PAST PR

Toutes les opérations sur le rectum commandent l’anesthésie para-vertébrale sacrée. On emploiera soit la transsacrée, soit la pré-sacrée. La trans-sacrée est plus anatomique, plus sûre, quoique plus douloureuse ; elle est particulièrement indiquée dans l’ablation du rectum pour cancer, quelle que soit la tech-

nique opératoire : voie périnéale (Kocher, Quénu) ;

voie sacrée (Kraske) ; voie abdomino-périnéale (Quénu, Miles, Pauchet). |

Pour les interventions parles voies périnéale et sacrée, faire l’anesthésie para-vertébrale des quatrième et cinquième paires lombaires jointe à celle des cinq paires sacrées. Pour celles par la voie abdomi- no-périnéale, il faudra anesthésier dépuis la huitième paire dorsale, jusqu'à la dernière sacrée. Nous considérons cette dernière anesthésie comme étant très laborieuse et mettant beaucoup trop à contribution la patience des malades. Nous lui préférons la rachi-anesthésie.

MOT Mr

Des inconvénients de l'Anesthésie para-vertébrale

Les principaux inconvénients de l’anesthésie paravertébrale sont les suivants : :

a) Elle nécessite une éducation spéciale. — Il est certain que l’un des grands obstacles à l'emploi de l’anesthésie para-vertébrale est la longue éducation qu’elle exige du chirurgien ou de son assistant. Pour réussir une anesthésie, il faut s'exercer tous les jours, jusqu’à ice qu'on ait le « tour de main ». Celui qui l’entreprendrait une fois par haard est sûr d'aller au devant des échecs, et de se faire une idée tout-à-fait fausse des résultats qu’elle peut donner. Toutes les techniques chirurgicales ne s'’acquièrent qu'avec de la pratique qui seule conduit à l’habileté.

b) Elle est inconstante, infidèle. — Deux facteurs principaux contribuent aux résultats inconstants de l’anesthésie para-vertébrale :

1° L'inexpérience de l’anesthésiste, comme nous l'avons insinué dans le paragraphe précédent, mais alors une bouffée de kélène, d'éther ou de chloroforme complète l'anesthésie et facilite les temps doulou-

NE ae

reux. Cette méthode mixte est certainement moins shockante que la narcôse prolongée.

2° L'état psychique du patient.

En admettant que l’anesthésite soit compétent, ce second facteur est des plus importants. D'abord les sujets nerveux ne doivent jamais être soumis à la para-vertébrale ; ceux dont les facultés intellectuelles sont peu développées ou très amoïndries par un état mental particulier, doivent être écartés de la catégorie des patients justiciables d’une anesthésie locale quelconque. Ici, la narcôse s'impose. Chez les -gens irritables, le rôle d’un stupéfiant (scopolamine 0 gr. 0002 à 0 gr. 000 et morphine o gr. or à o gr. 02) est souvent considérable ; aussi il est recommandé d'en faire une injection une heure avant toute anesthésie locale (Pauchet, Allen, Braun, Kroenig et Siegel). La dose faible (scopolamine o gr. 0002 et morphine o gr. o1) faite au début de lanesthésie, est plutôt un excitant. La dose forte confère au patient un état sub-conscient et diminue celui de ses réflexes. Beaucoup de patients confondent le contact avec la douleur et protestent, crient même parfois parce qu’ils sentent tout, disent-ils, ; quoiqu’ils ne souffrent pas réellement, ils remuent ou poussent, ce qui est fort gênant pour l'opérateur. Une compresse imbibée d’un parfum quelconque suffit souvent pour les calmer. Les enfants ne sont pas justiciables d’anesthésie para-vertébrale : ils sont trop indociles.

c) Elle est douloureuse. — La technique de la para-

2 fs

vertébrale est, selon nous, moins douloureuse que celle de l'infiliration des grands droits pour laparotomie médiane, mais elle exige beaucoup de douceur dans la prise de contact de la côte surtout. Nous avons déjà vu que le périoste est très sensible.

Il est rare d’obseryer des paresthésies par atteinte directe des nerfs intercostaux, ce qui n’est pas le cas dans la para-vertébrale lombaire, où les nerfs plus volumtfieux avec leur anastomose, se laissent facilement toucher par la pointe de l'aiguille. Dans la technique de la trans-sacrée, c'est la règlé parce qu'il faut que l'aiguille enfile le trou sacré. Si les manœwxvres sont brutales, elle embroche les nerfs. De plus, la face postérieure du sacrum est couverte d’aponévroses d'insertion musculaire, très sensibles. Les tâtonnements pour trouver les trous sacrés sont parfois pénibles, mais en général supportables pour la plupart des patients.

Il ne faut jamais chercher à provoquer l'apparition des paresthésies qui sont autant d'étincelles douloureuses susceptibles de produire le shack.

« Le bouton dermique » permet l'introduction de l'aiguille, sans douleur ; les masses musculaiers sont peu sensibles ; il n’y a guère que le paie qui doive être traité avec douceur.

En résumé, l'anesthésie paravertébrale met la pa-

lience du malade à l'épreuve beaucoup plus qu'elle n'est douloureuse.

d) Elle fait perdre du temps. — Il est certain que

Le a

l’anesthésie para-vertébrale exige beaucoup de temps ; il faut 20 minutes pour anesthésier les six dernières paires dorsales pour une gastrectomie ; 30 minutes pour faire l’anesthésie que réclame une colectomie. Mais ce temps perdu est légèrement icompensé par la quiétude du chirurgien pendant l’intervention et les bénéfices inestimables qui en résultent pour le patient.

EL'RG. EE

Des avantages de l’Anesthésie para-vertébrale

Parmi les avaniage de l’anesthésie para-vertébrale, en chirurgie gastrique et intestinale, nous pouvons en citer quatre qui contrebalancent outre mesure les petits inconvénients qu’on peut reprocher à la méthode.

a) Elle donne une quiétude absolue au chirurgien, qui, au lieu de surveiller l’anesthésiste et l’état du

patient qui dort mal, pendant la narcôse, n'a plus à s'occuper que des divers temps de l'opération.

b) Elle donne un silence abdominal presque aussi parfait que la rachi-anesthésie. Toute la paroi abdominale est relâchée. L'absence de nausées et de vomissements, apanage du patient qui dort mal et qui se réveille au cours de l’opération, doit être prise en haute considération. Le patient ne pousse pas ses intestins hors de l'abdomen ou au devant de l'aiguille, toute prête à les embrocher pendant qu’elle coud un autre organe ; la solidité des sutures n’est point compromise.

c) Elle accorde un temps considérable et permet

2 Br

l'exécution méthodique et soignée des divers temps de l'opération. — L'anesthésie para-vertébrale à la novocaine-adrénaline dure deux heures au moins. On. n'a donc pas besoin de se presser ; on peut prendre son temps pour assurer une meilleure hémostase et offrir plus de sécurité aux sutures intestinales.

d) Elle permet au patient d'être le collaborateur du chirurgien. — Puisque le malade ne dort pas, il peut prendre au commandement l'attitude désirée, il peut répondre aux questions relatives à l'opération et décider tout de suite d’une intervention plus importante que le chirurgien ne pourrait autrement entreprendre sans son consentement. Pour quelquesuns, l’état conscient du patient est un des plus gros, si ce n’est le principal désavantage de Ia méthode. « Le patient qui ne dort pas, disent-ils, entend tout ce qui se passe autour.de lui : le chirurgien et son aide échangent leurs idées, le professeur fait au cours de l'opération, à tous ceux qui l’entourent, un exposé intéressant et minutieux de l’histoire de la maladie, du diagnostic clinique (quelquefois infirmé par l'opération) et des suites opératoires ». Le patient écoute, comprend bien ou mal, fait toutes sortes de conjectures et sort de là le moral très affecté. Nous pensons que cette opinion est un peu exagérée. ; tous les auteurs, en anesthésie locale ou régionale, recommandent de bander les yeux ét de boucher, hermétiquement les oreilles du patient, afin que celui-ci ne puisse ni voir ni entendre ce qui se passe et se dit autour

— 88 nr L:

de lui. Il ne reste, à notre sens, qu’une seule épreuve peut-être désagréable pour le patient qui subit Facte opératoire dans un état conscient : son attention constaminent attirée vers le fait de l'intervention pourrait entretenir chez lui l'anxiété et la peur.

C'est pour celte raison que nous avons l'habitude de donner aux malades résistants de la scopolaminemorphine une heure avant l'opération. Les stupéfiants mettent le patient dans un état somnolent tel que son attention est fortement annihilée.

Ceux qui ne reçoivent pas d'injétiens modificatrices préparatoires, parce que trop faibles ou rendus hypoesthésiques par des troubles profonds de nutrition, reprennent bien vité confiance dès qu'ils s’aperçoivent que l'opération se poursuit sans leur causer Ja moindre souffrance. ;

Le patient, après Fopération, aide lui-même aux exigences du premier pansement, en se soulevant pour laisser passer le bandage de corps, et rendu dans son lit, n'a besoin d'aucune garde, prend! tout seul l'attitude qui lui est le plus favorable.

Il faut ouvrir une parenthèse pour les confrères qu'on opère sous anesthésie locale ou régionale. La chose est très simple : une bouffée de kélène au moment de l'exploration fait perdre la notion du temps. Si l'exploration démontre la nature incurable de la

maladie, le confrère a l'illusion d’avoir été opéré. .

e) Elle n’est pas shockante. — I] n’y a aucune comparaison à établir entre l’anesthésie para-vertébrale

et la narcôse, en chirurgie gastro-intestinale. En dehors des accidents immédiats d’asphyxie ou de syncope cardiaque, quelquefois mortels, l’éther, le chloroforme ou tout autre mélange employé comme anesthésique général donne des troubles post-opéralLoires que tout le monde connaît. Les nausées, les vomissements et la dilatation gastrique et intestinaie, pour ne parler que des moindres sont surtout à redouter. Les efforts consécutifs aux vomissements retentissent sur la plaie qui est secouée, tiraillée el meurtrie. Les sutures intestinales sont fortement compromises. Le patient souffre beaucoup ; pour calner sa douleur et prévenir l’éventration, on a recours à une ou plusieurs injections de morphine ou de pantopon.

‘L'anesthésie par inhalation modifie momentanément la physiologie broncho-pulmonaire et altère l’'hématose.

Tous ces troubles post-anesthésiques contribuent à favoriser le shock chez des patients déjà peu résistants. |

Le traumatisme opératoire, d'autre part, retentit sur le cerveau et détermine des lésions centrales qui produisent le shock, malgré la narcôse. Il est bon de retenir que dans l’anesthésie générale par inhalation, il n'y a qu’une partie du cerveau qui dort. L'anesthésie complète Gu cerveau produit l’asphxie ou Ja mort (1). Au cours de cet état sub-conscient, il se

* (x) CRILE. — Prévention and Trealtement of shock, Brit. méd. Jour., sept. 1910.

7 Lab.

fait des décharges d'énergie nerveuse, en réponse aux stimulations mécaniques des neurones. Les mouvements inutiles désordonnés, sans but, du patient qui remue sous anesthésie, donne une preuve manifeste de ses efforts inconscients de défense. Le shock est d'autant plus grand que le trauma est intense et la narcôse prolongée. « Inhalation anestheties exclude « the psychic stimulation of the brain cells, but do « not exclude the operative stimulation. By blocking « nerve conduction local anesthetics protect the « brain from the effects of local operative injury, « but they do not protect the brain against destruc- « tive psychic strain » (1).

L'anesthésie para-vertébrale interrompt la voie de transmission des sensations douloureuses au cerveau el malgré qu’elle n'empêche pas les effets dûs à l’excitation psychique, l’'euphorie du patient, après l'opération est une preuve suffisante de l'absence complète du shock anesthésique.

Le shock post-anesthésique n'existe pas avec la

méthode para-vertébrale quand on ne fait usage que de :novocaïne-adrénaline, mème à doses élevées (x gr. 5o en solution à 1 %, comme le montre notre observation n° 21). Certains accidents observés tout récemment sont dûs à la cocaïne injectée par erreur (Société de Chirurgie, procès-verbaux du 10 et du 17 décembre 1919). Les troubles pulmonaires, rénaux, hépatiques, etc..., brillent par leur absence, et quand

(1) GRIVE and Lower. — Anoci-Association 1915, p. 108.