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Mais, au total, c’est une opération d'exception.

Si l’on veut obéir au précepte intangible d’amputer le bras le plus bas possible, il faut bien reconnaître que lPamputation circulaire à fente externe est le plus habituellement indiquée.

L’amputation à lambeau deltoïdien, pour être pratiquée sur des indications judicieuses, suppose des conditions anatomiques exceptionnellement réalisées : ou bien la nécessité absolue de pratiquer la section osseuse au niveau du col chirurgical, alors que la masse des parties molles du deltoïde reste intacte ; ou bien l’intégrité de la région deltoïdienne, alors que les téguments font défaut sur la face axillaire du bras.

Indications cliniques

Il ne peut être question de discuter l’indication de l’amputation au niveau du col chirurgical, à lambeau deltoïdien ou autre dans les tumeurs. La désarticulation est le minimum thérapeutique que l’on puisse accepter.

De même, cette amputation ne saurait être indiquée dans les lésions inflammatoires.

L’infection des parties molles impose, soit une amputation circulaire à la partie moyenne, qui pourra être une amputation en saucisson ; soit une désarticulation de l’épaule.

A plus forte raison, dans les lésions inflammatoires de l’os, l’amputation intradeltoïdienne est formellement contre-indiquée. La mise à nu du bulbe de l’os expose-

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ait, à coup sûr, à l’inoculation secondaire de la synoviale articulaire.

Les traumatismes représentent la seule indication possible de l’amputation intradeltoïdienne. Nous avons vu que les conditions anatomiques qui permettent le choix du procédé à lambeau deltoïdien sont exceptionnelles :

a) Fractures ouvertes esquilleuses de l’humérus, voisines du col chirurgical, avec intégrité de la région deltoidienne.

b) Brûlures profondes et étendues du membre supérieur, intéressant très haut la face axillaire du bras, tout en respectant le lambeau deltoïdien (électrocution) ; telles sont les indications justifiées de l’amputa: tion à lambeau deltoïdien, et les plus fréquemment réa-

lisées.

ce) Il en est d’autres, plus rares, où cette amputation pourrait devenir le procédé de choix:

La nécessité de retoucher un moignon d'amputation en saucisson (Prof, PATEL) ; |

Les anévrismes du moignon ;

Les névromes du moignon; pourraient conduire à préférer la taille du lambeau deltoïdien.

L'opération ainsi conduite aurait l’avantage d’exposer au jour le paquet vasculo-nerveux et de permettre de traiter les lésions de la façon la plus correcte.

T'elles sont les indications raisonnées de l’amputation à lambeau deltoïdien. En pratique, elles ne sont pas toujours respectées et il est bien permis de penser que nombre d’amputations à lambeau deltoïdien n’ont été

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pratiquées que pour obéir au désir si compréhensible, sinon légitime, de réaliser sur le vivant une opération séduisante de chirurgie opératoire.

Le résultat fonctionnel

Au Congrès d’orthopédie de 1920, le Professeur Nové- JOSSERAND exprimait ainsi son opinion sur la valeur fonctionnelle de l’amputation intradeltoïdienne :

« Lorsque l’amputation doit siéger dans la région deltoïdienne, les mouvements propres du moignon ne sont pas utilisables, mais le relief de la tête humérale rend plus facile l'adaptation de l’appareil et il permet de se servir, dans une certaine mesure, des mouvements de la ceinture scapulaire. Donc, lorsque la discussion se pose entre la désarticulation de l’épaule et l’amputation haute, c’est cette dernière qu’il faut préférer, toutes choses égales d’ailleurs. »

Nous nous croyons autorisé à dire qu’en conclusion, la plupart des blessés de guerre qui ont subi une amputation haute de l’humérus, ont abandonné tout appareil pothétique et bien peu ont conservé l’habitude de le porter, mêmes pour des raisons d’esthétique.

Cela ne veut pas dire qu’on ne puisse appareiller un moignon d’amputation intradeltoïdienne. Il y a des observations classiques d’appareillages ingénieux, mais ce ne peut être qu’en vue d’une destination fonctionnelle très spécialisée, et, de toute façon, très simple.

La supériorité de l’amputation intradeltoïdienne sur

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la désarticulation est d’ailleurs hors de discussion, et le parallèle n’est plus à faire. Le segment huméral minuscule conservé réalise un organe rudimentaire mais doué de mouvements actifs et, au total, très puissant, sinon comme bras de levier, du moins comme point d'appui. Il est, en quelque sorte, comparable au moignon mobile de la désarticulation sous-astragalienne, en ce sens qu’il agit non comme une masse inerte, mais comme un organe doué de mouvements minimes, mais rapides et puissants.

Il aide à insinuer l’épaule dans le veston, à charger ensuite plus complètement le vêtement sur l’épaule, à le ramener vers le thorax, à éviter le glissement en arrière, à retenir les bretelles.

Il permet l’appui contre un mur ,la poussée d’une porte, l’insinuation dans une foule.

Ce résultat fonctionnel est commun, sans doute, à toutes les amputations intradeltoïdiennes, mais il est toujours supérieur, dans l’amputation à lambeau deltoïdien en raison de la qualité de l’étoffe musculaire qui double le moignon.

Observation due à M. le Professeur agrégé GUILLEMINET, chirurgien des hôpitaux.

M. C.., 51 ans, entre salle Saint-Sacerdos, le 18 mars 1926, pour une tumeur blanche fistulisée du poignet droit.

Dans les antécédents, à signaler des crises épileptiformes entre 13 et 21 ans ; à 30 ans, une fièvre typhoïde grave ; à 40 ans, des manifestations de rhumatismes polyarticulaire qui ont été diagnostiquées « rhumatisme articulaire aigu ».

Le malade nie la spécificité. Sujet à des bronchites fréquentes, il est d’une santé délicate.

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Marié, il a eu trois enfants vivants, mais aux poumons suspects.

L’affection à débuté en août 1925, par les signes habituels : perte de force de la maïn droite, gonflement et douleur. Des fistules sont apparues au début de mars 1926, date de son entrée à l’hôpital.

A l’examen. — Gonflement du poignet droit avec prédominance à la face dorsale ; les doigts sont en extension, effilés et ne peuvent être fléchis ; les mouvements de latéralité et flexion du poignet sont également impossibles.

Au niveau du bord cubital de la main, en regard du poignet, siègent deux fistules avec un écoulement de pus sérogrumeleux.

A la palpation, les os du poignet sont douloureux. On relève une atrophie de 2 centimètres de l’avant-bras droit, par rapport au gauche.

Pas de ganglions axillaires ou sus-épitrochléens. La radio montre des lésions de raréfaction et d’érosion osseuse prédominant sur la deuxième rangée du carpe et sur la base des II° et III° métacarpiens. L’examen viscéral est négatif.

L'état général étant très médiocre, on procède à un traitement mixte, à la fois chirurgical et physique.

Le 20 mars 1926, par une incision cubitale menée sur le bord de la main, on procède à une toilette sommaire des lésions à la curette. Immobilisation en appareil plâtré, séjour à la campagne, soleil, rayons ultra-violets, et arsenic.

Le 22 décembre 1926, le malade revient ; les lésions ont manifestement progressé. La radio montre un envahissement complet du carpe. Sur l’instance du malade et malgré l’échec probable de cette tentative, on se décide à essayer encore de la conservation.

Le 25 décembre 1926. — Incisions classiques d’Ollier, puis extirpation à la curette des os du carpe réduits en bouillie. La resection est poursuivie sur une petite distance au niveau des deux os longs de l’avant-bras.