DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Au début, quand le malade a seulement un point de côté, de la toux sèche, on parle de névralgie intercostale, de pleurodynie, ‘de pleurite. de début de pleurésie, de congeslion pulmonaire légère.

Mais l'hémoptysie survient, se ee se répète par poussées. Alors on pose le diagnostic de TUBERCULOSE PULMONAIRE, d'autant plus que peu à peu, le malade s’anémie, a de la fièvre le soir, des sueurs nocturnes et prend l'aspect du phtisique ; cependant, l’expectoration est différente de celle du tuberculeux ; son examen plusieurs fois répété montre que le bacille de Koch est absent. Les sommets des poumons sont normaux à l’examen sthétoscopique ; les signes physiques sont localisés et limités à la base pulmonaire droite.

L'examen radioscopique écarte le diagnostic de tube:

culose et pose celui des collections pulmonaires à évolu-

tion prolongée : cancer pulmonaire — kyste hydatique du poumon, affections qui elles-mêmes ne sont pas fréquentes. Le seul fait de constater un abcès pulmonaire primitif (non consécutif à une broncho-pneumonie où à un foyer de suppuration voisin où distant) doit faire soupçonner et rechercher l’amibiase. |

LE CANCER DU POUMON sera d’un diagnostic en général aisé ; il ne peut s'agir ici que du cancer primitif, cancer en amande ; : le cancer secondaire donnant à la radioscopie des ombres arrondies, disséminées. Dans le cancer primitif, les signes physiques 4e condensation pulmonaire sont

les mêmes que dans l’amibiase ; les signes généraux, à

cause de l’évolution rapide du cancer, n'ont pas le temps

de donner au malade l'aspect jaune paille du cancéreux. Mäis dans le cancer, les douleurs : points de côté, névralgie intercostale, sont très accusées ; l’expectoration gelée

dé groseilles est rare, on observe plutôt des hémoptysies

franches qui ressemblent à celles: de la tuberculose, -

mäis contenant des cellules néoplasiques, parfois même des débris de tumeur ; il existe une dyspnée continüe et souvent paroxystique en rapport avec l’adénopathie t'achéo-bronchique qu'on voit à la radioscopie ; l’image radioscopique du cancer lui-même n'est pas uniforme, mais présente des taches plus ou moins obscures : ses contours sont irréguliers ; son siège est profond juxta-hilaire en général.

Le cancer évolue et d’une manière plus régulièrement progressive que l'amibiase.

LE KYSTE HYDATIQUE DU POUMON pourra être plus difficile à diagnostiquer. I siège le plus souvent à la base droite, comme l’abcès du poumon ; il est très souvent cortical, donnant alors les mêmes signes de condensation pulmonaire. Quand il est profond, il donne plus volon-

tiers des signes de compression médiastinale, en partieu-

lier de la dyspnée. Quand il est central, il est souvent dé:

couvert à la radioscopie. Son image est alors plus régulièrement circonférencielle : ses limites ne sont pas floues, mais d'une fine netteté. L'image hydroaérique (pneumokysle hydalique de Dévé) est précédée de pseudo-vorique hydatique dans le cas de kyste hydatique : elle est

précédée d’une expectoration hémorragique et purnients

, or 27 as

Ea

dañs’le cas d’abcès pulmonaire, On à décrit des formes

hémoptoïques du kyste hydätique, mais en général, Fhé- moptysie du kyste hydatique est moins fréquente que celle de l’abcès amibien et ne se montré guère qu’au moment de la fissuration qui précède l'ouverture du kyste ; c’est, eh tout Cas, une hémoptysie dé sang rouge, différente de l'expectoration amibienne.

La vomique hydatique claire, eau dé roche, contenant des hydatides vient souvent trancher le D.

Le malade atteint de kyste a été en rapport avec des chiens, des signes d'intoxication hydatique : urticaire, prurit, accompagnent l'évolution, La rupture du kyste est souvent marquée par dés symptômes d'ordre anaphylatique. Avant cette rupture, on aura déjà pu déceler le kyste hydatique par l'examen du sang : recherche de : l’éosinophilie, réaction de Weïnberg. Il y a souvent kyste hydatique primitif du foie.

Dans beaucoup de cas, on sait que le malade est un : dysentérique. Quand apparaissent les signes de condensation à la base droite, le point de côté droit, of pense à un ABCÈS DU FOIE,

On pénsera à l’abcès du poumon devant soñ expectoration spéciale et. à cause dé l'absence d'augmentation de volume du foie, de douleur provoquée à la palpation du foie, enfin on le diagnostiquera grâce à la radioscopie montrant une ombre pulmonaire bien séparée du diaphragme qui n'est pas déformé et conserve sa situation et sa mobilité (Foucaud et Seguin). | * Dans certains cas, comme nous l'avons vu, l'ombre de

la lésion pulmonaire se confond, même à l'inspiration

forcée, avec l'opacité du foie. La mobilité du diaphragme, bien visible quand le sinus castodiaphragmatique n’est pas effacé, a alors une grossé importance (Foucaud) ; mais quand l'abcès pulmonaire adhère à un diaphragme lui-même atteint de myosite, le diagnostic radioscopique devient extrêmement difficile Tuffier et Haret ont donné différents moyens de faire ce diagnostic. L'abcès du dôme hépatique a une limite supérieure nette : c’est la coupole diaphragmatique, l'abcès pulmonaire est entouré d’une atmosphère congestive donnant une opacité mal délimitée et faible. M. Achard donne un moyen « qui semble parfait en théorie, mais a-t-il été employé ? » (Tuffier). C’est celui-ci : évacuer par ponction sous radioscopie une certaine quantité de liquide et le remplacer par de l'air stérilisé. Y a-t-il abcès sous-phrénique ? il se forme une zone claire surmontée d’une bande noire arciforme. YŸ a-t-il collection intrapulmonaire ? on a une image de pyo-pneumo-thorax.

Se produit-il une vomique ? on pensera à la RUPTURE DANS LES BRONCHES D'UN KYSTE HYDATIQUE DU FOIE, Où Chez un dysentérique : A LA RUPTURE D'UN ABCÈS DU FOIE. Dans ce dernier cas, il y a un gros foie douloureux. La vomique est précédée des signes de migration pulmonaire (voir symptomatologie). Dans la vomique d'origine hépatique, on trouve des éléments de tissu hépatique. La radioscopie montrera souvent après rupture de l’abcès pulmonaire une image hydroaérique. L'expectoration hémorragique continue après la vomique dans le cas d’ab- .cès pulmonaire, dans le cas d’abcès du foie l’expectoration qui suit la vomique reste purulente (Tuffier).

La rupture d'un KYSTE HYDATIQUE DU FOIE est en général précédée de signes de suppuration. intra-hépatique, La. vomique contient des hydatides ; les symptômes d'ordre, hydatique (urticaire, te l'examen du sang, feront faire le diagnostic.

"Le D. se ue beaucoup quand coexistent, sans communiquer, un abcès du foie.et un abcès du poumon. L'abcès pulmonaire risque bien souvent d’être négligé. ‘d'autant plus que l’abcès du dôme hépatique se cache souvent sous une symptomatologie d'ordre respiratoire. C’est encore l'expectoration qui fera soupçonner l'abcès . du poumon. Quand les deux foyers, hépatique, pulmonaire' sont assez distants, le D. pourra:se faire grâce à la radioscopie, la ponction sous-écran. On emploiera 1es procédés préconisés par MM. Tuffier et Haret, M. Achard. Bien souvent, on ne pense à l’abcès pulmonaire qu'après

- intervention sur le foie, lorsque l’état du malade ne subit

pas une amélioration durable et que les signes pulmonaires subsistent. Actuellement, le traitement par l’émétine peut permettre un diagnostic et éviter une intervention

‘exploratrice, en guérissant l’abcès du poumon qui se draîne facilement par les bronches, alors que l’abcès-hépatique: persiste bien que stérilisé. La radioscopie permet de suivre la disparition progressive de l'abcès pulmopnaire, tandis que la déformation du diaphragme par l’abcès hépatique reste encore mine

Traitement

Dans tous les cas,-on instituera le traitement par le chlorhydrate d'émétine. On sait que ce traitement, in- venté par Rogers (1912), introduit en France par M. Chauffard (obs. princeps, n° 7), a donné depuis dans de nombreux cas d'abcès hépatiques ouverts dans les bronches, des résultats « surprenants » (Chauffard, Dopter et Pauron, Bull. de l& Soc. Méd., nov. 1913. — Tuffier, Bull. Soc, Chir., nov. 1913, ete.).

Aussi avons-nous été étonnés de constater que dans aucun Cas d'amibiase pulmonaire isolée (« pure » ou sans communication avec un abcès du foie) le traitement par l'émétine n'avait été pratiqué, sauf dans le cas obserçé par nous, où il a amené la guérison:en quatre jours. Ge résultat n'est pas pour nous surprendre. Nous pouvons, en effet, préjuger de l'action sur l’amibiase pulmonaire de l'alcaloïde de l'ipéca, d’après ce que nous savons de son action sur l’amibiase hépatique. Mais les résultats satisfaisants doivent être plus fréquents pour l'abcès du poumon que pour l’abcès du foie. Le premier, en effet, se manifeste plus tôt que le second, il pourra être traité plus précocement. Surtout, l'amibiase pulmonaire se draîne pour ainsi dire toujours: spontanément par. les

tr

voies naturelles, et cela, dès la période de liquéfaction, présuppurative. En transposant pour l’amibiase pulmonaire, des données actuelles du traitement de l’amibiase hépatique, nous restons au-dessous de la vérité. Voici ces données d’après MM. Françon et Hutinel :

A la’période de nécrose, et même à la période de liquéfaction présuppurative, l’émétine termine rapidement l'hépatite amibienne (ce sont les « hépatites abortives » (Françon, Thèse de Paris, 1919). ;

Même au début de la période phlegmoneuse, le traitement médical guérit à lui seul. Ce sont ces cas récents, à pus jeune, hémorragique, amicrobien et où l’abcès est encore peu volumineux (du volume d’une orange par exemple), où l’état général est peu touché encore, qui ont le plus de chance d’être guéris sans opération. Dans 17 cas réunissant ces conditions, MM. Françon et Hutinel ont obtenu des guérisons complètes.

L'émétine agit en vingt-quatre, quarante-huit heures. Si, au bout de cinq jours, une semaine au plus, une amélioration nette n’est pas obtenue, on passera la main au chirurgien. On se fondera pour juger de lamélioration moins sur les modifications de l’état général, que sur celles de l’expectoration, et surtout sur la persistance où la disparition progressive des signes physiques, de l'image radioscopique. L'émétine, en effet, n’agit que sur l’amibe. Une collection mal draînée, une collection

envahie par Îles microbes d'infection secondaire, devra être évacuée. : px PC

On devra donc opérer les abcès volumineux, se drainant :mal'(formes'eéncloses), infectés, avec état général

mauvais. Dans certains cas, il est urgent d'évacuer l'abcès avant d'attendre l'effet de l’émétine.

Dans les cas où on peut attendre, quand l’état général est encore bon, l’abcès facilement accessible, peu volumineux, on pourra essayer la ponction évacuative, répétée plusieurs jours desuite au besoin. : =

Dans les cas encore récents d’abcès se drainant assez bien par les bronches encore peu infectés, peu volumineux, mais difficilement accessibles, on pourra limiter l'intervention aux procédés d’affaissement du poumon, qui, parfois ont suffi à évacuer l’abcès et à guérir.le ma lade (obs. n° 6). |

Dans les cas anciens, quand l'abcès est entouré d'une coque fibreuse ne se laissant pas affaisser, quand l’abcès est volumineux, ou très infecté avec signes généraux. le suppuration on ouvrira et on draïnera l’abcès. On ouvrira très largement. « Les abcès ouverts largement doivent guérir » (Tuffier, voir obs. n° 4, où seule une 3° intervention, large, a amené la guérison). Grâce à l’'émétine associée au traitement sanglant, la cicatrisation est très

rapide (Dopter et Pauron).