CHAPITRE III

La novocaine en art dentaire.

Avant d’être employée en art dentairela novocaïne avait, depuis son apparition, trouvé des applications multiples en anesthésie locale (chirurgie générale, ophtalmologie, voies urinaires, etc.) et en rachi-anesthésie (2).

(1) On sait que, selon cet auteur, tout anesthésique nouveau doit, à pouvoir anesthésique égal, être moinstoxique que la cocaïne, former des solutions neutres et facilementstérilisables, se combiner avec la suprarénine, et n'être pas vaso-dilatateur (Braun, Deutsche med. Woch., octobre 1905).

(2) Nous renvoyons, pour plus de détails, aux articles très documentés de Kzeix (Bull. de thérapeutique, 1906) et de Barper (Bull, de thérapeutique, 1908).

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CHIRURGIE GÉNÉRALE ET SPÉCIALE. — Reynier (1) est intervenu plus de trente fois avec l'anesthésie novocainique et à ainsi opéré des ganglions tuberculeux, des kystes sébacés du cuir chevelu, des lipomes, des hydrocèles, des tumeurs érectiles, des fissures du rectum, des hernies. Dans tous les cas, l’anesthésie s’est montrée beaucoup plus durable qu'avec toutes les autres substances, et cet auteur pense que, chez l’homme, on peut injecter jusqu’à 0,30 et 0,40 centigrammes sans. avoir à craindre d’accidents. Ê

Dans 21 opérations des plus diverses (curettages, interventions vaginales, périnéales, vésicales, kystes sébacés, etc.), Blondel (2) a eu l’occasion de constater la longue durée de l’anesthésie novoçaïnique. Dans la région périnéale il persiste, néanmoins, un peu de sensibilité, mais, comme le fait remarquer l’auteur, même avec le chloroforme, la sensibilité exceptionnelle de cette région n’est jamais complètement abolie. Dans les curettages, l’anesthésie à été également très suffisante bien que, parfois, les malades aient légèrement ressenti certains coups de curette heurtant un peu violemment la paroi utérine.

Enfin Reclus (3) qui, comme on le sait, s’est fait l’ardent promoteur de l’anesthésie locale appliquée aux grandes opérations, a constaté que la novocaïne représente, dans cet ordre d'idées, un nouveau progrès en raison de sa faible toxicité et de ses propriétés anesthésiantes très fidèles. Cet auteur a pratiqué, à l'anesthésie novocainique, entre autres opérations, l’amputalion de l'avantbras au tiers moyen pour une tumeur blanche du poignet, chez un jeune homme très pusillanime, à système nerveux très surexeité, et qui, cependant, pendant toute la durée de l'intervention, n’a pas proféré une seule plainte. Reclus insiste sur l’insensibilité parfaite obtenue dans la profondeur de tous les tissus incisés : peau, aponévrose, ligament interosseux, 08, et les troncs nerveux : médian,

(1) Académie de médecine, 17 décembre 1907.

(2) BLONDEL. — Faits cliniques relatifs à l'emploi de la novocaine er chirurgie (Bulletin de thérapeutique, 1906).

(3) Recrus. — Cliniques de la Charité sur la chirurgie journalière,1909-

— L'anesthésie locale et les nouveaux anesthésiques locaux, rapport sur un travail du Dr Couteaud. (Acad. méd., juin 1908.)

cubital et radial. Chez ce malade, la novocaine, dont on fit surtout usage pour éviter de «choquer » par l’anesthésie générale un poumon légèrement tuberculeux, a remplacé avantageusement le chloroforme.

En ophtalmologie, citons les recherches de Shepley Part, de Kubli, de Siegrist, de Gelb qui ont constaté que la novocaine, employée en solution même très concentrée, n’a aucune action irritative sur la cornée.

En vénéréologie, Duhot à employé la novocaïne avec succès au cours des interventions les plus diverses : circoncision, excisions de chancres, lavages de l’urètre postérieur. Dans le même ordre d'idées, Lücke (de Magdebourg) et Freeman ont vanté les succès de l’anesthésie novocaïnique.

En obstétrique, il nous faut indiquer les travaux de Opitz, de Merckel, de Sieber et de Stœckel qui ont pratiqué un grand nombre d'opérations gynécologiques, d’applications de forceps et d’accouchements difficiles après anesthésie préalable à lafhovocaine.

ANESTHÉSIE MÉDULLAIRE. — L'usage qui à été fait de la novo- caïne en injections intra-rachidiennes semble avoir donné des résultats surprenants, et il semble, comme le dit Bardet, que malgré des attaques très énergiques, les accidents observés avec ce mode d’anesthésie doivent plutôt être mis sur le compte de la toxicité des solutions employées, que sur la technique de l’injection elle-même. C’est ce qui ressort, du reste, des observations publiées pag Sonnenburg, von Erlach, Lazarus et bon nombre d’autres chirurgiens allemands. ;

Tout dernièrement, enfin, Chaput (1) à présenté une statistique portant sur 126 anesthésies lombaires, dont 83 laparotomies, pratiquées à l’aide de la novocaine. Jamais il n’y a eu d’insuccès d’anesthésie, ni d'accident immédiat ou consécutif. Chaput est d'avis que la novocaïne en anesthésie lombaire est d’une bénignité absolue si on se cantonne dans des doses de 5 à 7 centigrammes, suffisantes pour les opérations sur le membre inférieur et les hernies. Enfin, il n’y à aucune contre-indication à l’emploi de cet

(1) Soc. de chir., 30 juin 1909, et Bull, méd., 3 juillet 1909.

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anesthésique dont on peut faire usage même chez des sujets âgés et chez des malades présentant de DIDIER tares pathologiques.

a) La novocaïne, anesthésique des tissus péri-dentaires.

TI] semble que jusqu’à ces derniers temps l’emploi de la novocaïne en stomatologie n’ait pas pris un très grand essor en regard des applications multiples qui en ont été faites dans le domaine de la chirurgie générale-et spéciale. En tout cas, le nouvel anesthésique n'avait été employé que dans le but d'obtenir une anesthésie plus parfaite du ligament alvéolo-dentaire au cours des extractions.

On sait, en effet, depuis les travaux de Sauvez (1), qu’une anesthésie pratiquée en vuede l’extraction n'a de valeur que si le médicament, par suite de la façon dont il est injecté, se trouve mis en contact avec à&s terminaisons nerveuses du ligament alvéolodentaire. Dans cet ordre d’idées, la novocaine à, comme il fallait s’y attendre, donné d'excellents résultats.

Sachse (2), Cieszynski (3) ont pratiqué avec succès, à l’aide de la novocaine-suprarénine, de nombreuses extractions et n’ont observé consécutivement à ces interventions que quelques malaises insignifiants. À la suite de plusieurs accidents dont un très grave, avec la cocaïne, Euler (4) a employé en toute sécurité, dans plus de 300 cas, l’anesthésie novocaïnique pour excaver la dentine, réséquer des racines, extraire des dents, etc. Dans les cas de pulpite aiguë, cet auteur s’est bien trouvé, ainsi que Kirchner (5), pour calmer la douleur, de l'application pendant quelques instants, sur la pulpe hypersensible, d’une boulette de coton trempée au préalable dans une solution de novocaine. Fischer (6) à pratiqué dans un cas — et c’est la première fois, croyons-nous, que la novocaïne a

) SAUVEZ. — Loc. cil.

) Sacuse. — Deutsche Zahn. Woch., 1906.

) Creszynski. — Deutsche Monatschrift für Zahknheilkunde, 1906. a R. — Soc. Odontol, de Heidelberg, avril 1906.

SIRCHNER. — Deutsche Zahn. Woch. Tome X, n° 28.

(1) (2 (3 (4 (9 (6) FiscHer. — Loc. cit.

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trouvé cette application — l’extraction extemporanée de la pulpe après injection dans la gencive d’une solution à 2 A de l’anesthésique. Le plus souvent, l'auteur allemand à fait usage de novo- <aïne associée à l’acide arsénieux et à l’iodoforme, le tout formant une pâte laissée à demeure en contact direct avec la pulpe. Enfin, Fischer à conseillé d'ajouter une faible quantité de thymol aux solutions ordinaires de novocaine-suprarénine.

Danielsen (1) a fait avec succès de nombreuses extractions de grosses molaires en injectant, dans la gencive externe. trois quarts de centimètre cube de la solution à 1 ou2°/, et, dans la gencive interne, un quart de la même solution.

Reinmoæller (2) recommande la solution à 1 °/,. Au cours de la réunion des médecins de Rostock, cet auteur opéra un kyste de la mâchoire supérieure et pratiqua de nombreuses avulsions de dents. Pour obtenir, dans certains cas, une anesthésie complète, il dut employer jusqu'à cc. de la solution à 1 °/,. Comme phénomènes consécutifs à l’injection, on constata uniquement quelques douleurs qui cédèrent à l’administration de faibles doses de pyramidon.

Se plaçant au point de vue technique, Shepley Part (3) conseille de (oucher les gencives avec une solution de novocaïne à 5 °/,, dont on imbibe un tampon de coton, et on pratique ensuite une injection d’une solution à 2 °,, à laquelle on ajoute quelques gouttes de suprarénine.

Quintin et Pitot ont toujours obtenu les résultats les plus parfaits, même dans certains cas très difficiles où l'extraction durait plus d’un quart d'heure. Enfin Mahé (4), après avoir écrit que la novocaine semblait, en vue de l’extraction des dents, quelque peu inférieure à la cocaïne, est complètement revenu sur cette première opinion. Il déclare que la novocaine est égale à la cocaine pour la qualité de l’anesthésie, et lui est incontestablement

supérieure au point de vue de la durée.

(1) DANIELSEN. — Loc. cit.

(2) REINMOELLER. — Münch. Med. Woch., 1908, cité par Bardet, loc. cit. (3) Sagpcey ParT. — Loc, cit.

(4) Mané. — Loc. cit.

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Pour l'extraction et les interventions paradentaires, l'injection de novocaine doit se faire, comme nous l’avons vu et ainsi que l’a conseillé Sauvez, dans la fibro-muqueuse gingivale, au niveau de la région du collet. Cette technique n’a rien de spécial, et nous en avons déjà vu un exemple à propos des injections de cocaïne seule ou associée. Tous les auteurs semblent du reste s’y être ralliés. Pitot cependant préfère faire l'injection, même en vue de l'extraction,au sein du tissu cellulaire lâche qu’on rencontre dans la région périapicale. Cet auteur a obtenu ainsi de très bons résultats, bien que cette technique soit à l'encontre, comme nous venons de le dire, de celle habituellement préconisée et qu’elle paraisse difficile à défendre au point de vue anatomique.

Pour ce qui est de la quantité de novocaïne à injecter,il suffira, dans l'immense majorité des cas, d'employer la solution à 2 °/, de novocaïne, qui contient par centimètre cube 0,000057 de Suprarénine. On pourra, par exemple, injecter 3/4 de cc. de la solution dans la muqueuse du côté externe de l’alvéole et 1/4 de cc. du côté interne (1). En général on obtient ainsi une anesthésie parfaite au bout de cinq minutes.

En ce qui concerne le nombre de piqûres, il semble que ce soit plutôt affaire d'expérience personnelle;certains auteurs font autant de piqûres que la dent a de racines, d’autres, comme Mahé, sont d'avis que :

Sans « larder » la gencive de coups d’aiguille, il ne faut pas avoir, des piqüres multiples, une crainte exagérée : le grand retard apporté par l’adrénaline à la diffusion rapide de l'injection les rend d’ailleurs presque nécessaires. Pour les dents uniradiculaires, incisives, canines prémolaires, trois piqûres, deux externes et une interne, donnent le meilleur résultat. Pour les molaires, quatre piqûres, une à chaque « angle » de la dent, me paraissent la meilleure technique : il faut se souvenir que les anesthésiques locaux n'’agissent* que sur les éléments qu'ils impressionnent directement.

Dans le cas où une difficulté particulière est à prévoir, il est bon d'ajouter à ces piqüres superficielles deux autres piqûres profondes, une externe et l’autre interne. Celles-ci seraient pratiquées dans la

région apicale, deux à trois minutes après les premières, alors que l'effet de celles-ci commence à être appréciable.

(4) DANIELSEN. — Loc. cit.

Comme la cocaïne, la novocaïne est soumise à toutes les causes locales d'échec, surtout d’ordre anatomique, qui se trouvent dansla région gingivale. Elle ‘présenté, cependant, même à ce point de vue, une supériorité qui peut les atténuer dans une large mesure : la pos- Sibilité de compenser, par une administration relativement large, ce qui peut s’égarer de l'injection. Avec 5 centimètres cubes de liquide on peut facilement infiltrer tous les tissus qui environnent une dent, et 5 centimètres cubes d’une solution à 2 °/, représentent 10 centigrammes, dose énorme pour la cocaïne, mais qui n'a rien d'excessif avec la novocaïne.

J’ai déjà insisté à plusieurs reprises sur la nécessité d’attendre la production de l’analgésie. Il faut en prendre son parti, la novocaïne n’est pas l’anesthésique des gens pressés. Il faut attendre cing minutes — trois cents secondes — après la jin de l'injection, et il est des cas dans lesquels il faudra doubler ce temps.

J’ai déjà dit aussi la longue durée de l’anesthésie. Il faut y ajouter ceci : que l’anesthésie opératoire est, en outre, assez souvent suivie d'une analgésie qui peut persister de une à six heures, très rarement plus.

Il faut, en effet, prévenir les malades qu’ils éprouveront peutêtre, pendant les quelques heures qui suivront l’injection, une sensation de gonflement, de tuméfaction de toute la région injectée, compliquée fréquemment d’une sensation de paralysie inquiétante pour des personnes non averties.

Nous venons de voir que la novocaïne donnait une anesthésie parfaite au point de vue de l'extraction des: dents. Il est évident que cet anesthésique, doué d’une action si parfaite et si peu toxique tout à la fois, pourra être mis en usage dans bien des cas de la pratique dentaire où l’on faisait un usage — plutôt timide — de l’anesthésie par la cocaïne. Pour pratiquer l’écartement extemporanée des dents, il est bien certain que l'injection de 1 centimètre cube de la solution 1 p. 100 sera largement suffisante pour éviter toute souffrance au malade, et pernfettre au praticien d’agir vite et bien. La même dose de novocaïne peut rendre les plus grands services lorsqu'il s’agit de pratiquer la résection de l’apex, de préparer une racine pour une dent à pivot, de poser une couronne artificielle — dont la mise en bouche et l’essayage constituent une intervention parfois fort douloureuse — ou encore de mettre les racines en état de recevoir un bridge.

Il y a encore une application plus rare, il est vrai, mais qu'il