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la pupille est un peu dilatée, la face légèrement colorée.

À partir de ce moment, il suffit de donner de temps en temps quelques gouttes de chlorure d’éthyle pour maintenir la bonne marche de l’anesthésie.

Parmi les appareils dont on se sert pour la kélénisation, il nous faut signaler comme particulièrement brutal le masque de Camus, pourtant encore trop souvent en usage. On connaît le principe : le masque est collé au visage, on brise une petite ampoule de chlorure d'éthvle et la dose massive produit la narcose recherchée. Nous nous refusons à admettre qu’il faille provoquer le sommeil artificiel par un tel procédé barbare et nous connaissons des gens qui ont conservé de cette anesthésie une telle impression d'horreur que plus jamais il ne sera possible de leur faire accepter une narcose au chlorure d’éthyle, qui laisse pourtant un souvenir presque agréable par la méthode du goutte à goutte.

Par contre, il est juste de mentionner l’appareil de Houzel, qui se classe au premier rang, avec lequel on peut se permettre toutes les narcoses à la kélénisation pure ou les anesthésies combinées ; il possède un robinet doseur pour l’écoulement du liquide et la chute des gouttes est visible au moven d’un voyant en verre. Signalons encore l'appareil de Dupuy de Frenelle construit avec un grand souci de perfectionnement et apte à toutes les anesthésies.

Quel que soit le mode d'administration du chlorure d'éthyle, à la compresse, au goutte à goutte ou à Paide d’un appareil dosimétrique, l’anesthésie demande une grande prudence et ne doit pas être confiée à des mains inexpérimentées. Le darger de surdosage est ici sérieux et des cas de syncope blanche ont été signalés. L’élimination rapide du chlorure d’éthyle réduit cependant les risques à condition de savoir suivre convenablement la marche de la narcose.

Il faut se souvenir que le malade perdant connaïissance peu à peu, la résolution musculaire s'établit progressivement et le fait important est que le patient ne doit pas passer par une période d’agitation. Ce point est capital car il indique que la dose de chlorure d’éthyle est trop forte. Donc si au début de toute kélénisation le malade présente des signes d’agitation, il faut immédia-

tement lui faire respirer de l’air pur ; le commencement de la narcose doit être paisible, calme ; les pupilles peuvent être dilatées sans qu’il y ait lieu de s'inquiéter, mais il faut prendre garde à la face qui pâlit et se méfier des respirations superficielles. Dès la moindre alerte, on pratiquera des inhalations carboniques et la respiration artificielle, qui fait merveille ici étant donné l’extrême facilité d'élimination du chlorure d’éthyle.

Les inconvénients du chlorure d’éthyle se réduisent à un très petit nombre ; bien manié, parfaitement dosé, il ne présente qu’un danger relativement léger et son emploi en petite chirurgie s’est généralisé parce qu'il facilite des interventions de courte durée qu’on est obligé autrement de faire à l’anesthésie locale.

3° Le protoxyde d'azote.

Le protoxyde d'azote est le premier en date de tous les anesthésiques. Découvert par Priestley en 1776, il fut signalé par Humphry Davy pour ses qualités insensibilisatrices et reçut le nom de gaz hilarant ; Davy avait remarqué, en effet, qu'après une courte inhalation on ressentait une espèce de gaîté.

C’est seulement en 1844 que fut tentée la première expérience d’anesthésie avec le protoxyde d’azote. Un dentiste américain, Horace Wells, assistait à une séance où l’on pratiquait — c'était une mode — des expériences de chimie. Wells remarqua qu’une personne de l’assistance ayant respiré quelques bouffées du gaz s'était beaucoup agitée, était tombée à terre et s'était blessée ; au réveil, elle avait été très surprise de ne ressentir aucune douleur et seule la vue du sang coulant de ses blessures lui avait fait comprendre la réalité. Wells fut frappé par cette amnésie et FPidée lui vint d'appliquer les inhalations de protoxyde d’azote pour lextraction des dents. Le lendemain, il se fit administrer le gaz et on put lui enlever une grosse molaire sans la moindre douleur. On concevra que la vogue du protoxyde d’azote fut dès lors considérable ; à cette vogue fit suite une longue période de méfiance due surtout peut-être au peu de connaissance qu’en en avait, due aussi à la vogue du chloroforme et de l’éther qui firent oublier le protoxyde

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d'azote. Paul Bert à Lyon étudia sérieusement la question et de grandes opérations purent être menées à bonne fin par son système de la chambre isolante où le protoxyde d’azote était donné sous pression. Mais on conçoit l'impossibilité de généraliser la methode.

Depuis la guerre, le protoxyde d’azote à repris sa place de grand anesthésique et en France, grâce à la ténacité du professeur agrégé Desmarest, son usage se répand de plus en plus.

Le protoxyde d'azote (N?20) est un gaz incolore, inodore, à saveur légèrement sucrée, obtenu en décomposant par la chaleur le nitrate d’ammoniaque. À la pression de de 77 atmosphères, il se liquifie à + 15° et le liquide est facilement transportable en bouteilles d’acier.

Le protoxyde d’azote destiné à l’anesthésie doit être chimiquement pur, ne contenir aucun autre corps, surtout pas d’autres oxydes d’azote. Jadis, la persistance du bioxyde d'azote, très toxique, rendait l’usage du protoxyde d'azote dangereux. Ce péril ne plus à craindr® grace à la liquifaction plus lente du bioxyde et une bonne précaution consiste à laisser échapper un peu de gaz de toute bouteille neuve.

D'abord un fait remarquable : le protoxyvde d’azote est le plus inoffensif de tous les agents anesthésiques connus. On pourra même ajouter qu'il est le seul à présenter un tel degré d’innocuité, il n’est pas exagtré d’affirmer qu’il n’a pas de contre-indications. Là où une anesthésie est de rigueur, qu'il s'agisse de malades âgés, fatigués ou de grands blessés, chaque fois, en un mot, où intervient la crainte de l’anesthésie, apparaît la sécurité totale du protoxvde d’azote.

On peut se rendre compte de la bénignité de l’action du protoxyde d'azote par la rapidité de son élimination. Même après une longue anesthésie, dès que le malade peut respirer à l’air libre, le taux du protoxyde d'azote passe de 20 à 7 % en 2 minutes.

De tous les agents anesthésiques connus, le protoxyde d’azote est celui que le malade supporte avec Ie plus d’aisance. Son action est extrêmement rapide et même quand on a affaire à des patients pusillanimes, le souvenir n’est pas désagréable.

Il existe plusieurs appareils pour l'administration du:

protoxyde d'azote. Aux Etats-Unis et en Grande-Bretägne, où l’anesthésie au protoxyde d’azote-oxygène n’est pas limitée — la consommation y est respectivement de 500 et 200 tonnes annuellement, alors qu’elle est à peine de 2 tonnes en France — des appareils très perfectionnés, peut-être compliqués, sont à la disposition des praticiens. En France, on se sert de l’appareil de Desmarest et il faut savoir que cet appareil très simple, pratiquement indéréglable, permet de pratiquer n'importe quelle narcose. Nous ne sachons pas qu’un anesthésiste se soit trouvé dans l'impossibilité de poursuivre une anesthésie par la faute de l’appareil. Il est fort simple : deux bouteilles d’acier contenant l’une le protoxyde d’azote, l’autre l’oxygène, sont reliées à une ballon de caoutchouc attaché lui-même à un dispositif. De celui-ci part un long tube métallique souple, ou un tube de caoutchouc, à l’extrémité duquel se trouve un masque dit de Tissot, à gaz modifié.

Le patient est installé, couché, la tête légèrement surélevée. On applique le masque et au moven d’un volet qui ferme l’arrivée du gaz, on fait respirer de l’air pur. Auparavant, à l’aide de la manette attachée à chaque bouteille, on a ouvert le robinet de protoxyde d’azote et le ballon a été gonflé. Certains anesthésistes préfèrent donner en premier lieu une dose d'oxygène pur. Le malade ne va plus respirer désormais qu’en vase clos, c’est le rebreathing.

Dès les premières bouffées du gaz, le malade sent un fourmillement, une impression de chaleur qui monte des extrémités ; peu à peu survient un certain état de relâchement musculaire ; on ressent une impression de grande légèreté et progressivement survient la perte de la connaissance. Il faut attirer l’attention sur un fait qui nous paraît capital : la perte de la connaissance survient en dernier lieu ; tout en sentant qu’il va être plongé dans le sommeil artificiel, le malade entend parfaitement, a la perception de tout ce qui se dit et se fait autour de lui, mais se trouve dans l’impossibilité de parler, et cela peut provoque une angoisse très pénible qui risque de troubler la suite de la narcose.

Le meilleur moyen d’éviter cet inconvénient est d’endormir le malade dans le silence complet, un silence plus com-