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doigts jusqu’au tendon d'insertion du grand pectoral. C’était un spectacle saisissant de voir fixés à ce corps vivant ces deux bras, qu’on aurait dit appartenir à un cadavre.

Au toucher, on avait l’impression d’une température très élevée. Une épingle enfoncée dans les tissus, jusqu'aux os, ne provoquait aucune sensibilité, et cela même dans la partie la plus élevée de la lésion, alors qu’au delà des limites indiquées la plus légère piqûre était parfaitement perçue. Ce qu’il y avait de remarquable, c’était la démarcation brusque, nette, précise, qui existait entre les parties mortes et les parties vivantes.

Le même soir, la température était à 37°4 et le pouls carotidien faible, battant à 84. La respiration était irrégulière, onze par minute ; la quantité d’urines émise en 24 heures ne dépassait pas un quart de litre.

Les urines étaient fortement albumineuses, -on relevait la présence de cylindres, mais pas de globules rouges.

Bientôt on observait un gonflement assez notable dans les tissus sains qui étaient à la limite des parties mortes. I1 y avait en somme aggravation de l’état général et local, l’opération s’imposait. Ce fut des deux côtés une amputation intradeltoïdienne à lambeau externe, obligeant à sectionner l’os à quatre ou cinq centimètres de l’humérus.

Le malade, malgré son mauvais état général, Supporta assez bien cette double amputation. Pendant quelques jours le malade donna encore de l’inquiétude, mais à partir du 3 juin, c’est-à-dire trois jours après l’opération, il y a grosse amélioration et le malade est guérit.

CU UPITRE PRENIER

Définition de sujet

Il faut s'entendre sur le terme même d’amputation intradeltoïdienne.

On donne le nom d’amputation intradeltoïdienne, de façon générale, à toute amputation haute du bras, pratiquée au-dessus des attaches à T’os du muscle deltoïde, plus ou moins près du col chirurgical.

Elle peut se faire par différents procédés dont nous établirons plus loin le parallèle.

Mais, dans le langage courant des concours, on réserve le nom d’amputation intradeltoïdienne à celui, parmi ces procédés, qui utilise le lambeau deltoïdien unique. A cette opération, convient mieux le terme d’amputation à lambeau deltoïdien. C’est à cette opération seule que se rapporte notre travail. C’est de celle-ci seule que nous tracerons la technique opératoire.

Justification physiologique de l'opération

L'amputation intradeltoïdienne est, comme toute amputation du bras, un sacrifice nécessaire imposé par les circonstances, mais un sacrifice dont on s'efforce de limiter l'étendue.

En la pratiquant, on ne fait qu'obéir au précepte de FARABEUR : (11 faut couper le bras le plus bas possible, Il y va probablement de la vie du malade et certaine ment de la puissance du moignon ».

Ce souci de la conservation, et aussi le désir de ne pas mettre à nu les surfaces articulaires, suffirait à justifier le choix de cette opération, de préférence à la désarticulation de l'épaule.

Il se trouve, par surcroit, que ce moignon jouit d’une certaine utilité fonctionnelle, Nous verrons plus loin quels en sont les résultats en clinique. Nous voulons ici donner la justification sur des bases anatomiques et physiologiques, de la conservation d'un segment osseux, fut-il réduit à la tête et au col chirurgical.

En effet, non seulement, le segment conservé étotfe et capitonne l'épaule, mais il est encore animé de mouvements.

Le jeu de l'articulation est conservé et un levier osseux, une bille de roulement si l’on veut, au pis aller, supporte des insertions musculaires qui l’animent : l’élévation du moignon est assurée par le sus-épineux. Elle serait un inconvénient si elle existait seule et entraînerait l'érection du moignon que l’ôn à signalée autrefois. Son action est heureusement contrebalancée par celle d'autres muscles que l’on appelle adducteurs.

Bron

L’adduction est assurée par le grand pectoral, qui porte le moignon en dedans et en avant; par le grand dorsal et le grand rond qui portent le moignon en arrière, La rotation en dedans et en dehors reste assurée par le sous-scapulaire et le sous-épineux. (Fig. 1).

\S sus. eiineux

Sous Scapu/aire

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Les muscles moteurs du moignon huméral.

Nous verrons que cette action physiologique du moignon n’est pas seulement théorique, mais qu’elle se réalise, en pratique, à la faveur d’une opération correctement exécutée, et qu’elle possède une certaine utilité

fonctionnelle.

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Données anatomiques relatives à l'opération

L’humérus sera scié au voisinage du col chirurgical, région proche du bulbe de l’os. Il est creusé d’un large canal médullaire favorable à l’infection.

Le muscle deltoide, qui va étoffer le lambeau, est étalé largement sur le moignon de l’épaule. En avant, son bord antérieur, plus mince, est marqué par le sillon delto-pectoral, orienté vers la clavicule ; il est relativement adhérent au fascia aponevrotique qui le sépare du grand pectoral, Son bord postérieur, plus épais, est marqué, en anatomie de surface, par la légère dépression delto-tricipitale ; en profondeur, il est séparé du muscle triceps par un tissu celluleux facilement elivable.

Par sa face profonde, et au niveau de la section osseuse, le muscle n’adhère pas à l’humérus. Un tissu celluleux lache permet de eliver et de relever le deltoïde une fois séparé de ses insertions.

Ces insertions sont éparpillées sur la large surface du V deltoïdien.

En relevant le muscle, on aperçoit le nerf circontlexe qui aborde, au voisinage de l’interstice celluleux qui sépare le deltoïde du triceps.

En arrière du deltoïde, Le triceps forme une épaisse corde musculaire, triangulaire à la coupe, libre de tous côtés dans une gaine celluleuse qui permet sa rétraction. Il est bon, au moment de le sectionner, de placer l’avant-bras en extension pour éviter une rétraction excessive. :

L'ensemble du plan musculaire formé par le deltoïde

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et le triceps recouvre les deux tiers de la circonférence du membre, en dehors, en avant et en arrière.

Le dernier tiers est occupé par les parties molles de la face axillaire. Elles forment essentiellement un couloir à parois tendineuses, allongé suivant l’axe du bras, et où coulisse le paquet vasculo-nerveux.

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Fig. 2.

Coupe transversale du bras au niveau de la section osseuse.

Sur une coupe horizontale (fig. 2) ce couloir, vérita-ble lit des vaisseaux, à une forme triangulaire ; le sommet est constitué par l’humérus doublé d’un surtour ligamenteux épais sur lequel prennent insertion: la paroi antérieure, représentée pas le plan tendineux du grand pectoral.

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