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Mais l'application de l’anesthésie para-vertébrale à la chirurgie gastrique et intestinale pour les opérations importantes, était encore très limitée en France, lorsqu’en 1918, nous fimes à l'hôpital Boucicaut, dans le service de notre maître, D’ Victor Pauchet (d'Amiens), nos premières injections sur le vi-

vant. Pour nos débuts, nous tentâmes une anesthé-

sie para-sacrée (transacrée) qui fut parfaite et permit l'extirpation du rectum pour cancer, sans la plus . pétite plainte venue du patient. En abordant l’anesthésie para-verlébrale dorsale et la lombaire, nos premiers essais ne furent pas encourgeants. Très souvent des échecs, parfois des succès partiels, rarement des anesthésies absolues. Mais, caplivé par l’originalité de la méthode, surpris des anesthésies absolues qui en résultaient et de l'absence totale de complications immédiates ou tardives et convaincu de l'insuffisance de notre expérience, ‘noùs persistämes dans la voie qui semblait nous ouvrir un horizon plein de promesses.

Jugeant nos connaissances anatomiques en rapport inégal avec les précisions topographiques qu'exige la méthode de l’anesthésie régionale, plus particulièrement les techniques de la para-vertébrâle, longtemps nous interrogeñmes notre squeleite, en travaillant scrupuleusement les rapports anatomiques des troncs nerveux et de leurs ramifications terminales. « Le squelette dans l'œil », nous nous adressâmes alors au vivant, palpant les points de repère profonds, avant de demander à la pointe de l’ai-

vuille tous les renseignements qu'elle pouvait transinettre à nos doigts encore peu éduqués.

Passant des anesthésies Les plus simples aux techniques les plus difficiles, nous profitâmes de toutes les occasions qui nous étaient offertes ; d'abord nous efforçant d'exécuter strictement des techniques déjà

- décrites, puis une fois que nous les possédions, cherchant à les améliorer ou à les simplifier.

C’est ainsi que nous fûmes conduit, à l'hôpital Si- Michel, en octobre 1919, lors du dernier Congres de Chirurgie de Paris, à faire la preuve de la possibilité de pratiquér les opérations Les plus douloureuses et les plus délicates sur les viscères abdominaux par la seule et unique ‘anesthésie para-vertébrale.

Dans une courte étude sur la sensibilité individuelle et celle des différents tissus de l'organisme, nous résumons les notions essentielles que tout chirurgien anxieux d'une bonne technique doit connaître. = = Convaincu de l'importance que prend en anesthésie para-vertébrale pour les opérations abdominales

la question de la sensibilité de la cavité abdominale el de son contenu, nous avons cru utile et même indispensable de consacrer un chapitre à cette étude. Les opinions les plus récentes, basées sur des expériences de laboratoire\et sur des observations cliniques y sont exposées et discutées.

Nous n'avons pas l'intention d'analyser ou de commenter. chacune des techniques préconisées ou employées par les nombreux auteurs qui-ont travaillé

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la question. Nous nous arrêterons seulement sur les points qui nous ont paru mériter uné altention parliculière. Nous décrirons brièvement ces techniques, ainsi que celles personnellesqui nous ont permis d'arriver aux meilleurs résultats. Nous exposerons les avantages et les inconvénients de la méthode et ne serons pas long dans la discussion de sa valeur.

Le but que nous nous proposons est d'apporter no: tre modeste contribution à l'étude de l’anesthésie para-vertébrale en chirurgie gastrique et intestinale,

en essayant de mettre en relief les avantages de la

méthode, d'établir ses indications et ses contre-indications et de déduire dans quelle mesure elle est applicable à la pratique courante.

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De la sensibilité individuelle

L'expression de la douleur n'a aucun rapport avec l'intensité des sensations douloureuses. Elle dépend d’un grand nombre de circonstances parmi lesquelles l’état psychique tient une place prépondérante. Une blessure soudaine et inattendue n'est pas douloureuse, tandis qu'une piqûre d’aiguille l’est d'autant plus qu'elle se fait attendre. La peur de souffrir accroît toujours l'intensité de la douleur. Le caractère, l'éducation, l’intelligence, le tempérament,, l’âge, le sexe, la nature de la maladie sont autant de facteurs qui contribuent à modifier la sensibilité individuelle. Les gens cultivés sont moins sensibles que les illettrés ; les sujets à esprit fort et intelligents sont moins sensibles que ceux à esprit faible et moins intelligents. Les personnes occupées à des travaux intellectuels sont, par leur condition sociale et leur mode de vie, plus susceptibles que les ouvriers, les laboureurs endurcis par les chocs répétés de leurs instruments de travail. Les vieilles gens sônt plus endurantes que les adolescents, la femme plus sensible que l'homme ; la queslion de race est aussi à considérer : les peuples du

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Nord paraissent moins sensibles que les gens du Midi ; les races noires moins susceptibles que toutes les autres. :

L’attention augmente l'intensité de la douleur ; la: distraction l’atténue dans une large mesure. Nous ne pouvons éprouver deux sensations différentes en même temps et avec la même intensité. L'une des deux prend toujours le dessus et attire notre attention à tel point qu'il n’existe plus, à un moment donné, qu'une seule et unique sensation.

Certains sujets jouissent d’un état particulier qui

les rend presque insensibles aux excitations douloureuses ; il semblerait qu'ils vivent constamment dans une atmosphère de stimulations douloureuses qui les immunise contre les excitations plus profondes, occasionnelles de même ordre. Ils se plaindraïient plutôt de la gêne qu'ils éprouvent d’être sur une table d'opération trop dure, que des manœuvres chirurgicales vraiment douloureuses qu'ils subissent avec un minimum d’anesthésie.

D’autres, au contraire, poussent des cris dès qu'on les touche ; ils paraissent sensibilisés à tel point qu'ils ne peuvent souffrir une piqûre d’aiguille sans accuser une vive douleur. Les uns sont anesthésiques ou stoïques, sentant très peu ou capables d'un grand contrôle psychique ; les autres sont hyperesthésiques, extrêmement sensibles, exagérés dans l’expression de la douleur, ayant peu ou pas de contrôle sur - les sensations qu'ils éprouvent. Les tempéraments nerveux réagissent presque toujours d’une façon

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exagérée à loutes les stimulations extérieures. Ils sont le plus souvent hyperesthésiques, rarement hypoesthésiques.

Certaines élats pathologiques déterminent souvent

‘des troubles de la sensibilité générale, soit en exal-

tant le-psychisme jusqu'à lhyperesthésie, soit en diminuant la perception des excitations douloureuses

jusqu'à l’hypoesthésie. C’est ainsi que les affections

aiguës, inflammatoires, exagèrent la douleur locale et rendent le palient plus excitable ; les maladies chroniques, cachectisahtes, au contraire, par les troubles de nutrition qu'elles déterminent, diminuent la susceptibilité à la douleur, soit que les 1mpressions se fassent mal, soit que leur perception soit entravée. à

Le chirurgien rencontre presque tous les jours ces différences individuélles. Il est done nécessaire qu'il sache d'avance ce qu'il peut attendre de chaque patient, afin qu'il offre à celui-ci la forme d'anesthésie qui lui convient et prépare celui-là à subir sans douleur les temps de l'opération projetée à l'anesthésie locale.

De la sensibilité des tissus

La répartition des sensations douloureuses dans les organes et les tissus, est de grande importance en anesthésie locale et surtout en anesthésie para-veriébrale. L’aiguille qui traverse la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, les aponévroses; les muscles et va prendre contact avec le squelette sous-jacent, renseigne sur la sensibilité des divers plans qu'elle perfore.

La peau est le tissu le plus sensible du corps humain ; C'est pour cette raison qu'en anesthésie ré- gionale, on commence par faire un « bouton dermique » à chaque point de pénétration de l'aiguille. Mais la sensibilité de la peau n’est pas également répartie sur toute la surface du corps. Le dos est moins sensible que la pulpe du doigt ; la peau du ventre inoîns que celle de la figure. Les surfaces d'extension des membres bien moins que celles de flexion.

Au cours des affections aiguës, la sensibilité de la peau augmente considérablement, à tel point que le simple contact devient douloureux. Au contraire, les rnaladies chroniques, cachectisantes, celles qui influent considérablement sur l'état général, diminuent d'autant plus la sensibilité que la maladie est

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avancée. C’est ainsi que les cancéreux, les hépatiques, par exemple, sont moins sensibles que les autres patients.

Le tissu cellulaire sous-cutané n’est pas sensible malgré les nombreux filets nerveux qui le traversent pour arriver à la peau. Ces filets sont généralement profonds et avoisinent les fascias. On peut facilement diriger l'aiguille dans tous les sens, parallèlement à la surface cutanée sans provoquer la moindre douleur ; c’est uné sensation spéciale qu'aucun patient ne peut définir. Par moment, l'aiguille arrive au contact des nerfs et ce n'est qu’alors qu’une douleur est perçue. Il n’y a jamais d'irradiations vers la surface, c’est-à-dire jamais de paresthésies.

Les aponévroses d’enveloppe sont très sensibles surtout celles des grands droits. Aussitôt que laiguille a traversé le tissu cellulaire sous-cutané et bute contre le fascia avant de pénétrer dans le mus-: cle, la douleur qu'accuse le patient est quelquefois très vive. Au dos, la piqüre des aponévroses et moins douloureuse, sauf pour les aponévroses d'’inserlion, à la partie basse du tronc surtout.

. Le tissu musculaire n’est pas sensible à-la piqüre de l'aiguille, mais les gaines qui entourent les faisceaux musculaires le sont plus ou moins, suivant que la pointe de l'aiguille se trouve ou non au contact d'un rameau nerveux d’une certaine .importance. Les fines ramifications laissent passer l'aiguille sans réaction. De même que dans le tissu cellulaire souscutané, les nerfs suivent en général le trajet des vais-

seaux et s'entourent d’une forte gaine qui les rend indifférents au contact de l’aiguille, à moins que celleci ne les pique. :

Les tendons n’ont aucune sensibilité, mais les gaines tendineuses sont très sensibles à la transfixion. On ne peut pratiquer la ténotomie du tendon d'Achille en anesthésiant la peau seulement, contrairement aux expériences de Bloch (x).

Le périoste est très sensible, contrairement à l’opinion de Haller, Piory et Bloch, et nous sommes d’accord avec Braun, pour l’avoir constaté au cours de lanesthésie régionale. Lorsque l'aiguille va chercher son point de repère profond et entre en contact avec le squelette, la douleur est souvent très vive, si l'on n'agit pas avec beaucoup de douceur. Le périoste est presqu’aussi sensible que la peau, surtout au niveau. des côtes, de la face postérieure du sacrum et de la rotule. D’autres régions sont moins douloureuses, telle que la face externe du fémur.

Le tissu osseux est sensible par les nerfs que lui fournit le périoste, mais cette sensibilité disparaît. quand l'os a été ruginé ou le périoste anesthésié. La cavité médullaire et la moelle sont aussi insensibles, malgré la présence du périoste sur l'os trépané. On peut curetter un tibia atteint d’ostéite sans provoquer la moindre douleur, pourvu qu'on ne touche pas au périoste avoisinant les lèvres de la plaie. C’est

(r) Braun. — Local. Anesthesia, 1914, traduction de Percy Schields MÉrDe ALICE.

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É düreste L'o opinion de Dunes eee ce le d ne * Schléich, Reid, Piory, Bichat, qui considéraient LS - la moelle et le tissu osseux sont sensibles à la doulet GES Le. cartilage, de mème que l'os, est. insensible ; ee Fee à S ù D hiseage du perichondre Ju est douloureuse. 3 Ne

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De la sensibilité intra-ahdominale

Avec les éléments de physiologie de Haller (1757), (1), commence l’histoire de la sensibilité de la cavité abdominale. Pour Hallér, la muqueuse intestinale ne possède aucune sensibilité ; il en est de même du péritoine pariétal, du périltoine viscéral et du mésentère.

Plus tard, au XIX° siècle, Bichat, Steinhauser, Weber, déclarent que l'intestin est insensible à la chaleur, au froid, à la douleur et au contact.

Schleich (1918) constaté que le péritoine pariétal est très sensible. Les interventions sur les voies biliaires, l'estomac et les intestins, sont douloureuses, Kôrte ne fait aucune différence entre le péritoine pariétal et le péritoine viscéral, mais il considère que le péritoine sain est très légèrement sensible, tandis que le péritoine enflammé, provoque de la douleur, soit spontanée, soit au contact. ®

En 1899, Bloch (2) (cité par Arnaud, Braun) résu-

(1) Ch. ARNAUD, Thèse de Lyon, 1905.

(2) BLocx. — Om IndsKrânkning i Indendélse af Inhalationsanesthesie Om de forskjelli Vav’s sensibilitet (Nord Med. Ark., n° 33, p. 33-40, 1899).

me ainsi son opinion sur la sensibilité de la cavité ab-

dominale :

1° Le péritoine pariétal et le péritoine viscéral, à l'état sain, ne sont pas sensibles. On peut sectionner le péritoine pariétal, le transpercer, le tirailler, le. suturer sans déterminer ia moindre douleur, quelquefois même pas la sensation de contact. Par contre le péritoine enflammé est très sensible, surtout dans les affections aiguës.

2° L'épiploon, à l’état sain est insensible.

3° La muqueuse intestinale est aussi insensible.

4° Nous sommes inconscients du trajet des aliments dans le tube digestif (estomac, intestin) pourvu que ces organes soient sains.

La plupart des physiologistes (Florens, Robinson, Richet), sont aussi d'opinion que certains organes insensibles à l’état sain acquièrent de la sensibilité à la douleur, lorsqu'ils s’enflamment. :

À partir de 1900, la question de la sensibilité de la cavité abdominale et des viscères suscitent les recherches de nombreux chirurgiens qui, profitant des bé- néfices que leur offre l'anesthésie locale ou régionale, expérimentent tant sur les ‘animaux que sur l’homme. /

D'autres auteurs, pour réfuter les assertions des: premiers, emploient la narcose et de leurs travaux

résultent des conclusions parfois diamétralement opposées.