RER TS

Lennander (1) arrive aux conclusions suivantes :

1° Le péritoine viscéral est insensible à toutes sortes d'irritation.

2° Le péritoine pariétal et le tissu sous-séreux sont très sensibles à la douleur, grâce à leur richesse en terminaisons nerveuses, d’origine cérébro-spinale.

3° Tous les viscères sont insensibles au contact, à la température et à la douleur.

. 4° Seules les manœuvres de traction sur les viscères et leur pédicule, sont douloureuses, parce qu'intéressant le péritoine pariélal et le tissu sous-séreux.

b° Les épiploons sont insensibles à la ligature, à la thermo-cautérisation, etc...

6° Les mésentères sont aussi insensibles surtout aux abords de leur insertion intestinale. Le méso-appendice est insensible.

7° Les adhérenices entre les organes abdominaux ou entre ceux-ci et le péritoine pariétal, sontnsensibles aux manœuvres opératoires, pourvu qu'aucune traction ne s'exerce par leur intermédiaire sur le DÉROL

ne pariétal auquel elles sont reliées.

*8°-Les douleurs abdominales n’ont pas leur point de départ dans les organes abdominaux dont l’innervation exclusivement d’origine sympathique et pneumo-vastrique, ne possède aucune fibre AR n de transmettre les sensations douloureu 1S6

(1) Quelques-unes des observations de Lennander sont résumées dans la thèse de Arnaud, de Lyon, 1906.

Allen. local anesthesia, 2° édition 1978.

9° Toutes les sensations douloureuses intra-abdominales ne sont transmises que par le péritoine pariétal et le tissu sous-péritonéal, tous deux richement pourvus de nerfs cérébro-spinaux, dans toute la cavité abdominale, sauf peut-être au-dessous des piliers du diaphragme entre les deux chaînes sympathiques. | 10° La péritonite aiguë augmente considérableinent la sensibilité du péritoine pariétal.

° La lymphangite du tissu sous-péritonéal, due à l'infection d’un des viscères abdominaux, rétentit sur les nerfs cérébro-spinaux et augmente la sensibi-

lité à la douleur. Mais cette sensibilité diminue pro-

bressivement au fur et à mesure qu'accroîit l'intensité de l’inflammation pour disparaître finalement. Les adversaires de Lennander, ont de leur côté, expérimenté sur les animaux (chats, chiens, lapins) en s'entourant de toules le garanties que peuvent offrir les conditions les plus scrupuleuses du laboratoire. Sinous ne considérions pas les faits qu'ils avancent à la lueur simultanée des observations cliniques de nombreux chirurgiens et des nôtres nous. serions lenté d'admettre que les recherches de Lennander ont été compromises par les méthodes qu'il à employées et nous serions disposé à accorder à ses adversaires une créance absolue. ; En 1906, Kast et Meltzer (1), à la suite des recher-

(1) Kasr ef MELTZER, — On the sensibility of the dora organs, Med. Record., 1906. \

chus faites à l'Institut Rockefeller, à New-York, déclarent que la dose de cocaïne, introduite dans l’organisme, au cours de l’anésthésie locale de la paroi, permettant d'aborder la cavité abdominale, était, grâce à son action sur les centres nerveux, un contrôle suffisant des sensations douloureuses intra-abdominales, Ces auteurs ont de plus, observé que l’injeetion d'une dose moyenne de cocaïne, dans certaines parties du corps, abolissait instantanément les gémissements, l'agitation et l'excitation des animaux qui venaient d'être opérés sous anesthésie générale, leur donñant une attitude calme et toutes les anpe rehces d' être dans leur état normal.

Dans une première série d'expériences, l’animal fut d’abord endormi à l’éther, puis l'abdomen ouvert et réfermé immédiatement après, par des points de suture temporairement retenus par des pinces.

Quand Fanimal fut partiellement réveillé, on enleva une ou plusieurs pinces pérmettant ainsi l’extériorisation spontanée d’une où de plusieurs anses que l'on protégeait toujours par dés compresses imbibées de sojution saline chaude. La deuxième série d'expériences fut faite sous anesthésie locale, à la cocaïne, afin de pouvoir comparer les résultats obtenus par les deux méthodes.

. À la suite de la première série d'expériences ces auteurs arrivèrent à la conclusion que le tube gastrointestinal est doué de sensibilité. Puis, se souvenant que le mélange de Schleich qu'avait employé Lennander, sé compose de cocaïne et de morphine, ïls

3 Lab.

crurent qu'il était utile de rechercher quels effets pouvaient bien avoir ses substances sur les sensations douloureuses des organes abdominaux.

Ayant éprouvé, après laparotomie pratiquée sous anesthésie à l’éther, la sensibilité de tous les organes abdominaux et s'étant convaincus du fait indubitable qu'elle était présente, ils injectèrent deux centigrammes de cocaïne dans les tissus de la paroi abdoininale, tout près de l’incision. Peu de temps après, ils furent surpris de constater l'abolition complète de la sensibilité des organes abdominaux. Même une très forte excitation électrique, disent-ils, me produisit aucune réaction, aucun effet. Trente à quarante minutes après, la sensibilité revint ; ils répétèrent l'expérience plusieurs fois avec invariablement le même résultat.

Kast et Meltzer ne pouvaient admettre que par capillarité ou autrement, la cocaïne était parvenue aux intestins. Il était aussi peu probable que la solution ait suivi la voie nerveuse jusqu'à la moelle pour là, influencer les fibres sensitives du contenu abdominal. Is expliquèrent le fait par l'hypothèse de l’inlroduction de la cocaïne dans la circulation. La CO- Caine agirail alors non-seulement comme anesthésique local, mais comme anesthésique général. Ils firent alors des injections dans des régions éloignées de la cavité abdominale (cuisses, bras, muscles pecoraux, elc...). L'anesthésie des intestins fut tout aussi rapide et complète que dans l'expérience précédente, un céntigamme de cocaïne étant suffisant

pour produire chez un chien de 14 kilos, l'abolition des sensations intra-abdominales.

Pour ces auteurs, les organes enflammés sont plus sensibles que les organes sains ; souvent même beaucoup plus que la peau et exigent une plus forte dose de cocaïne, soit 3 centigramme pour perdre entièrement leur sensibilité.

Le péritoine pariétal perd aussi sa sensibilité sous

l'influence de la cocaïne injectée dans n'importe quelle région du corps ; l'anesthésie est plus lente à apparaître et de plus courte durée que dans les organes intra-abdominaux. Le degré d’anesthésie serait peut-être moindre. :

Kast et Meltzer ne peuvent pas dire si la sensibilité

générale est aussi diminuée.

Les recherches de Ritter, en 1909, confirmèrent celles de Kast et Meltzer, en introduisant une théorie toute nouvelle. Ritter croit que le système sympathique est capable de transmettre les sensations doulou-

-reuses. Îl associe cette transmission à la vascularisation. Les régions très vasculaires étant plus sensibles que celles moins irriguées. Les vaisseaux eux-mêmes, dit-il, sont sensibles à la ligature. L'infiltration de cocaïne autour de vaisseaux sanguins anesthésie les territoires viscéraux qu'ils irriguent.

Il ne pense pas que la cocaïne servant à laparotomiser ait eu tant d'influence sur les résultats négatifs de nombreux chirurgiens. :

Nystrôem, reprenant les expériences de Kast et

Meltzer, arrive à des résultats tout à fait opposés et

conclut avec Lennander, après des expériences faites sur l'homme, que l’intestin reste insensible à toutes sortes d’irritation. Les sensations douloureuses n'apparaissant qu'à Foccasion des manœuvres de trac: lion.

Allen (1918), par ses observations cliniques, se ranve du côté de Lennander et de ses nombreux parti-

sans.

En résumé, Lennander, Nystrôen, Allen, ete….,

concluent à l'insensibilité de tous les viseères, tant à

l'état sain qu’à l'état pathologique, à la sensibilité du péritoine pariétal et du tissu sous-séreux. Les manœuvres de tractions sur les pédicules des viscères et sur le péritoine, sont seules capables de provoquer de Ia

douleur.

Kast et Meltzer soutiennent :

1° Que les organes abdorinaux sont sensibles à l'état sain et que leur sensibilité est accrue considérablement par inflammation.

2° Que les expériences de Lennander ont été faussées par l'emploi de l’anesthésie locale à la cocaïne ; que la cocaïne injectée à n'importe quelle partie du. Corps exerce une influence telle sur les viscères abdominaux qu'une dose relativement minime est capable d’abolir toute sensation douloureuse, de diminuer même la sensibilité du péritoine pariétal.

Ritter admet, avec Kast et Melizer que les organes abdominaux sont sensibles et trouve de plus que le système sympathique joue un rôle dans la transmission de la douleur. La eccaïne n'aurait eu qu'une in-

fluence tout-à-fait négligeable sur les résultats de ceux qui l'ont.employée pour leurs expériences.

Les nombreuses opérations que nous avons vu faire à l’anesthésie locale ou régionale, confirment cliniquément la majorité des observations de Lennander.

STILE périloine viscéral est réellement insensible à toutes les manœuvres opératoires.

2° Le périloine pariélal est très sensible à la douleur, soit à l’occasion de l'introduction de compresses ou de leur déplacement, soit pendant les manœuvres de traction directé où par l'intermédiaire des adhérences ou des pédieules viscéraux qui y prennent insertion, le pincement du périltoine pariétal est très douloureux.

Nous ne pouvons affirmer que le périloine lui-mèême possède une sensibilité propre ; toutes les manœuvres sur le péritoine pariétal, favorisant le glissement de la séreuse et par le fait le clivage du riche réseau sensible sous-péritonéal, d’origine cérébrospinale, il pourrait bien se faire que la sensibilité du : péritoine pariétal ait pour point de départ le tissu SOUS-SÉreux. 2e «

* Les viscères sont lous insensibles à la douleur, à la tempéralure et au contact.

4° Les épiploons sont insensibles à la ligature, à la section, à la thermo-cautérisation, à la déchirure. Le décollement colo-épiploïque est ignoré du patient.

5° Les mésentères ne possèdent pas d’innervation sensitive. Lennander admet que tout au moins les ré-

gions sur lesquelles on opère habituellement, c'estx-dire proches de l'intestin, sont insensibles. Allen dit que la zône’la plus rapprochée de leur base d’implantation abdominale est sensible à l'application de -clamps ou de ligatures. Nous l'avons aussi constaté, mais si, comme il est bien certain, l'intestin ne contient pas de nerfs sensibles, il est logique de penser que les nerfs venus des intercostaux ne s’arrêteraient pas à un endroit quelconque des mésos. Nulle part on ne trouve dans l'organisme des nerfs sensitifs dont les ramifications terminales ne s'étendent au moins partiellement jusqu'à la surface des tissus dont ils sont chargés de recueillir les impressions.

Il serait plus logique d'admettre que la douleur provoquée par le pincement et la ligature de la base

des mésos est due au tiraillement du péritoine pariétal et au clivage du tissu sous-séreux, donnant insertion à ces mésos.

Le méso-appendice paraît quelquefois sensible ; cela ne s’observe guère qu'au cours de manœuvres faites à travers une toute petite incision de la paroi abdominale ; des tractions sont en même lemps exercées sur le cœcum ; de là l’origine des douleurs cons-

* tatées au pincement ou à la ligature du méso-appendice. Pauchet et Sourdat conseillent d’injecter de . l’urocaïne dans le méso-appendice afin de l’analgésier. |

Nous admettons, avec Lennander, que ce méso est

insensible à la ligature, au pincement, à la thermocautérisation.

= 31 ee

6°” La section des adhérences viscérales est indolore. Il en est de même de celles qui unissent l’un quelconque des viscères à la paroi abdominale, pourvu qu'aucune traction ne s'exerce sur la séreuse-pariétale.

7° Nous ne pensons pas, comme nous le verrons plus loin, que l'emploi de la cocaïne ait pu fausser les expériences de Lennander, suivant l'affirmation de Kast et Meltzer. ;

Tous les auteurs sont, comme nous le voyons, loin c'être d'accord sur la sensibilité des organes sains et celle des organes inflammés. Nos observations ont été prises toujours sur des patients subissant les effets d’un état pathologique quelconque, tantôt aigü, tantôt chronique.

À savoir si une affection chronique, telle qu'un :

ulcus du duodénum, saurait avoir une répercussion sur la zône du péritoine pariétal qu’'intéressent les manœuvres de traction sur l'estomac, ou pourrait modifier les réactions douloureuses de cet organe jusqu’à les abolir complètement, est chose difficile à connaître. Mesurer le degré d'intensité des douleurs suivant que l'organe est sain ou enflammé exige des conditions toutes spéciales et nous paraît presqu'impossible sur la même personne. Quand une erreur de diagnostic est suivie de laparotomie et que le chirurgien trouve un estomac sain, il est rare qu'il n'existe pas une affection soit des voies biliaires, du duodénum, de l'intestin ou de l’appendice, etc... ayant poussé le malade à consulter.

Nombreux sont les chirurgiens contemporains qui, habitués à opérer sous anesthésie locale, ont constaté l'insensibilité absolue de l'estomac et de l'intestin, tant que ces organes ne subissent pas de manœuvres de traction, mais aucun ne peut certifier quelles sont les voies suivies par les sensations douloureuses à l’occasion de ces manœuvres,

La plupart des auteurs, parmi lesquels Allen, Braun, Arnaud, etc... citent les noms de Flourens, Longet, Brachet et Valentin, admettent que l'estomac et l'intestin sont sensibles, déclarant que cette sensibilité réside dans le sympathique ét qu'elle résulte d’une excitation ou d’une irritation de celui-ci, de son hyperémie ou de son inflammation.

Pour Bichat et Magendie, le sympathique est insensible à toute excitation.

La sensibilité consciente ne dépend pas du sympathique,.dit Laignel-Lavastine. La sensibilité sympathique est du domaine pathologique (1).

Lennander considère que la douleur intra-abdominale n’a pas pour point de départ l'organe lui-même dont l’innervalion est exclusivement sympathique et pneumo-gastrique (2) : il écarte, par le fait, les voies sympathique et pneumo-gastrique et n’accorde qu'aux seuls nerfs cérébro-spinaux le rôle de transmettre les sensations douloureuses-aux organes abdominaux.

à LAIGNEL-LAVASTINE. = Recherches sur "Je plexus solaire. Thèse ie Paris, 1908, p. 07.

(2) Am. Med. Assoc, 1907 (cité par Allen, loc.‘sit., p, a

CAE AE

Busch, Claude Bernard, etc..., n'admettent pas que l'excitation faradique ou mécanique du pneumo-gastrique produise de la douleur, |

Schiff (1), au contraire, admet que la sensibilité normale de J'estomae dépend uniquement du pneumMo- gastrique et qu'elle est abolie par la section des deux pneumo-gastriques dans le 4horax.

Les récentes publications ayant trait aux tentatives faites dans le but d’anesthésier le plexus solaire et les splanchniques, prouvent combien ést délicate

l’assertion de Lennander qui élimine entièrement la

voie sympathique du réseau sensitif intra- abdominal.

Lorsqu'après laparotomie sus-ombilicale faite à l’anesthésie locale,-on essaye d’anesthésier le plexus solaire (2), on obtient des résultats inconstants.

L'anesthésie est quelquefois absolue, permettant toutes les manœuvres de traction qué nécesiste une gastrectomie, mais le plus souvent la tentative d’anesthésie est infructueuse et l'opération s'achève par la ‘narcôse. s

Nous serions porté à attribuer le succès de cette technique au seul fait que l'injection pousséé sous le péritoine pariétal, soulève la séreuse, et s'infilttre

“assez loin pour attendre toute la région soumise aux

(x) Scarrr, — Lecons sur la physiologie de la digestion, trad. 1867. cité par Laïgnel-Lavastine, loc. cit, p. 97).

(2) Victor Pauamer. — Lyon Chirurgical : Traitement de l'ulcus gastrique par le procédé de Balfour, mai-juin 1919.

Paucner et SOURDAT. — L'ansthésie régionale, Doin et fils, éd.

PSE

manœuvres de traction sur l'estomac et le duodénum. Le réseau sous-péritonéal d'origine cérébrospinale étant par le fait anesthésié, le plexus- solaire ne marquerait que le siège de l'injection et n'aurait

- peut-être absolument rien à voir avec la sensibilité

des organes en question.

En 1917, Wendling, de Bâle (1), dans sa thèse, parle d’avoir infiltré les splanchniques sans laparotomie préalable. Il pique l'aiguille à un point déter-

miné de l’épigastre, traverse le lobe gauche du foie,

le ligament gastro-hépatique, et parvient ainsi à l’arrière-cavité des épiploons ou il pousse l'injection. Nous ne discuterons pas la valeur de cette technique (2), mais nous pensons qu ici encore ces succès ne peuvent être attribués qu'à l’infiltration abondante du tissu sous-péritonéal. Wendling emploie jusqu'à 200 cmc. de solution de novocaïne à 1 %. Cela n’empêcha pas que ces succès furent aussi inconstants que ceux obtenus par la technique de Pauchet (3).

En 1919, Th, Naegeli (4), assistant du professeur Garré de Bonn, dit avoir anesthésié les spanchniques par voie postérieure (variété para-vertébrale), au niveau de la première vertèbre lombaire. Il injecte 25

G@) WENDriNG, — Thèse de Bâle 1917. (2) P. Sourpar, — L'’anesthésie régionale en chirurgie gastrique. P: M: 1919, p. 103. j = (3) M. A. KOTZAREFF, — ['’anesthésie régionale en chirurgie gastri- Ho Infiltration des nerfs splanchniques. Presse Médicale. 1919; (4) D' Th. NarGeLr. — Splanchnicusanästhesie ba chirurgischehn

Eingriffen und schmerzhaften Affektionen in der Banchôhle Zentrablatt f. Chir. 1919, N° 37, trad.

à 35 cmc. de solution de novocaïne à 1 %, très profondément de chaque côté du rachis.

« Je me suis, dit-il, la plupart du temps, contenté ‘ d’une injection des deux côtés au-dessous de la 12° « côte, dans l'hypothèse que, comme dans les expé-