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res. Cette distension veineuse efface les creux sus et sousclaviculaires qui sont masqués par un gonflement élastique et rénitent désigné par Stokes sous le nom de tuméfaction en pélerine (tippet-like) et comparé par les auteurs américains à un collier de chair (collar of flesh). Ces symptômes n'existent pas dans les maladies du cœur (Stokes). É

Nous venons de passer en revue les principaux troubles fonctionnels dus à la présence d’une ectasie de :a crosse aortique. Examinons maintenant les signes physiques de cette affection.

SYMPTÔMES PHYSIQUES. — Nous les diviserons en signes directs ou locaux et en signes éloignés.

Symptômes physiques directs ou locaux. — Inspection. __ Un lacis veineux parfois considérable occupant la paroi thoracique antérieure, et de préférence l’extrémité supérieure du sternum et les régions sous-claviculaires, attire l’attention dès que l’on découvre la poitrine d’un malade porteur d’un anévrisme de la crosse.

Longtemps avant qu’une perforation des parois thoraciques ait eu lieu, on constate une voussure insolite de la région : la voussure à pour siège le côté droit du sternum vers le deuxième ou troisième espace intercostal droit, dans l’anévrisme de la portion ascendante de la crosse ; la fourchette sternale, dans l’anévrismie de la portion horizontale de la crosse ; le côté gauche de la poitrine dan: l’anévrisme de la portion descendante. Cette règle subit de nombreuses exceptions dues surtout au volume que peut acquérir la tumeur et aux irrégularités de son mode de développenrent. Lorsque la voussure est peu sensible à une inspection superficielle, on peut quelquefois l’apercevoir en se plaçant au niveau de, la poitrine (Stokes).

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pour mieux saisir toute saillie qui dépasserait le plan horizontal.

C’est au niveau de la voussure que sont visibles les battements dont le siège varie suivant la position et le degré de développement de la tumeur anévrismale. Avant que la poche anévrismale ait perforé la paroi thoracique et fait Saillie au dehors, ces mouvements d'expansion, ces battements sont surtout visibles à jour frisant. Mais l’anévrisme a-t-1l perforé la paroi thoracique, il forme alors une voussure très visible, animée d’un mouvement imipulsif avec alternatives d’expansion en masse et de retrait, de soulèvement et d’abaissement.

Palpation. — La palpation donne dans les cas d’anévrisme de la crosse de l’aorte des renseignements importants : les signes principaux qu’elle permet de reconnaître et d'étudier, sont la mollesse, la fluctuation, la dépressibrité, la réductibilité, la puissance de soulèvement de la tumeur, les battements et le thrill. La miain appliquée à plat au niveau de la tumeur constate que celle-ci est animée de battements. Ces battements synchrones au choc de la pointe (il n’y a, en général, qu’un retard de 3 à 5 centièmes de seconde), donnent au palper la notion de pulsations simples ou doubles. Cette impulsion, dit Stokes, est égale dans tous les points, tandis que le choc lu cœur donne la sensation du corps mobile qui vient frapper la paroi thoracique par son extrémité inférieure. Lorsque la saillie anévrismale est bien maïrquée, si l’on vient à placer sur la tumeur deux doigts légèrement rap: prochés l’un de l’autre, les mouvements dont elle est animée, non seulement soulèvent les doigts, mais encore les écartent un peu. Dors

Les battements, qui ont une importance diagnostique

considérable, ne sont pas toujours perçus. En général, leur absence tient ou bien au peu de développement de la tumeur, ou bien à l’abondance des dépôts fibrineux dans la poche anévrismiale, ou encore à ce que celle-ci s’est développée dans une portion du thorax inaccessible à l’exploration. Quand les battements sont douteux, on fixe à à peau de la région un petit index de papier qui amplifie les oscillations et les rend ainsi plus visibles. E

Ces battements, que l’insnection décèle et que la palpation perçoit, sont simples, doubles ou même triples. D’après Bermont, on peut regarder les doubles battements comme constants dans les anévrismes situés à une faible. distance du cœur, et recevant de celui-ci l’impulsion sanguine, ainsi que dans les ectasies compliquées d’une large insuffisance aortique. Toujours d’après ce même auteur, on trouve trois battements dissociés dans toute tumeur anévrismale communiquant largement avec l’aorte, sans complication d’insuffisance aortique, le troisième battement étant dû au rebondissement de l’onde sanguine sur le plancher sigmoïde. L'existence sur la paroi thoraci que antérieure de deux centres distincts de pulsations, pulsations cardiaques et pulsations anévrismatiques, est un signe presque pathognomionique des anévrismes de’ la crosse de l’aorte.

En plus des battements, la palpation permet de déceler au niveau de la tumeur un véritable frémissement intermittent qui coïncide exactement avec l’impulsion de l’anévrisme. Ce frémissement vibratoire ou thrill, qui consiste en un frôlement intermittent, local, systolique, est, selon le mot de Bermont, une sorte de phénomène d’auscultation pergu par le toucher. Il a une valeur diagnostique d'autant plus grande qu’il est pereu à une plus grande distance du cœur. |

Laënnec appelle ce phénomène du thrill un bruissement : (Je n’ai jamais senti à la main, dit-il, le bruissement sous le sternum, donné par M. Corvisart comme un signe de l’anévrisme de l’aonte descendante, que dans des cas où la tumeur était déjà visible à l’extérieur. »

La surélévation de sous-clavières et de la crosse de l’aorte’est un symptôme que l’on trouve dans certains cas d’anévrisme de la crosse, quand on à soin d’examiner et de palper attentivement les creux sus-claviculaires et

le creux sus-sternal.

Percussion. — La percussion est souvent un utile auxt- ’liaire pour le diagnostic des anévrismes de la crosse de l’aorte. Quand la tumeur est voisine de la paroi thoraeïque antérieure, on obtient un son parfaitement mat au niveau de cette partie du sternum derrière laqueMHe se trouve l’aorte ; la résistance au doigt est également augmentée. Piorry, en se fondant sur la seule percussion, est quelquefois parvenu à reconnaître des anévrismes intrathoraciques latents.

Mais l’existence d’une matité circonscrite au voisinage du trone aortique, même dans les cas où il est possible d’en dessiner nettement les contours, ne démontre qu’une seule chose : c’est qu'il s’est développé une tumeur quelconque sur ce point ; pour en apprécier la nature, c’est à d’autres moyens qu’il faut recourir. Pour Laënnec, la percussion ne donne pas de renseignements appréciables dans les cas d’anévrisme de la crosse aortique : € J’ai trouvé, dit-il, des dilatations considérables de l'aorte ascendante chez des sujets dont la poitrine résonnait très

bien sous le sternum. »

Auscultation. — « Je ne sais trop encore, a dit Laën: nec, dans son Traité de l’auscultation médiate, jusqu'à

ENT Re

quel point l’auscultation médiate pourra servir à établir le diagnostie des anévrismes de l'aorte. Cependant, ajoute-t-il, j’ai observé, depuis que je me sers du cylindre, une douzaine de sujets chez lesquels j’ai cru reconnaître des anévrismes de l’aorte pectorale. » Pour cet auteur, on reconnaîtra, à l’auscultation, les anévrismes de l’aorte à des battements simiples, et ordinairement beaucoup plus forts que ceux du cœur, qui sont doubles.

L’auscultation permet d’entendre, au niveau d’un anévrisme de la crosse, deux sortes de bruits : des bruits le claquement et des bruits de souffle. Les bruits de claquement d’un anévrisme de l’aorte thoracique sont doubles ils présentent à peu près les mêmes caractères que ceux du cœur, dont, ils sont distincts. Le premier bruit de claquement, qui coïncide avec le premier battement, s’entend dans les anévrismes thoraciques élastiques et à large ouverture de communication, mais doit disparaître si les parois de la poche sont recouvertes d’une épaisse couche de caillots stratifiés, si, en un mot, elles ne sont plus extensibles. Ce bruit est produit par le choc de l’ondée sanguine sur les parois anévrismales qui passent instantanément à l’état de distension extrême. Le second claquement est brusque, net, bref, sec, clair : il coïncide avez le troisième battement. Il est dû à la transmission du second bruit du cœur : c’est un bruit de transmission. On ne le trouve que s’il n’existe pas une insuffisance aortique.

A côté des bruits de claquement, l’auscultation peut faire percevoir des bruits de souffle. On ne doit pas s’attendre à rencontrer constamment un bruit de souffle dans les anévrismes de la crosse. Quand il existe, le murmure est rude, sec et de courte durée : il commence et finit brusquement (Hope). Le double souffle anévrismal avait échappé à Laënnec, qui le croyait toujours simple.

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Le premier souffle, déjà connu par J.-L. Petit (1636), est le plus fréquent : il correspond à la diastole et à l’expansion anévrismales. Il résulte de la vibration de l’onde liquide qui, en pénétrant dans le sac, se trouve soumise à une moindre pression. [l naît sur place ; il présente son maximum à son lieu de production ; son timbre, qui est comparable tantôt à un jet de vapeur, tantôt au bruit d’une râpe, d’une scie, varie suivant l’étroitesse, la saillie et les rugosités de l’orifice, suivant l’extensibilité de la poche, les aspérités de la paroi et le brusque changement de pression sanguine. Dans certains cas, ce premier souffle, au lieu d’être local, né sur place, peut n'être qu’un souffle né au niveau de l’orifice aortique rétréci, et transmis à l’oreille par la tumeur (Bermont).

Le deuxième souffle est diastolique, plus doux, plus inconstant que le premier ; il ne se rencontre ordinairement que sur un anévrisme rapproché du cœur. Sa véritable cause est le reflux du sang dans le cœur à travers des valvules sigmoïdes insuffisantes. Quand ce souffle n’est pas lié à une insuffisance aortique, son interprétation devient difficile (Bermont).

Symptômes physique éloignés. — Pouls. — L’anévrisme de la crosse de l’aorte donne lieu à des signes que l’on constate loin de la tumeur anévrismale. Parmi ces signes, un des plus importants consiste dans les modifications apportées au pouls artériel. D’une façon générale, le pouls est uniformément retardé dans toutes les artères qui naissent en aval de la tumeur. Avec le retard du pouls, on peut constater de l’affaiblissement, une diminution d’impulsion de celui-ci, car l’onde sangüine ne fait pas que s’atténuer dans la poche : elle s’y atténue ou s’y

éteint. Dans certains cas enfin, le pouls peut disparaître. . Rendu (1885) insiste sur la valeur diagnostique de la dis-

parition du pouls carotidien et du pouls radial : d’après cet auteur, ce signe permet, à lui seul, d'affirmer l’anévrisme, si l’on constate un accroissement de la matité aortique coïncidant avec une absence complète de souffle vasculaire. L'absence du pouls radial indique souvent l’existence d’un anévrisme latent de la crosse de l’aorte, en partie oblitéré par des caillots fibrineux ou par des plaques d’athérome, qui obstruent l’artère sous-clavière. On a noté dans les anévrismes de la crosse de Paorte l’existence du pouls paradoxal qui n’a, du reste, rien de caractéristique puisqu'il existe dans d’autres affections, telles, par exemple, que la symphyse cardiaque, la persistance du canal artériel, ete. : le phénomène est d’autant plus accusé que l’anévrisme est plus volumineux et que ses parois sont plus souples.

Ces différentes apparences du pouls sont, ainsi que FT. Franck l’a montré, assez fréquemment modifiées par des circonstances surajoutées : elles sont intéressantes à cornaître. Ainsi la présence de caillots nombreux dans la pache anévrismale fera disparaître le retard du pouls; parfois même, au cours d’un traitement, on voit ce retard diminuer et disparaître, constituant alors un signe de valeur qui permet de supposer que la poche se remplit de caillots fibrineux. D’autres circonstances peuvent agir de la même façon : l’athérome artériel, par exemple, en faisant disparaître l’élasticité artérielle, facteur imiportant du retard normal du pouls sur la systole cardiaque, vient contre-balancer les effets retardateurs de l’anévrisme ; où bien encore, c’est l’insuffisance aortique qui, faisant disparaître un des facteurs cardiaques du pouls, le soulèvement des sigmoïdes, vient atténuer le retard que l’on aurait pu constater. Enfin, tout au contraire, d’autres circonstances, telles que le rétrécissement aortique

CON te

qui exagère l'intervalle présphygmique (Keyt), l’insuffisance mitrale, peuvent porter le retard du pouls à son degré maximum, indépendamment de celui qui est dû à la

présence d’un anévrisme sur le trajet de l’aorte.

Signe de la trachée. — Parmi les signes physiques de l’anévrisme de la crosse de l'aorte, le signe de la trachée, ou signe d'Oliver, est considéré par la plupart des au teurs comme étant d’une grande valeur au point de vue du diagnostic. En 1878, Oliver a décrit comme symptôme de l’anévrisme de la crosse de l’aorte des secousses rythmiques de la tiachée, isochrones au pouls radial. D’après Pauteur anglais, pour percevoir ces secousses, il faut placer le malade debout, lui recommander de fermer la bouche et de lever le menton le plus haut possible, € Prenez alors, dit Oliver, le cartilage cricoïde entre l’index et le pouce, et miaintenez-le délicatement de bas en haut. S'il existe une dilatation ou un anévrisme de la crosse, la pulsation de l’aorte sera distinctement sentie, transmise par l’intermédiaire de la trachée à la main. Cet examen augmentera la détresse laryngée, si elle existe. » Ce signe porte en Angleterre le nom de « {racheal tugging ».

Mac-Donnell, relatant le résultat de ses recherches dans vingt-cinq cas d’anévrismes, arrive aux conclusions suivantes : la secousse trachéale n’existe que dans l’anévrisme et indique qu'il est situé de façon à presser de haut en bas sur la bronche gauche ou sur la portion de la trachée qui est immédiatement sus-Jacente à la bronche. ; |

Le symptôme peut être constaté quand beaucoup d’autres signes physiques sont absents ; il fait également défaut quand l’anévrisme ne siège pas à la portion transverse de l’arc. La compression directe de la trachée ne cause pas la secousse trachéale. L'auteur donne du phé-

nomène l’explication suivante : € La longueur de la portion transversale de l’are aortique n’est pas grande, et la direction de sa course est presque directement de haut er bas du bord supérieur du second cartilage costal droit à la partie supérieure du côté gauche du corps de la troi-

sième vertèbre dorsale. La portion transverse de l’aorte

est à cheval sur le sommet de la racine du poumon gauche, couchée entre la bronche gauche et la trachée. Une dilatation du vaisseau, si minime soit-elle, occasionnera une compression sur la bronche ou sur la trachée à 1x

racine de la bronche, et communiquera sa pulsation au -

tube aérien. À chaque battement, le vaisseau donnera à 11 bronche une impulsion ,dirigée de haut en bas, et cette secousse de haut en bas sera nécessairement sentie par l’intermédiaire de la trachée et du larynx. » Cardarelli a critiqué le procédé de recherche employé en Angleterre, en se basant sur ce qu'il n’est pas toujours indolent, pro: voque “souvent des quintes de toux, et enfin n’est pas sans danger pour le patient. Souvent, dit cet auteur italien, il n’y a qu’une membrane très mince facile À rompre au point où l’anévrisme a des connexions avec les voies aériennes. |

D’après Cardarelli, la manœuvre est superflne : il suf- Et, pour établir nettement l’existence des pulsations de la trachée, d’observer attentivement la pomme d'Adam, la tête fléchie en arrière. On voit la pulsation avant qu’on ne la sente : elle se fait latéralement, de gauche à droite, rarement en sens inverse. Ewart a contesté la valeur pathognomonique du signe d'Oliver : d’après cet auteur, le signe se rencontrerait, à un degré atténué, il est vrai, chez un grand nombre de sujets sains.

Pour Pansini, le signe de la trachée ést un excellent signe diagnostique des anévrismies latents de la crosse.

Radioscopie. Radiographie. — S'il est une affection thoracique pour le diagnostie de laquelle l’emploi des rayons Rœntgen peut être considéré comme très utile, c’est bien l’anévrisme de la crosse de l’aorte. Aussi, depuis sa découverte, ce procédé d'investigation a-t-il été maintes fois appelé à établir un diagnostic difficilement posé d’après les signes cliniques. La radioscopie et la radiographie sont toutes deux employées : si la première ne donne qu’une image fugitive, la seconde fixera d’une façon permanente une lésion appréciable pour tous. Cependant, nous pouvons dire que la radioscopie est préférable à la radiographie parce qu’elle permet d'étudier lès contours de la tumeur anévrismatique, de l’examiner en tous sens, d’en voir les battements, de constater par des séances répétées la marche progressive. La radiographie à pour but de fixer définitivement sur une plaque sensible une des innombrables images que l’on constate l’écran par la radioscopie.

Pour pratiquer avec fruit un examen radioscopique du thorax, voyons dans quelles positions l’on doit examiner le sujet, et les renseignements que l’on obtiendra dans un cas d’aorte thoracique normal.

On appelle examen antérieur celui que l’on pratique dans une position du sujet telle que les rayons lumineux issus de l’ampoule radiogène traversent le thorax normalement d’arrière en avant. Dans cette position, l’observateur remarque sur la ligne médiane une large bande verticale obscure; formée par la projection des ombres superposées du sternum et de la colonne vertébrale, De chaque côfé, une zone claire, striée transversalement par 'e tracé des côtes, ce sont les images des poumons sains «t remplis d’air. Le thorax est limité en bas par une large tache mobile dont la limite supérieure représente le

diaphragme. Au-dessus, s’élève une ombre noire, globuleuse, animée de battements et débordant surtout à gauche la bande verticale médiane : c’est le cœur surmonté du pédicule vasculaire.

Dans l’examen postérieur, les rayons lumineux traversent le thorax normalement d’avant en arrière. Cet examen fournit une image analogue à celle fournie par l’examen antérieur, mais dans laquelle l’ombre cardio-vasculaire se projette moins nettement sur la clarté pulmonaire, tandis que l’ombre médiane devient plus accentuée et plus nette.

À l’état normal, chez le sujet jeune, l’aorte thoracique ne se révèle sur l’écran fluorescent ni dans l’examen antérieur, ni dans l’examen postérieur : l’omibre qu’elle projette se confond complètement avec les ombres superposées de la colonne vertébrale et du sternum. À mesure que le suget vieillit, la crosse aortique augmente de dimensions et alors l’ombre sus-cardiaque déborde normalement l’ombre médiane sterno-vertébrale. is

Les examens latéraux et obliques permettent d’isoler l’aorte de la colonne vertébrale. L’examen latéral gauche montre : à droite de l’observateur une ligne sombre curviligne, qui correspond à la colonne vertébrale ; à gauche, la projection du sternum, et, au milieu de l’image, l'ombre massive du sac péricardique. Limitant deux espaces clairs, à droite l’espace rétro-cardiaque, à gauche l’espace rétro-sternal, cette grosse ombre centrale se continue en bas avec l’ombre du diaphragme, et en haut avec l’omibre des muscles de l’épaule et de la colonne cervicale. Dans cette image, quelques lignes appartiennent à l’aorte thoracique : ce sont la partie postéro-inférieure de l’espace clair rétro-sternal, qui correspond à la portion ascendante de la crosse, puis la limite postérieure de l’espace

clair rétro-cardiaque, qui répond à la moitié inférieure de la portion descendante de l’aorte thoracique. Quant à la portion horizontale et à la moitié supérieure de la portion descendante, leur ombre se confond avec celle de la colonne vertébrale.

L'examen latéral droit est inférieur au précédent : l’aorte, plus éloignée de l'observateur, se projette moins nettement sur l’écran.

Il est un autre examen qui a été décrit et appliqué par le docteur Holzknecht et qui donne les résultats les Dre favorables dans l’exploration de la crosse de Paorte, c’est l’examen oblique antérieur droit. Il consiste à ie traverser successivement au rayon normal (c’est-à-dire perpendiculaire à l’écran) les portions descendante et ascendante de la crosse avant de frapper l'écran. Et voici l’image radioscopique que l’on a : à l'extrême gauche de l’observateur, une bande claire striée obliquement que lon reconnaît tout de suite pour la projection du gril Cos-

tal ; puis, lui servant de limite, une grosse ombre curvi-

ligne, concave à droite, c’est l’ombre de la colonne vertébrale ; enfin, une partie claire, volumineuse, grossièrement conique, barrée par la projection des côtes, et an

mieu de laquelle s'élève une grosse partie sombre ;

cette ombre répond à l’ensemble du cœur et des vaisseaux. Cette ombre très dense est nettement séparée de l’ombre de la colonne vertébrale par une bande très claire

que Flamencourt appelle l’espace clair moyen. L’ombre ‘présente normalement des bords nets, réguliers et para!-

lèles, et une extrémité mousse, arrondie, plus sombre encore que le reste, par projection, selon son axe, de Ja partie horizontale de la crosse : c’est l’ombre sus-cardiaque. ‘

Telles sont les diverses images données par l’examen

radioscopique d’un thorax normal dans les positions indtquées. Si la crosse de l’aorte est le siège d’un anévrisme, l’image change. A l’examen antérieur ou postérieur, on voit se projeter sur l'écran une tumeur pulsatile ou non qui déba.de les limites de l’ombre médiane avec tendance à faire saillie, soit à droite, soit à gauche. L’examen latérai gauche montre l’un des deux espaces clairs rétro-sternal ou rétro-cardiaque occupé par une ombre. Enfin, l’ombre normalement rubanée sus-cardiaque, visible à l’examen oblique antérieur droit, au lieu d’être limitée par des bords parallèles, porte sur son trajet un renflement animé de battements dans certains cas. € L’emploi des examens latéraux et surtout oblique antérieur droit, a constitué, dit Flamencourt dans sa thèse sur les Rayons X et l’exploration de l’aorte thoracique, un énorme progrès dans l’exploration radioscopique de l’aorte thoracique. »

Chez tous nos malades, M. le docteur Darcourt a pratiqué l’examen radioscopique du thorax, et dans certains cas cet examen à été un précieux auxiliaire qui nous à permis d’affirmer le diagnostic d’anévrisme de la crosse.