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et rasant le bord supérieur de l'apophyse épineuse sousjacente à l'espace, c'est-à-dire celle de la première vertèbre lombaire.

A mesure que progresse l'aiguille, la main de l'opérateur a la sensation des différents plans traversés. Un dernier ressaut ou plutôt la diminution de la résistance opposée à la progression de l'aiguille, indique en général la traversée de la dure-mère et d'ailleurs l'écoulement du liquide céphalorachidien est la meilleure preuve que l'opération a réussi et que la pointe de l'aiguille est bien dans le cul de sac

dural: =:

Ponction haute au point dorsal supérieur

La ponction haute au point dorsal supérieur de JoNNEsco, c'est-à-dire entre les première et deuxième vertèbres dorsales, est egalement facile, bien que l’espace inter-vertébral soit plus restreint. |

. Elle a pour but la réalisation de l’anesthésie généralisée par voie rachidienne et est indiquée pour les interventions sur le segment supérieur du corps (thorax, cou, membres supérieurs et tête).

La position à donner au malade est à peu de chose près la même que pour la ponction au point dorso-lombaire. La tête sera fléchie au maximum, le menton touchant le sternum, de façon à faire saillir les apophyses épineuses de la région cervico-dorsale età agrandir le plus possible l'espace à ponctionner. :

La ponction dorsale supérieure-peut, comme la ponction

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dorso-lombaire, être pratiquée aussi bien dans la position couchée que dans la position assise, à cette condition près de l'hyperflexion de la tête. Comme elle,elle est plus difficile à réaliser en position couchée. Une pratique assez commode pour faciliter la ponction est la suivante : un aide vigoureux, surtout lorsque l'opéré est un homme, se place en face du chirurgien et s'inclinant vers la table, le malade étant déjà dans la position que nous avons indiquée, tête et cuisses fléchies, passe son avant-bras gauche derrière le verex du malade, son avant-bras droit sous les jarrets et cherchant à joindre les mains, il augmente et maintient pendant toute la durée de la porction l'hyperflexion de la colonne vertébrale. Cette manœuvre toutefois, ne doit pas être trop brutale, en particulier chez la femme et les enfants.

Les repères indiqués par M. Joxxesco pour la ponction au point dorsal supérieur sont les saillies visibles et tangibles de la septième apophyse épineuse cervicale ou proéminente et des deux premières dorsales.

L'index de la main gauche repère le sommet de la premièreapophyse épineuse dorsale, tandis que l'aiguilletenues entre le pouce et l'index de la main droite,est pousséesuivant le bord supérieur de l'apophyse épineuse de la deuxième.

Il est à noter que l'épaisseur des tissus à traverser à ce niveau est moins grande qu'au niveau de la région dorsolombaire,que d'autre partles apophysesépineuses ayant une direction sensiblement plus oblique en bas et en arrière, l'aiguille doit être inclinée plus obliquement en haut et en avant. Enfin à ce niveau,les ligaments sur et inter-épineux qui recouvrent et unissent les apophyses épineuses entre

LA elles étant moins épais et moins résistants qu'au voisinage

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de la colonne lombaire, l'espace intervertébral étant d'autre part moins étendu aussi bien d’ailleurs dans son diamètre vertical que dans le transversal, il n'y a pas lieu de faire pénétrer l'aiguille en dehors de la ligne médiane,mais il est au contraire préférable de ponctionner aussi près d'elle que possible ; il n'y a plus lieu alors d'imprimer à l'aiguille une direction oblique en dedans. On la fera progresser suivant une direction beaucoup plus oblique en haut et en avant que pour la ponction dorso-lombaire, mais dans un plan

rigoureusement sagittal.

Incidents de la ponction

Nous ne voulons pas insister sur les incidents possibles de la ponction lombaire faite avec cette méthode. Ce sont ceux qui sont décrits partout à l'occasion de la ponction lombaire faite avec la méthode classique.

Ces incidents possibles se ramènent d’ailleurs à un seul ou plutôt on peut les grouper sous le même titre : la ponction blanche. Nous ne voulons pas compter en effet au nombre des incidents capables d’entraver l'acte opératoire, l'écoulement de sang par l'aiguille. Ceci indique que la pointe de l'aiguille a piqué une veinule, ou encore a pénétré dans le tissu osseux, mais qu'à coup sûr elle n'est pas dans le sac arachnoïdien. Il faut se garder d'ailleurs, dans ces conditions, de pousser l'injection sous peine de faire apparaître des accidents rapidement. graves dùs à la diffusion de la solution anesthésiante dans le système

circulatoire. Mais très souvent l'aiguille après avoir laissé

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s'écouler quelques gouttes de sang, donne bientôt issue à du liquide rosé, puis au liquide céphalo-rachidien incolore. Dans le cas contraire, il suffit de pousser plus protondément l'aiguille ou de la retirer légèrement pour lui faire suivre une voie un peu différente.

La ponction blanche est peut être plus fréquente lorqu'on pratique la ponction suivant la méthode de M. JoxxEsco, qu'avec le procédé classique. Et ceci ést vrai surtout dans la ponction dorsale supérieure où l'espace intervertébral offre à l'aiguille un champ d'action plus restreint et où surtout la direction très oblique en haut et en avant qu'il faut donner à l'aiguille est assez fréquemment la cause de fausses routes. Mais en dehors de la fausse route possible, l’insuccès de la ponction peut encore être dû à l'obturation de l'aiguille, On essaiera d'y remédier en retirant d'abord légèrement la pointe de l'aiguille, en aspirant à l'aide d'une seringue montée sur l'aiguille,ou encore en y faisant passer le mandrin dont la longueur doit être connue, de sorte qu'on puisse le faire affleurer et même dépasser de quelques millimètres la pointe du biseau de l'aiguille. Enfin si l'on ne réussit pas par ces diverses manœuvres à provoquer l'issue de liquide céphalo-rachidien, c'est que la pointe de l'aiguille ne se trouve pas dans le sac arachinoïdien : il faut alors recommencer la ponction, ce que l'on peut faire d'ailleurs sans retirer complètement l'aiguille.

Ilest exceptionnel qu'on ne puisse mener à bonne fin une ponction lombaire. Cependant le fait est possible en particulier chez le vieillard, où les ligaments jaunes ossifiés et la dure mère épaissie forment parfois une barrière infran-

chissable. Enfin, on a parlé d'anomalies possibles du sac