PC

sie par

FIG: 1x. — Anesth

facon

es, de

10ONT1e

‘ct

e SC

molles ont

D'un côté, les parties

de l’ai-

‘introduction

ts d

rer les po

ompa

l’éspace entre Sr et S2 et c

Sieksen

s dans la profondeur à gauche

sacré ille 1

guille à droite avec les tro

ée en ba

lin

inc

gèrement

'aigui

fie la direction de

justi

qui ju

avant.

la ligne médiane et les réunir aux cornes sacrées. Ces ‘deux lignes obliques marqueront la direction générale des trous sacrés postérieurs. /

Prendre l'aiguille à « bouton dermique » et faire ic long de chacune de ces lignes, une « bande de peau d'orange », afin que la piqüre de la peau sat indolore. Choisir de la série, l'aiguille dont la longueur est commandée par l'embonpoint du patient, la piquer sur la ligne des trous sacrés, en régard de l'épine iliaque déjà repérée, la diriger érès peu oblique-

ment en bas et en avant, de façon que la poinie, en,

prenant contact avec le sacrum, à 3 ou 4 cm. de profondeur, soit au niveau du deuxième trou sacré.

L'aiguille ne quittera pas le plan antéro-postérieur du corps. Après quelques tâtonnements, la résistance cède et la pointe s'engage dans le trou sacré. Très souvent, après avoir pénétré de 1/2 à 1 em. elle rencontre le nerf et le patient accuse des paresthésies, des « éclairs » dans le membre inférieur. Ces paresthésies ne doivent pas être recherchées : elles ne sont que l'indice d'une anesthésie; certaine et immédiate ; au niveau des 3° et 4° trous sacrés, elles SPAS raissent dans les organes génitaux externes.

Le premier trou sacré est accessible en piquant l'aiguille en un travers de pouce au-dessus de la première piqüre. Il doit être recherché, comme dans le cas du deuxième trou, en introduisant l'aiguille l'aiguille obliquement en bas et en avant. De là, on passe au 5° nerf sacré, one en dehors des cornes sacrées. Les 3° et 4° sont intermédiaires aux

‘et 5°, et à égale se entre eux et ces derniers.

73 sus

Technique de j’Anesthésie

des splanchniques

Nous ne croyons pas sortir du cadre de notre étude en décrivant notre technique de l’anesthésie des splanchniques proposée par Naegeli, assistant du professeur Carré (de Bonn). Cette technique est une variante de la para-vertébrale lombaire ; dans l’esprit des auteurs, qui l’ont pratiquée, elle est faite dans Jé but d'anesthésier les splanchniques ; nous avons déjà dit ce que nous pensions des’effets anesthésiques qui en résultaient.

Palper et repérer la 12° côte, le patient étant couché sur lé côté opposé à l'injection, comme dans la para-vertébrale lombaire. Sur le bord inférieur de cette côte et à quatre travers de doigt de la ligne médiane, piquer l'aiguille de 12 cm. en la dirigeant

verticalement (le rachis étant ici horizontal) vers le’

plan médian du corps, de façon à ce qu'elle forme avec celui-ci un angle de 45° environ. L’enfoncer jusqu'à ce qu'elle bute contre le rachis, puis la retirer jusqu'au tissu cellulaire sous-cutané et la diriger un

peu moins obliquement, vers le plan médian, de fa-

+ 6 Lab.

con à atteindre la partie latérale de la convexité antérieure du corps vertébral.

La pointe de l'aiguille est alors au niveau de la première vertèbre lombaire et est supposée avoir atteint le tissu sous-péritonéal aux environs des ganglions semi-lunaires. L’aiguille est tangente à la vertèbre.

Sans perdre le contact du rachis et sans remuer, injecter lentement 25 cc. de la solution à 1 % de novocaïne-adrénaline. Le liquide s'étale suffisamment loin sous le péritoine pariétal pour permettre les interventions les plus douloureuses sur l'estomac et l’intestin. La blessure de l'aorte et de la veine cave inférieure ne sont pas à craindre puisque l'aiguille garde toujours le contact osseux au fur et à mesure qu'elle s'avance vers la face antérieure du rachis. De plus, les aiguilles dont nous nous servons sont si fines que la ponction d'un de ces vaisseaux est cliniquement négligeable. Il n’y a aucune crainte à entretenir de la possibilité de pousser l'injection dans un vaisseau, puisque l'issue de sang commande le retrait de l'aiguille qui est toujours introduite isolée de la seringue, pour toutes Les anesthésies para-vertébrales.

Opérations sur l’estomac

S'agit-il de faire simplement une gastrostomié ou d'explorer la cavité gastrique, une simple infiltration locale de la paroi abdominale suffit. On infiltre toute la tranche des tissus qui constituent les divers plans à inciser, depuis la peau jusqu'au lissu sous-péritonéal. L'incision devra être un peu plus grande que celle faite sous anesthésie générale, afin de ne pas tirer sur le péritoine à distance, là ou la sensibi- Lté est encore intacte et de pouvoir intervenir soit sur l'organe en place, soit doucement entraîné entre les lèvres de la plaie, sans manœuvre brusque de traction. S'il s’agit de faire une gastro-entérostomie postérieure, la brèche méso-colique se fait ordinairement à l'insu du patient ; nous ne sommes pas de l’avis d’Allen qu'il faille injecter le méso avant de pratiquer la brèche. Seul est douloureux le temps qui consiste à plonger la main dans la cavité abdominale pour attirer l’anse jéjunale ; mais si cette manœuvre est faite soit avec une pince, soit avec beaucoup de douceur, le patient n’accuse aucune douleur.

Pour explorer la face postérieure de l'estomac, la même anesthésie locale suffit tant pour le décolle-

ment colo-épiploïque, qui est indolore, que pour l'exploration très supportable quand elle est faite avec beaucoup de douceur. On pourrait aussi, comme le conseille Pauchet (1) infiltrer le Hgament gastro-hépatique avant d'explorer.

avant d'explorer.

L'opération de Balfour pourrait aussi se faire avec la simple infiltration locale, pourvu que l’ulcère soit directement accessible au thermo. Mais s’il est nécessaire d'exercer sur l’estomac des tractions dans le but de la rendre accessible aux manœuvres opératoires, i: est préférable d'employer l’anesthésie para-vertébrale. ;

Pour la gastrectomie, on pourrait utiliser l’une ee méthodes suivantes : -

* L'anesthésie paravertébrale. Celle-ci sera bilatérale, et intéressera les 6 dernières paires dorsales : elle se fera suivant notre technique, ou d après l’une des autres techniques décrites. |

2° L'anesthésie des splanchniques (Naegeli, Kappis, etc...) après avoir fait l’anesthésie locale de la future ligne d’incision ou l'infiltration le long du bord externe des grands droits (Braun, Pauchet, Sourdat et Labouré). à

Cette dernière infiltration est préférable parce qu'en paralysant les branches terminales des intercostaux avant l’innervation des droits, la paroi se re-

(1) Victor PAUCHET. — Atlas des affections chirurgicales de l'estomac, chez Maloine, éditeur, 1919.

nil

lâche complètement et les lèvres de la plaie se lais-

! sent facilement écartés. ; 3° L’anesthésie du plexus solaire, après avoir ou-. 4 vert le ventre sous anesthésie locale CR | | ça

F1G. 12. — Zône d'anesthésie segimentlaire résultant de PÉTER l’infiltration des siæ dernières paires dorsales Due

Gette technique suffit pour toutes les opérations sur l’estomac, à pourvu que les rami communicantes aient été touchés par la solution injectée. | |

En résumé, la méthode de l’anesthésie para-verté- Pen. brale n’est indiquée que pour le Balfour, la gastrec-

‘tomie et toute autre opération nécessitant des manœuvres de traction.

(x) Victor PaucneTt. — Traitement de l’ulcus gastrique par le procédé de Balfour, loc. cit.

Opérations sur l’Intestin grèle

L'ulcus duodénal se traite actuellement par la gastro-entérostomie postérieure trans-mésocolique, jointe à la plicature du duodénum, au niveau de l’ulcère afin de prévenir la perforation. (Lane, Pauchet). Nous avons vu cet accident survenir une fois quatre ou cinq jours après la gastro-entérostoniie simple. Cette opération se fait facilement à l’anesthésie locale, aidée quelquefois d’une bouffée de kélène ou de protoxyde d’azote.

La perforation intestinale au cours de la fièvre typhoïde s'opère sous anesthésie locale d'autant plus particulièrement que l'état du patient est toujours une contre-indication à l’anesthésie générale. L'in- ,cision se fait un peu plus longue, afin de donner plus de jour et de permettre d'aborder l'intestin grêle sans traction sur le mésentère. Les mésentères courts sont injectés avec profit à leur base d’implantation.

La résection d’une anse herniée étranglée est aussi chose facile à l’anesthésie locale.

En résumé, aucune opération sur le grêle ne nécessite l'emploi de la para-vertébrale.

Opérations sur le Colon

Les anus artificiels à tous les étages du colon, se font journellement à l’anesthésie locale, mais il nous est arrivé une fois de voir un méso-colon si court, que pour amener le colon transverse à la plaie, il nous a fallu donner une bouffée de kélène au patient.

Les cancers petits, mobiles, du transverse ou de l’anse sigmoïde peuvent être extériorisés et fixés à la paroi sous anesthésie locale seulement, mais ceux du coecum et des angles coliques exigent l’anesthésie para-vertébrale ; celle-ci sera bi-latérale, si l’opération consiste en une hémi-colectomie, on injectera les cinq dernières paires dorsales et les trois premières paires lombaires du côté droit seulement, si l’acte opératoire ne dépasse pas la ligne médiane.

L’iléo-sigmoïdostomie peut se faire à l’anesthésie locale, en infiltrant le bord externe du grand droit, de haut en bas, afin de relâcher complètement la paroi. Mais les manœuvres sur le bout cœcal de l’iléon - sont douloureuses. L’anesthésie para-vertébrale est indiquée. |

La colectomie totale pour $. I. C. (stase intestinale chronique) ou méga-colon, exige la para-vertébrale

bi-latérale des cinq dernières paires dorsales et des irois premières paires lombaires. |

On pourrait aussi faire l’anesthésie des splanchniques jointes à l’infiltration de la paroi abdominale, le long du bord externe des grands droits.

L'appendicectomie n’est jamais complètement indolore avec la locale seulement ; il faut toujours donner une bouffée de kélène pour extérioriser l’appendice ou le cœtim ; mais la para-vertébrale droite des trois derniers nerfs dorsaux et des trois premiers nerfs lombaires donne une anesthésie absolue. L'infiltration du méso-appendice n’a pas donné à notre connaissance des résultats satisfaisants.

Les hernies s'opèrent toutes à l’anesthésie locale, mais l'anesthésie para-vertébrale unilatérale des deux derniers nerfs dorsaux et des quatre premiers nerfs lombaires donne une anesthésie absolue tant pour l’inguinale que pour la crurale, surtout dans le cas d’éventration ou de grosse hernie irréductible avec adhérences.

En résumé, l'anesthésie para-vertébrale est indiquée surtout pour les colectomies partielles et totales, pour l’appendicectomie et pour certaines hernies, mais il ne faut pas oublier que l’anesthésie locale en chirurgie gastrique et intestinale ne doit ses succès qu'à l’habileté, la dextérité et la douceur de l'opérateur, jointes à la connaissance des principes fondamentaux de la méthode et de l'étendue de ses ressources.