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de plus en plus violentes ; une toux quinteuse et une expectoration abondante les accompagnent. Le malade se présente au bureau des admissions, à l’hôpital de la Conception, le 25 janvier 1909, porteur d’un mot du docteur Niel, spécialiste oto-rhino-laryngologiste, avec le diagnostic de paralysie récurrentielle gauche. Chargé à ce moment-là, comme interne, du service des admissions, nous faisons entrer le malade dans le service de M. le docteur Pagliano, salle Aubert, lit numéro &.

Examen du malade. — Dès le début de notre interrogatoire, le malade attire notre attention sur ses douleurs thoraciques, qui atteignent à certaines heures un tel paroxysme qu’elles gênent la respiration et empêchent méme le sommeil. Le siège le plus constant de ces douleurs est au niveau de l’épaule gauche et sur le trajet des troisième et quatrième nerfs intercostaux. L’aphonie est presque complète, faisant place par instants à de la raucité de la voix. Le malade est secoué de temps en temps par de violentes quintes de toux, à caractère spasmodique, qui sont suivies d’une expectoration muqueuse assez abondante. Aucun trouble oculo-pupiidlaire. La dys; née est intense ; elle est intermittente et s’accentue dans l’effort. Dysphagie marquée à toute tentative de déglutition.

Un lacis veineux assez considérable occupe tout le thorax, et en particulier la partie supérieure du sternum et les régions sus et sous-claviculaires. Les conjonctives sont quelque peu injectées. Au niveau des régions sus et sousclaviculaires, se trouve manifestement ce gonflement élastique et rénitent désigné sous le nom de tuméfaction en pélerine (tippet-like). Les jugulaires sont Saillantes et distendues. Le cœur est abaïissé ; sa pointe bat dans le septième espace intercostal gauche, à trois centimètres en dehors de la ligne mamelonnaire. Aucune voussure ap-

préciable à l'inspection, même à jour frisant, aucune expansion, aucun centre de battements. La main, appliquée à plat sur le thorax, perçoit le choc assez faible de la pointe du cœur dans le septième espace. Les sous-clavières ne sont pas surélevées ; la crosse de l’aorte seule transmet ses battements, accompagnés d’une sensation de thrill à l’index introduit derrière la fourchette sternale.

À la percussion, la matité ao: tique déborde le sternum, à droite et à gauche, de un travers de doigt. A droite et en avant, sonorité normale du poumon dans toute son étendue ; en avant et à gauche, la matité aortique ei-dessus mentionnée se continue sans solution de continuité avec une Zone de matité s'étendant en largeur jusqu’à quatre travers de doigt en dehors du bord gauche du sternum, et, en hauteur, de la clavicule. jusqu’à la quatrième côte. Le creux sus-claviculaire gauche lui-même est mat. En arrière les deux bases pulmonaires sont le siège d’un certain degré de matité ; le reste du poumon droit est normal. Poumon gauche : sonorité à la partie movenne ; inais la fosse sus-épineuse et les deux tiers supérieurs de la fosse sous-épineuse offrent une certaine résistance au doigt qui percute, et une matité assez prononcée.

À l’auscultation, on perçoit, à la pointe, les bruits du cœur très assourdis. Bruit diastolique aortique éclatant. Immédiatement au-dessous de la clavicule gauche, double claquement qui rappe:la, augmenté d'intensité, les deux bruits du cœur, perçus à la pointe ; ce double bruit s’entend au niveau de la fosse sus-épineuse. A l’auscultation rétro-steinale, souffle systolique court et rugueux. L’auscultation du poumon est normale à droite ; À gauche, diminution du murmure vésiculaire, en arrière dans la fosse sus-épineuse ; en avant, abolition du murmure dans toute la zone de matité. Le signe de la trachée existe,

Fiqure LIL

Aspect du thorax du malade de FObservation HIT, — Face postérieure à la plaque.

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mais n’est pas très net. Il existe un léger retard du pouls gauche sur le droit. L’impulsion paraît de même être moins forte à gauche qu’à droite.

Le 26 janvier, examen radioscopique. £ramens antérieur et postérieur : l'ombre médiane est élargie, surtout aux deux extrémités supérieure et inférieure ; la partie moyenne l’est moins. Lies contractions du cœur sont rapides. La partie supérieure de l’ombre médiastinale est animée de battements qui se produisent immédiatement après ja systole cardiaque. ,

Examens latéraux : L'aire de l’espace clair rétro-cardaque est diminuée ; l’ombre qui l’occupe est animée de battements. Examen oblique droit antérieur : l’ombre suscar daque est allongée et élargie ; elle masque entièrement l’espace clair moyen.

La radiographie nous présente (fig. JIT) une ombre médiastinale en forme de sablier, La partie centrale est très obscure, les parties latérales le sont moins.

Le 29 janvier 1909, examen laryngoscopique, pratiqué par M. le docteur Guérin : paralysie récurrentielle gauche, encore incompète ; la corde est immobilisée en position médiane, et non en position cadavérique ; les adducteurs sont encore actifs.

31 janvier. — Légère inégalité pupillaire avec mydriase gauche. L’inégalité des deux pouls radiaux est plus ma. nifeste : retard appréciable du pouls gauche sur le pouls droit et sur la contraction cardiaque.

1% février. — Injection de 150 grammes de sérum ichthyocollé.

9 février. — Contre tes douleurs thoraciques, toujours violentes, un grammie d’aspirine par jour.

8 février, — Diminution appréciable des douleurs. Le

TRS malade refuse de se laisser pratiquer-une seconde injection de sérum ichthyocollé.

Le 17 février, un symptôme nouveau apparaît : à jour frisant, et quand le malade est en apnée, on remarque un soulèvement en masse de la partie supérieure du thorax ; ce soulèvement, cette expansion, surtout manifestes audessous de la clavicule droite, se produisent immédiatement après le choc de la pointe du cœur, laquelle continue à battre dans le septième espace. Cette impulsion, visible à l’inspection, se retrouve à la palpation. D'autre part, au niveau du troisième espace intercostal droit, à un centimètre en dehors du bord droit du sternum, la palpation attentive perçoit un battement, un choe, qui rappelle le choc apexien.

La fosse sous-claviculaire droite est le siège d’une matité assez prononcée. L’auscultation permet d'entendre un double bruit de claquement au niveau du troisième espace

intercostal droit. Pas de bruits de souffle à cet endroit.

Auscultation rétrosternale : souffle systolique rugueux et souffle diastolique doux. Les douleurs thoraciques, moins violentes à gauche, siègent actuellement dans toute l’étendue de la région thoracique et de l’épaule droites. On augmente la dose d’aspirine : trois grammes par Jour.

Le 16 mars, l’expansion sous-claviculaire droite devient de plus en plus manifeste.

Le malade sort de l’hôpital, sur sa demande, le 23 mars 1909. Le 3 avril, il entre à l’Hôtel-Dieu, dans le service de M. le professeur Boïnet. M, Payan, interne du service, a bien voulu nous communiquer l'observation.

Ress 3 avril. — Ce qui frappe chez le malade, c’est la rau-'

cité de sa voix, la toux opiniâtre et la dyspnée qu’il présente.

L’expectoration est assez abondante. Aux poumons, on

trouve, à l’auscuitation, en arrière, au niveau des deux sommets une diminution notable du murmure vésiculaire. C'es zones sont le siège d’une matité assez prononcée.

La pointe du cœur bat dans le septième espace. Les z0nes de matité sont celles que nous avons signalées plus haut. À l’auscultation de la région précordiale aveé maximum au foyer acitique, et le long du bord sternal droit, on note au premier bruit une sensation auditive spéciale, prolongée, sourde, qui se rapproche du souffle, et qui donne l'impression d’une poche qui, dilatée, se remplit de liquide. En arrière, dans la région interscapulaire, même sensation qu’en avant, affaiblie cependant.

Déviation du larynx, en bas, à gauche et en arrière. Le sione d'Oliver existe, mais fort peu accusé, les pouis radiaux et fémoraux sont égaux, lents, réguliers et synchrones. |

Gêne de la déglutition. Aucun trouble fonctionnel du tube digestif. k

97 avril. — Injection de 200 grammes de sérum ich- thyocollé, que l’on continue assez peu régulièrement, (malade capricieux). /

91 mai. — La voix est plus rauque, plus étouffée. Dyspnée très intense: Larynx et frachée déviés à gauche, en bas et en arrière. Douleur assez vive le long du bord droit du sternum.

93 mai. — Le malade est de plus en plus dyspnéique. La position couchée lui est insupportable. Pas de modifications pupillaires ni vaso-motrices. Même déviation laryngée. Aphonie complète. Dans les essais de fortes inspirations, l'inspiration est rauque, en même temps que la cage thoracique semble immobilisée par suite de la nonpénétration de l'air. Reflux sanguin dans la jugulaire externe gauche, sans ondée de régurgitation. On voit à droi-

te le creux sus-claviculaire soulevé par des battements artérieis. Le lait n’est plus avalé aujourd’hui.

26 mai. — Période agonique. Inspiration très gênée, non bruyante. Cornage expiratoire avec bruit ronflant, perceptible à distance. Cyanose des lèvres avec état de torpeur asphyxique. Larynx très attiré en arrière.

27 mai. — Le malade meurt. ;

L’autopsie est pratiquée le 29 mai par M. Payan et par nous, sous la direction de M. le professeur Boinet. On trouve une volumineuse poche anévrismale occupant l’angle droit de la crosse aortique. L’aorte ascendante est très dilatée. L’orifice aortique admet trois doigts ; les valvules sigmoïdes sont indurées. L’angle gauche de la crosse est également le siège d’une dilatation anévrismale moins volumineuse que la droite.