FORMES CLINIQUES

L'évolution de l’abcès peut être très FRUSTE, parfois même LATENTE : découveïte d’autopsie ou d'opération (Loisau).

Rarement, l’expectoration peut manquer (obs. n°° 5 :t 15) : ce sont là des FORMES ENGLOSES, qui peuvent cependant être volumineuses mais ne communiquer avec aucune bronche importante. Parfois c'est la vomique qui est la première manifestation clinique (obs. n°*° 2, 10, 18). Dans certains cas, les vomiques, ou simplement le caractère purulent de l’expectoration manquent, L'EXPECTORA-

TION EST SEULEMENT HÉMOPTOÏQUE, l'évolution reste pen-

dant longtemps à la phase pseudotubereuleuse (obs. n° »7, 28, 29) et c'est l'absence répétée de bacilles de

Koch dans l'expectoration qui écarte la tuberculose. Dans

ces cas, il faudra penser entre autres affections à l'ami-

biase pulmonaire.

Abcès hépatopulmonaire. — En général, il s'agit de la migration d'un abcès du foie dans le poumon. Le malade a déjà un foie qui s’hypertrophie par poussées, est douloureux spontanément et à la palpation profonde de bas en haut ; il a souvent un léger subictère,. des accès de fièvre irréguliers avec frissons et sueurs. Son état général est déjà mauvais. ê

Il va présenter par poussées : de la toux, des crachats de congestion pulmonaire, des signes diffus et mobiles à la base droite de bronchite et de congestion.

C'est chez un tel malade que vont évoluer les signes de la migration thoracique, précisés par Fontan (Revue de Gynécologie et de Chirurgie abdominale, 1900).

« La scapulagie apparaît ou s'exagère ; la douleur en

bretelle, à l'épaule droite, indique l'envahissement. du

diaphragme.

» Presque aussitôt après, une petite toux sèche, très pé-

nible, douloureuse, indique qu'il y a pleurite diaphrag-

matique. Ces signes sont très fugaces. Bientôt, le malade .

rejette des crachats gommés, colorés de sang ; quelquefois même petite hémoptysie témoigne du. processus pneumonique de la base pulmonaire,

» Ces signes peuvent ne durer que quelques heures, en tout cas deux jours au plus.

» Tout à coup, au milieu d’une quinte de toux plus forte, le malade sent monter vers sa gorge un flot de liquide chaud et douceûtre et rend une quantité énorme de pus chocolat mêlé de quelques caillots noirs et de que!- ‘ques traces de sang rouge. »

Après la vomique, peu à peu l’expectoration redevient franchement sanglante. Un véritable « état hémoptoïque chronique » s'établit souvent, et il est difficile de faire la part de ce qui revient au foie et au poumon dans cette expectoration (Chauffard). Ces hémoptysies plus abondantes par périodes peuvent se répéter très longtemps, avec, par moments, cessation presque complète de l’ex- * pectoration (obs. n° 27 : la fistule hépatobronchique durait depuis 5 mois et n’a guéri que par l’émétine ; obs. n° 29 : le malade a craché du sang 2 mois et est mort après opération). Les signes peuvent être exclusivement pulmonaires (obs. n° 29),-toux incessante, douleur, oppression. À l’examen : souvent, après la vomique, le foie a diminué de volume. A la base de l’hémithorax droit, on constate une zone de condensation pulmoñaire *(matite, obscurité respiratoire, souscrépitants fins) surmontée parfois d’une petite zone de tÿmpanisme (obs. n° 29). A la radioscopie : une opacité arrondie ou triangulaire surmonte l'ombre hépatique. Le sinus costodiaphragmatique est souvent effacé. Quand on voit une partie du diaphragme, elle est immobile (obs. n° »8). Parfois, on voit une‘image hydroaérique avec succussion visible (obs. n° 29).

Progressivement, avec des périodes de rémissions, le malade maigrit ; la fièvre à oscillations, les sueurs appa-

me

‘ raissent. Le malade, qui ressemblait à un phtisique, prend le « facies suppuratif » et évolue vers la cachexie au mi-

lieu de PHCHOTAENES septicémiques.

Forme pleuro-pulmonaire (obs. n° 2 et 10). — On soupçonnera cette forme quand, après les signes d'abcès pulmonaire avec zone de condensation, brusquement survient une expectoration très abondante rougeâtre ou chocolat, des signes de pyopneumothorax. La ponction donne issue à un liquide de même aspect que l’expectoration. Dans.ce liquide, comme dans cette dernière, on peut trouver des amibes. En général, l'état devient rapidement mauvais et l’évolution est abrégée (obs. n° 2 : mort 2 mois après l'apparition de l’abcès pleural ; obs. n° 10 : mort également en 2 mois).

Abcès du poumon coexistant avec un abcès du foie, les deux abcès étant indépendants. — Les signes d’'abcès pulmonaire, expectoration hémopurulente, zone de condensation pulmonaire, viennent se surajouter aux symptômes d’abcès du foie ; quand lés deux abcès pulmonaire et hépatique sont ÉRRUE il est difficile de préciser leurs relations.

L'apparition de l’abcès pulmonaire aggrave l’état général du malade et SE l'évolution.

« Formes à localisations. multiples de l’amibiaise » . (localisations multiples dans un. même organe — ou:mélastases dans plusieurs viscères). — Parmi ces formes, les plus fréquentes sont celles à 3 métastases : hépatique, pulmonaire, cérébrale. On yoit se succéder des signes

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d’abcès dufoie, puis d'abcès du poumon ; au bout d’un ‘ certain temps, le malade présente de la torpeur coupée par moments de périodes de délire, des crises d’épilepsie surviennent, des paralysies localisées : de l’aphasie, de l'agraphie se montrent indiquant une métastase cérébrale qui amène la mort en quelques jours. Quand les différentes localisations se succèdent à peu d’intervalles, l’état général est rapidement grave, la fièvre élevée, les signes d'infection générale très marqués : l'affection prend une allure septico-pyohémique.

FORMES SEPTICÉMIQUES. — Parmi ces formes, à localisations multiples, il en est une intéressante chez les anciens coloniaux, c’est la FORME PSEUDO-PALUDÉENNE, avec grands accès fébriles précédés de grands frissons et suivis de sueurs abondantes, avec subictère, grosse rate (obs. n° 12 et 19), parfois hémoglobinurie passagère (obs. n° 12). Mais les accès fébriles sont plus irréguliers que dans le paludisme, ne cèdent pas à l’action de la quinine ; on ne trouve pas d’hématozoaires dans le sang, on trouve de la polynucléose, au lieu de mononucléose.

Les symptômes d'abcès du poumon (toux, point de côté, zone de condensation avec réaction pleurale) sont souvent effacés au milieu des signes généraux, malgré leur volume (obs. n° 16). L’expectoration, là encore, sera le grand signe qui pourra permettre le diagnostic.

À côté de vette forme pseudo-paludéenne, signalons une forme pseudo-typhoïde (Raymond, in Bulletin ‘de la Soc. Méd. des Hôp., juin 1914) avec fièvre continue, le diagnostic n'étant possible cliniquement que

- quand les symptômes pulmonaires apparaissent et se pré-

cisent, parfois seulement#quand une vomique apparaît.

Dans ces formes septicémiques où septicopyohémiques,

il est souvent difficile de faire la part de ce qui revient à

l'amibiase proprement dite et de ce qui revient à l'infec-

tion microbienne surajoutée. Le cas de Dubujadoux (obs. n° 17) paraît être une pyohémie microbienne.

- L'amibémie à localisations multiples amicrobiennes “existe sûrement comme Fa montré Legrand (Bull. de l’Acad. de Médecine 1920), qui a publié un cas de pyohémie où : après examens du pus des abcès, cultures, inoculations en série, il n’a trouvé que de l’amibiase pure dans les abcès métastatiques, avec absence totale de bactéries Dans un autre cas (obs. n° 20), dù à MM. Chantemesse et Rodriguez : un même abcès du foie s’est montré stérile ; d'innombrables petits abcès pulmonaires, un abcès paro-

tidien contenaient des amibes.

| Diagnostic

ca

DIAGNOSTIC POSITI Le D. de FAmibiase pulmonaire pure — sans abcès du foie — pourra ordinairement être posé par les données cliniques. La preuve de la nature amibienne de la lésion pulmonaire sera fournie par les examens de laboratoire (découverte des parasites dans l’expectoration) ; mais pratiquement, comme nous le verrons, le traitement par le chlorhydrate d’émétine constitue la véritable pierre de touche de l’amibiase (Chauffard. Noël Fissinger). Rappelons brièvement les éléments du diagnostic : ce sont d'abord ceux de l'Amibiase en général : a) Les antécédents de dysenterie chez un sujet ayant fait un séjour prolongé dans une-colonie où la dysenterie réside à l'état endémique — crises aiguës de dysenterie typique, vérifiées par l'examen des selles — guérison par l'émétine. .b) La localisation à la base, qui est celle de l’amibiase, tant hépatique que pulmonaire, c) Le peu d'intensité des signes généraux pendant longtemps, contrastant avec l'étendue et la persistance des lésions. d) L'évolution par « crises » bien séparées par des périodes d'in-

termission parfois très longues.

seat

La douleur, les signes de condensation pulmonaire à la base du poumon droit, ont surtout une valeur de localisation. La radioscopie limite le diagnostic à celui Le collections pulmonaires à à évolution prolongée.

Mais avant tous les autres signes, un signe suffira à lui seul à faire soupçonner l’amibiase pulmonaire. Ce signe capital, presque pathognomonique : c'est l'expectoration hémorragique, glaireuse, apparaissant tardivement, d'une manière progressive et mettant sous nos yeux ja substance nécrotique elle-même qui constitue la caracté- - ristique anatomique des lésions amibiennes.

Le laboratoire permettra de déceler la présence d'ami-

bes et de kystes dans les selles, l'examen microscopique - de l’expectoration montrera sa nature nécrotique ; son caractère amicrobien, l'absence de bacilles de Koch sont des éléments de diagnostic importants. Les amibes y seront reconnues surtout à l'état frais (sur lame légèrement chauffée, après avoir recueilli les crachats dans de l’eau chaude), grâce à leur mobilité. Après coloration, elles seront difficilement distinguées des globules de pus (Temon), d'autre part la recherche des amibes nécessite souvent la compétence d'un spécialiste (Obs. n° 18 : le diagnostic n'a été fait que grâce à M. le P° Brumpt). On sait aussi que dans les selles, kystes et amibes peuvent manquer dans les dysenteries les plus avérées ; la recherche des kystes par la méthode de Carles et Barthélémy est compliquée.

Au contraire, le traitement par l'émétine assure très

rapidement le diagnostic en guérissant le malade ; il est à la portée de roul praticien.

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