OBSERVATION PREMIÈRE

En collaboration avec M..Charles Sénez, interne des Hôpitaux

M, F.:, 61 ans, n6 en Suisse, garçon de cuisine ; entré

\ l'hôpital de la Conception, ul Aubert, lit n° 8, le 4 Janvier 1909,

Antécédents héréditaires. Père miort à 65 ans d’aflection indéterminée. Mère morte à 71 ans d’une fluxion de poitrine. Ni frère, ni sœur.

Antécédents personnels. — Typhoïde à 35 ans. Pas de Svphilis. Alcoolisme. Tabagisme.

Histoire de la maladie. —— Début en août 1908 par des quintes de toux violentes, qui augmentent bientôt en intensité, en durée et en nombr e, au point d’obliger le malade à interrompre pendant quelques Jours son travail, au début de septembre 1908. Vers mi-s septembre, des douleurs apparaissent, augmentant chaque jour d’ intensité, au niveau de la région thoracique gauche, avec maximum au Manelon gauche. Le malade précise les caractères de ces douleurs : sourdes aw début, elles deviennent peu à peu lancinantes, donnant la sensation de’brûlure dans toute la poitrine, surtout à à gauche, sont exaspérées par la marche et par la: fatigne, et ir radient dans l’épaule et

PR à L2ENA

dans le membre supérieur gauches. Vers la fin octobre 1908, dysphagie : les aliments solides, puis les liquides franchissent difficilement un obstacle œsophagien, et le malade en arrive bientôt à ne s’alimenter qu'avec du lait et, des purées très claires. À la même époque, aphonie partielle succédant à de la raucité de la voix. Dyspnée d'effort. |

Epuisé par les quintes de toux, par les douleurs thoraciques, par la privation de nourriture, par la suffocation, le malade entre à la Conception, dans le service de. M. le docteur Pagliano, le 4 janvier 1909,

A son entrée, le malade est fortement dyspnéisant, présente un facies asphyxique, lèvres et extrémités cyanosées, une voix et une toux éteintes, et une expectoration | muqueuse blanche très abondante. Le moindre attouchement sur le thorax provoque des douleurs intolérables. L’auscultation, pratiquée avec peine, permet d’entendre des râles fins et nombreux disséminés dans toute l’étendue des deux poumons, surtout aux bases. Cette pluie de râles masque entièrement en avant les bruits du cœur. Le pouls est faible et sans tension. Un traitement symptomatique et d'urgence est effectué le soir même dé l’entrée du malade. Le lendemain, 5 janvier, ‘e malade est plus calme, la dyspnée est moins forte, et l’on peut procéder à un examen méthodique.

Examen'du malade. — Le malade accuse de violentes douleurs au niveau du thorax, localisées surtout dans la “région du sein gauche : le moindre attouchement en un point quelconque de la poitrine exacerbe ces douleurs. Elles s’accompagnent de quintes de toux violentes et ré-

. pétées. La voix et la toux sont entièrement éteintes. La

dysphagie est très accentuée. Pas d’inégalité pupillaire ;

pas de hoquet.

de = Ÿ "rie

Lo]

L’inspection du thorax ne révèle aucune voussure, mais permet de voir une circulation vemeuse complémentaire très accentuée occupant la partie supérieure du thorax ; les jugulaires sont saïllantes et distendues, surtout dans

l'effort et dans la toux. De plus, on aperçoit à jour fri-.

sant dans le deuxième espace intercostal gauche, à deux centimètres en dehors du bord gauche du sternum, une ondulation de la paroi. Le cœur bat dans le Sixième espace intercostal gauche sur la ligne mamelonnaire. A la palpation, aucun frémissement, aucune sensation de thrill, même au niveau de l’ondulation : à cet endroit, légère trémulation, sans expansion, ni battement. Les sous-clavières sont soulevées et donnent une forte impulsion à la main : la crosse de l’aorte est également surélevée, et ses battements sont perçus par l'index introduit derrière la fourchette sternale. Le choc apexien est fort. La percussion fournit des renseignements intéressants : en avant, zone de matité oceupant le sternum sur une hauteur de 6

ou 7 centim., à partir de son extrémité supérieure et dé-

bordant cet os à droite et à gauche d’un travers de doigt et demi, toujours sur la même hauteur. A droite, en dehors dé la zone mate, sonorité pulmonaire ; à gauche, en dehors de la zone mate, bande de sonorité de un travers

de doigt, et de nouveau matité considérable s’étendant

en hauteur de la clavicule à la quatrième côte, et en largeur jusqu’au niveau de la ligne axillaire gauche. En arrière, sonorité normale dans toute l'étendue du poumon droit; à gauche sonorité dans la fosse sus-épineuse ; de l’épine de l’omaplate jusqu’à la pointe de cet os, matité

sur une largeur de six à sept centimètres. L’auseultation permit d’entendre dans toute l’étendue du poumon droit,

en avant et en arrière, un murmure vésiculaire normal

à gauche, au niveau des zones de matité antérieure et pos-

di CV

térieure, abolition du murmure vésiculaire, même dans les inspirations fortes et prolongées. La zone de matité antérieure est le siège d’un double bruit rappelant les bruits du cœur, que l’on perçoit, d’ailleurs, dans le sixièmie espace.

Au foyer aortique, léger éclat diastolique. À l’auscultation rétro-sternale, transmission des bruits du cœur. Absence de souffle, Le signe d'Oliver est très net.

Le 6 janvier 1909, la radioscopie est pratiquée. L’examen antérieur du thorax montre à l'écran un cœur abaissé, se contractant régulièrement, et une zone obscure débordant légèrement le sternum à droite et empiétant à gauche sur une grande étendue du poumon. L’examen postérieur révèle la même opacité au niveau du poumon gauche, contrastant avec la transparence du poumon droit. À l’examen latéral gauche, disparition de l’espace clair rétro-cardiaque. L'examen oblique antérieur droit montre une augmentation de dimension, dans le sens de la largeur, de l'ombre sus-cardiaque : cette ombre, qui n’est pas animée de mouvements d’expansion, emfpiète sur l’espace clair moyen et transforme la partie supérieure de celui-ci en une bande:obscure.

Les signes physiques et fonctionnels constatés la veille n’ont pas varié ; cependant les douleurs thoraciques se sont calmées, le malade ayant pris deux grammes d’aspirine.

Mort subite le 7 janvier, à 11 heures et demie du soir.

L’autopsie est pratiquée le 9 janvier, avec le concours de M. Charles Sénez. Plèvre gauche remplie de sang, de caillots et de sérum sanguin. Poumon droit en place et congestionné ; le poumon gauche est réduit de volume et appliqué contre le médiastin par une tumeur avec laquelle il est par places fortement adhérent ; la tumeur paraît

FT are

siéger sur le trajet de l’aorte. Cœur volumineux et abaissé. Les deux poumons sont sectionnés au niveau dn hile. Voici les lésions présentées par l’aorte (fig. 1)

On nous permettra d’ouvrir ici une parenthèse pour adresser nos remerciements à un de nos amis, M. Martin, qui a bien voulu mettre son talent à notre disposition et se charger, malgré ses occupations nombreuses, de dessiner les différentes pièces anatomiques que nous he blions dans notre travail. :

L’aorte ascendante, lPaorte transversale et le tronc bracho-céphalique droit sont considérablement augmentés de volume ; l’orifice aortique, très élargi, admet facilement quatre doigts ; les valvules sigmoïdes aortiques sont indurées. Au niveau de l’angle gauche de la crosse aortique, et empiétant sur l’aorte descendante, énorme dilatation anévrismale, de forme presque circulaire, plus allongée cependant dans le sens de la hauteur, du volume d’un gros poing environ. Les parois de l’anévrisme, ainsi que celles de l'aorte ascendante et transverse, sont très indurées. L’anévrisme a contracté des adhérences très étendues avec la paroi costale gauche, et si l’on introduit les doigts dans la poche par l’orifice de rupture qui siège sur la paroi latérale gauche, on constate l’érosion des seconde, troisième ‘et quatrième côtes gauches. Des eaillots volumineux et très abondants, dont quelques-uns organisés, encombrent la poche anévrismale et la tapissent, en formant une couche plus ou moins épaisse dans toute son étendue. À l’endroit de la rupture, la paroi anévrismale n’était plus constituée que par des caillots : la paroi artérielle avait été entièrement détruite. La sous-clavière et la carotide gauche s’implantent même sur la tumeur. Le récurrent gauche, qui contourne la crosse à la naïssance de la dilatation anévrismale, est comprimé par la

Figure 1

Anévrisme de l'angle gauche de la crosse de l'aorte, ouvert daus la plèvre gauche

1 Cœur vu par sa face antérieure. — ?, 2’ Péricarde. — 3 Aorte intra-péricardique augmentée de volume, — #4 Angle droit de la crosse aortique dilaté. — 5 Tronc brachio-céphalique dilaté. — 6 Sous-clavière gauche. — 7 Carotide primilive gruche. — 8 Poche an‘vrismale. — 9 Nerf récurrent gauche.— 10 Orifice de ruplure de l’anévrisine. — 11, 11° Parois costales gauche et droite,

bre:

Le

— A5 tumeur, et même enclavé dans celle-ci. L’aorte descendante, qui fait suite à l’anévrisme, présente des parois rigides, mais un volume normal.