (8) administrant à une malade 6 suppositoires barvtés et dosés à 0,50 de corps sulfamidé, et suivant pendant vingt-quatre heures radioscopiquement leur cheminement, a constaté qu'ils demeuraient à la partie inférieure du rectum ;
— par le fait, déjà plusieurs fois souligné par nous, de l'anastomose porto-cave généralisée sur tout le rectum.
En réalité, nous crovons que s'il est indéniable et bien démontré que la thérapeutique par la voie rectale permet d'éviter, au moins en partie, le filtre hépatique, nous croyons aussi que l'explication du phénomène ne sera pas fournie par la seule anatomie. C’est pourquoi nous proposons l’hypothèse suivante, difficilement vérifiable, d'apparence schématique, mais non impossible, qui, ne cherchant pas à être autre chose qu’une hypothèse non exclusive, expliquerait pourtant les différences d'absorption pour un même produit que lon rencontre d’un individu à lPautre ou chez le même individu :
Dans la pathogénie des veines hémorroïdaires, DURET avait invoqué une stase simple due au retentissement, sur la veine sous-jacente, de l'encombrement hépatique. Actuellement, Ia théorie pathogénique la plus généralement admise, la théorie inflammatoire, accorde la primauté chronologique à une lésion de la paroi veineuse, mais reconnait encore (9) à l’hy-
pertension veineuse-porte le facteur adjuvant nécessaire à la dilatation de la veine.
C’est pourquoi, étant domné :
1° L’anastomose porto-cave généralisée que soutient Rou- VIRE, 2° la reconnaissance de la stase porte comme un fait physio-pathologique, nous pensons que da drogue arrivée dans les capillaires veineux, va suivre le courant veineux et parviendra ainsi à l’un des confluents formés par les anastomoses porto-caves. À ce miveau, il est absolument évident que la drogue en solution, se partagera comme son solvant sanguin et il est vraisemblable que le partage de celui-ci se fera proportionnellement au débit circulatoire dans chacun des deux vaisseaux en présence.
Aussi, s’il existe une stase porte (ou mésentérique inférieure), la drogue passera-t-elle préférentiellement par les affluents de la veine cave. Réciproquement, s’il existe une stase cave inférieure (ou iliaque) la drogue passera-t-elle préférentiellement par la voie porte.
