CHAPITRE IV

RERLEXIONS CLINIQUES

Les huit cas d’anévrisme de la crosse de l’aorte que nous venons de relater, ne nous ont pas passé sous les yeux sans nous suggerer des réflexions. Et, tout d’abord, demandons-nous si, dans tous les cas, le diagnostic a été facile à porter, s’il s’est imposé à l’esprit. Nous pouvons sans crainte répondre par la négative, car, dans certaines observations, la pénurie des symptômes a été telle que le diagnostic a été hésitant. |

Quels sont les signes qui se sont le plus souvent l'encONtrés ? Quels sont ceux qui ont le plus souvent manqué ? C’est là une question à laquelle il sera facile de répondre en mettant en regard nos observations et les divers symptômes de l’anévrisme de la crosse. Nous ne parlerons que des symptômes classiques ; nous n’avons pas recherché chez nos malades l’existence des petits signes de l’anévrisme de la crosse de l’aorte, dont nous avons parlé dans le chapitre second.

Les phénomènes douloureux se sont rencontrés chez tous nos malades, affectant surtout le type de la névralgie intercostale et de la névralgie du plexus brachial. Ces douleurs, quel qu’en ait été le type, ont eu pour caractère essentiel d’être intermittentes. Nous avons pu constater les heureux effets de l’aspirine, à la dose moyenne

80% — ; de deux à trois grammes par jour, sur ces douleurs anévrismales ; dans certains cas, les phénomènes douloureux ont totalement disparu ; dans d’autres, ils ont été sen-

siblement atténués.

Quelle position occupait le cœur chez nos malades ? L’abaissement de cet organe nous a pau la règle ; nous n’avons, en effet, jamais vu le choc de la pointe à sa place normale ; dans ün cas (observation V), la ponte battait dans le cinquième espace, sur la ligne mamelonnaire ; trois fois (observations I, IT, IV), nous l’avons vu battre dans le sixième espace, soit sur la ligne mamelonaire, soit légèrement en dehors de cette ligne, soit un centimètre en dedans. Enfin, chez quatre malades (observations III, VI, VII, VIH), le choc apexien était visible dans le septième espace, soit à trois centimètres en dehors de la ligne mamelonnaire, soit sur la ligne mamelonnaire. Ces faits viennent bien à l’appui de l’opinion de Banberger, qui estime que, dans un anévrisme de la cros se de l’aorte, le choc apexien se produit dans le sixième ou dans le septième espace intercostal, le plus souvent en dehors de la ligne mamelonnaire. e

Nous avons pu voir, dans nos différentes observations, que les phénomènes récurrentiels dus, soit à la paralysie, soit à l’irritation du nerf, étaient presque constants ; chez le malade de l’observation première, l’aphonie était complète et le malade était en proie à des quintes de toux violentes et répétées. Si le diagnostic laryngoscopique n’a pas été pratiqué, la mot rapide du malade nous en ayant empêché, l’autopsie est venue confirmer le diagnostic de paralysie récurrentielle, car nous avons pu constater que le récurrent gauche était comiprimé par la tumeur, et même enclavé dans celle-ci. Dans l’observation II, l’examen laryngoscopique n’a pas été pratiqué, mais le ma-

lade présentait de l’enrouement de la VOIX, sans quin tes de toux. On peut être étonné, chez ce malade, de ne pas trouver de phénomènes récurrentiels plus accentués, avec un anévrisme qui paraît siéger, d’après l’examen physique et l’examen radioscopique, au nivean de l’angle gauche de la crosse ; ce fait peut s’expliquer si l’on suppose que la poche n’empiète pas sur la portion ho- -rizontale de la crosse, mais s’est développée uniquement aux dépens de l’angle gauche. D'ailleurs, on retrouve cette absence de symptômes laryngés chez le malade de l’ohservation IV. L'examen laryngoscopique avait permis de dagnostiquer un simple dépoli des cordes vocales. L’autopsie nous montra (fig. V) un anévrisme de l’angle gauche de la crosse avec récurrent entièrement libre. Il n’en est pas de même pour le malade de notre observation HIT: chez lui, l’aphonie était complète. MM. les docteurs N'el et Guérin avaient diagnostiqué une paralysie récurrentielle gauche ; à l’autopsie, le récurrent était enclavé dans la tumeur anévrismale.

On ne s’étonnera nullement de l’absence de symptômes laryngés, d’ailleurs constatée laryngoscopiquement par M. le docteur Bernex, chez le malade de l’observation V. Chez cet homme, en effet, la poche paraît siéger au niveau de l’aorte ascendante. Par contre. l’aphonie et les signes laryngés étaient de rigueur chez le malade de l’observation VI, porteur de cet énorme anévrisme qui occupait toute l’aorte ascendante et l'aorte horizontale.

Enfin, nos deux derniers malades, chez qui les phénomènes d’excitation ou de paralysie du récurrent font défaut, sont porteurs d’une ectasie de l'aorte ascendante, ainsi que nous ont révélé l’examen des malades et l’exa: men radioscopique.

En résumé, piésence de phénomènes récurrentiels dans

DTA

les anévrismes intéressant la portion gauche de l’aorte horizontale ; absence des mêmes phénomènes dans les anévrismes de la portion ascendante de la crosse, et dans ceux intéressant uniquement | ‘angle wauche.

Nous avons observé de la dyspnée chez tous nos malades ; elle peut être, suivant les cas, mise sur le compte de la compression du récurrent, du pneumogastrique ou des voies aériennes. Chez les malades des observations ILE et VI, qui présentaient de la compression récurientielle et trachéate, la dyspnée était à la fois mécanique et nerveuse. “

Aucun de nos malades n’a présenté de troubles thermiques ou sécrétoires dus à la compr ession du grand sympathique.. Dans -l’observation VI, nous avons remarqué chez le malade une légère inégalité pupillaire ; nos sept autres malades n’ont jamais présenté de symptômes oculopupilaires. -

C’est très rarement que le phrénique doit être comprimé dans les anévrismes de la crosse de l’aorte ; nous n’avons pas une seule fois constaté de hoquet.

Malgré les adhérences intimes qui existaient dans certains cas entre la poche anévrismale, d’une part, et l’œsophage et la trachée, d'autre part, il ne nous à pas été donné une seule fois de constater d? hémoptysie ou d’hématémèse. Par contre, la dysphagie est considérée par nous comme un symptôme fréquent de l’anévrisme de la crosse de l'aorte; nous l’avons trouvée seulement absente dans trois cas (observations IV, V et VIIT). Chez les malades V et VIII, l’absence de dysphagie se conçoit facilement, parce que l’anévrisme siège au niveau de la portion ascendante de la crosse aortique. Comment expliquer cette absence de dysphagie chez le malade de l’observation TV s dont l’autopsie nous a révélé un volumineux anévrisme de

| — 83 — l’angle gauche de la crosse ? Nous savons que les crises de dysphagie sont dues, dans les anévrismes de la crosse, à la compression de l’œsophage ou à l’excitation récurrentelle ; or, le récurrent de cet homme était absolument libre et non comprimé, et son œsophage ne présentait pas de rapports étroits avec la tumeur. Donc, ces deux causes de dysphagie n’existant pas, on comprend facilement l’absence de symptôme.

La présence d’une circulation veineuse complémentaire au niveau du thorax, surtout à la partie supérieure, a été manifeste chez tous nos malades, sauf chez le malade de l'observation IV. Dans l’observation II, nous avons noté l’apparition du lacis veineux longtemps après l’entrée du malade à l’hôpital ; l’apparition tardive de ce symptôme correspondait probablement à une augmentation de volume de la tumeur anévrismale.

Avons-nous noté fréquemment l’existence d’une voussure en un point quelconque du thorax ? Certes non ; et la seule fois où nous avons vu ure voussure, ou plutôt une tumeur thoracique.-celle-ci était due (observation VT), non à la tumeur anévrismale elle-même, mais à un anévrisme diffus secondaire. |

Si la voussure a fait défaut, l’expansion et les battements, visibles à l’inspection, nous ont, dans maintes occasions, mis sur la voie du diagnostic.

Dans :’observation première, c’est une ondulation visible à jour duiisant dans ie deuxième espace imtercostal gauche. Par contre, chez ie malade de l’observation LE, il n’y avait, au début, aucun mouvement d’expansion. aucun centre de battements ; plus tard, un léger mouvement d’expansion, coïncidant avec l’apparition du lacis veineux thoracique, apparut au-dessus de la elavieule gauche. >

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Cette apparition tardive de l’expansion thoracique est également signalée dans l’observation III.

De même, pour le malade de l’observation IV : à son entrée dans le service, aucun signe d’anévrisme ; deux mois après environ, mouvement d’expansion dans la région thoracique gauche. Chez ce dernier malade, nous avons, en somme, assisté à la formation de son ectasie aortique; pour les deux autres malades, nous considérons que l’apparition de l’expansion est l’indice d’une augmentation de volume de la tumeur. Dans les observations V, VII, VIII, les mouvements d’expansion sont manifestes au niveau de l’anévrisme. La tumeur thoracique du malade de l’observation VI est animée d’un mouvement d’expansion.

Cette expansion est-elle synchrone à la contraction cardiaque ? En général, non, et l’asynchronisme est d’autant plus manifeste que l’anévrisme siège sur un point de l’aorte plus éloigné du cœur. Somme toute, si la voussure n’est pas un signe constant de l’anévrisme de !a crosse, nous avons constaté dans toutes nos observations la présence de mouvements d’expansion ou d’un centre de battements autre que celui des battements cardiaques, en un point de la région thoracique antérieure, correspondant au siège de l’anévrisme.

La perception du thrill et des battements, au moyen de la palpation, au niveau dé la tumeur anéviismale, est, selon les auteurs, un bon signe de diagnostic des anévrismes de la crosse de l’aorte.

Est-ce un signe constant ? Combien de fois l’avons-nous rencontré ? Nous avons perçu du thrill au niveau de la fumeur anévrismale dans deux cas seulement (observations VII et VIII). Dans un cas (observation première), la main à perçu une ondulation ; deux fois, le thrill a été p@rçu au niveau de l’espace rétro-sternal (observations