CAR ST QE

En palpant sous l'écran le siège de la tumeur, l’ombre des doigts se projelait, au niveau même de cette saillie. Celle-ci ne pouvait limiter le contour d’aucun organe de la cavité abdominale et remplissait toutes les conditions de siège, de fixité quant aux mouvements respiratoires, de battements si faibles fussent-ils, d’un anévrysme de l’aorte abdominale.

On fit à ce malade une série de piqûres intraveineuses de cyanure de mercure et après ce traitement les douleurs sem- - blaient diminuer d'intensité. Pendant plusieurssemaines, l’amélioration persisla ; les névralgies lombo-abdominales semblaient s’atténuer et le sommeil n’était plus troublé par les crises douloureuses. L’appétit était revenu.

Quelques jours après, vers 1 heure du matin, le malade ressentit une douleur intense dans la région épigastrique, une sensation de constriction, suivie, quelques secondes après, d'un vomissement de sang assez abondant. Le lendemain le facies est pâle et abattu, la soif assez intense ; le pouls est petit, et la respiration superficielle est précipitée. Le vomissement est formé par une quantité notable de sang rouge, rutilant : 250 à 300 grammes. L’examen physique révéla un affaissement notable de la tuméur anévrysmatique, mais qui est toujours nettement pulsatile et expansive. Dans la journée le malade eut des selles noirâtres et poisseuses. L’alimentation fut suspendue et on fit une injection de sérum gélatiné.

Les jours suivants ces symptômes alarmants disparaissent et le malade quitte l’hôpital quinze jours après l’apparition de ces graves accidents.

En résumé ce malade présentait des symptômes de névralgie lombo-abdominale ; la tumeur pulsatile et expansive et l'hématémèse ont été les seuls symptômes de certitude qui

ont permis de faire un diagnostic.

Dumas 6

pau

Bien que le diagnostic anatomique n’ait pas confirmé le diagnostic clinique, les symptômes de probabilité joints à l’hé-

matémèse nous ont apporté dans ce cas une quasi-Certitude.

Observation II (due à l’obligeance de M. le D' Laubry).

Le nommé Melot, âgé de 52 ans, manœuvre, entre le 5 avril 1901 à l'hôpital Tenon, salle Bichat, lit n° 12, dans le service du D: Achard. Il est malade depuis près de trois ans, souffrant de douleurs abdominales assez vagues, qui lui permettent cependant de eontinuer son travail pendant près de dixhuit mois. =

Elles étaient très supportables, non continues, ne s’accompagnaient d’aucun trouble digestif, d’aucune modification de son état général.

À cette époque, il a commencé à perdre ses forces et à maigrir. L’amaigrissement qui a été progressif, sans rémission est notable : en un an et demi le malade a perdu 12 kilogrammes. Chose remarquable, il n’a perdu l'appétit que depuis sept ou huit mois, ayant du dégoût pour tous les aliments, sans anorexie élective. |

Enfin, il y a deux mois, ont apparu sans cause, sans être influencées par l'ingestion d’aliments, des nausées pénibles durant quelquefois plusieurs heures, disparaissant également sans motif et n’étant jamais suivies de vomissements ou d’hématémèses.

En ce moment les douleurs sont devenues assez vives. Elles ont leur maximum au niveau des fausses côtes gauches, s'irradient en arrière, dans la région lombaire, sont lancinantes, transfixives avec exacerbations à certains instants. Elles ne sont ni calmées, ni provoquées, ni arrêtées par le bol alimentaire. |

Elles s’accompagnent d’un léger état nauséeux, sans vomissements, mais avec constipation opiniâtre.

La langue est blanche, le facies pâle, les lèvres décolorées. Le ventre rétracté en bateau n'offre à l'inspection ni bosselure, ni déformation. A la palpation ses parois minces et flasques permettent une exploration relativement facile, on réveille une douleur très nette, entre l’ombilic et le rebord des fausses côtes gauches ; les muscles droits sont à ce niveau légèrement tendus, et au-dessous d'eux il semble qu’on perçoive une masse résistante, dure, dont le malade a

lui-même remarqué l’existence et qui serait apparue au mo-

ment même où il a commencé à maigrir. Cette masse est

d'ailleurs difficilement perceptible, mal limitée, non mobile, non animée de battements. Sa percussion donne peu de renseignements.

Le malade n’a pas de fièvre, pas d’adénopathie sus-claviculaire, mais ses ganglions inguinaux sont nombreux et volumineux, ses ganglions axillaires perceptibles.

Il ne tousse pas, n’a rien dans les poumons, rien au cœur.

Le pouls est tendu, les artères un peu dures. . Les urines sont peu abondantes sans albumine, mais cette oligurie est de date récente. Pendant longtemps au contraire le malade souffrait de polyurie et de pollakiurie nocturne. La palpation de la région lombaire est d’ailleurs douloureuse, surtout au niveau du bord externe du rein gauche.

En présence de ces symptômes on diagnostique un néoplasme stomacal évoluant d’une façon insidieuse, Lout en discutant l'hypothèse d’artério-sclérose qui pourrait à la rigueur expliquer l’amaigrissement peu prononcé du malade, son

teint pâle et ses troubles urinaires.

On le met au régime lacté, et on le maintient au repos.

Du 5 au 12 avril, l’état reste stationnaire.

te re

Le 12 avril au matin, il est brusquement pris et sans cause apparente de vomissements glaireux, bientôt suivis d’une douleur violente et d’une sensation de constriction thoracique. Au moment de la visite, à 10 heures du matin, il présente une dyspnée assez intense expliquée en partie par la douleur épigastrique exagérée par le moindre mouvement et la palpation de la région. Le ventre est tendu, la partie supérieure droite de l’abdomen paraît plus empâtée.

Le facies est pâle,anxieux, le pouls petit, filiforme et rapide, la température un peu au-dessous de la normale.

On discute l'hypothèse d’une perforation gastrique ou sto- ‘macale, ou celle d'une hémorragie abdominale interne.

On prescrit la glace, intus ef extra, on discute la possibilité d’une intervention.

Mais le malade meurt brusquement à 11 h. 1/2, quelques heures après le début des accidents.

Autopsie le 13 avril, vingt-quatre heures après la mort.

À l’ouverture de la cavité abdominale s'écoule un liquide séro-sanguinolent abondant, qui sourd au travers des anses intestinales, saines, non recouvertes de fausses membranes. La cavité est d’ailleurs pleine de caillots sanguins qui remplissent complètement le petit bassin.

L'intestin enlevé, l'estomac en partie détaché, on aperçoit en arrière de ce dernier organe,semblant faire corps avec lui, mais ne lui adhérant que par un tissu assez friable et s’en détachant facilement, une tumeur volumineuse et irrégulière.

Elle repose en arrière sur la colonne vertébrale, au niveau des deux premières lombaires, soulève la paroi postérieure de l'arrière-cavité des épiploons, et se trouve recouverte en partie par le foie, en partie par l’estomac.

Il s’agit d’un volumineux anévrysme de l'aorte, développe

LE Ra. À

É ue

aux dépens de la portion abdominale, au voisinage du tronc cœliaque dont on a pu difficilement retrouver le trajet à la partie inférieure de la poche.

Il occupe donc tout l’espace compris entre l’orifice diaphragmatique en haut et la naissance en bas de l'artère mé-

sentérique supérieure et des rénales, se développant sur une

. hauteur d’au moins 12 à 15 centimètres.

Il est en réalité formé de trois poches. La première assez régulièrement arrondie, est saillante en avant et à gauche. Elle a le volume d’une grosse orange, à parois minces, remplies de caillots. À sa partie inférieure on aperçoit un petit orifice, qui ne semble pas le résultat d’un artifice de dissection et paraît être le lieu d’origine du tronc cœliaque.

Les deux autres poches sont postérieures. L’une, gauche, est très mince, offrant en arrière une solution de continuité qui ne s’est pas produite à coup sûr dans les manœuvres d’autopsie, mais provient de la rupture de la paroi qui a amené hémorragie terminale. Elle est petite, du volume d’une noix, adhérente au flanc gauche de la colonne vertébrale et au bord droit de l’œsophage et de l’estomac. Elle communique par un canal court et assez large avec la poche antérieure, dont elle peut être considérée comme un diverticule.

L’autre droite, séparée en avant de la poche intérieure par un sillon profond, est formée aux dépens de la paroi postérolatérale droite de l’aorte. Eile s’appuie sur les corps vertébraux et les disques intervertébraux, y adhère fortement, ayant érodé l’os jusqu’au tissu spongieux.

Enfin les parois de ces sacs sont d’une épaisseur et d’une consistancé très inégale, En avant, des couches celiuleuses stratifiées leur donnent une grande résistance, en arrière, au

contraire, elles sont minces et friables. Dans leur intérieur

-elles contiennent de nombreux caillots non organisés.

Les autres organes n’offrent aucune lésion digne d’être notée.

Les poumons sont anémiés, le cœur petit, sans lésion orifi” cielle, l'aorte n'offre pas trace d’adhérence.

Le foie est décoloré, les reins légèrement congestionnés »

mais d’aspect et de consistance normaux.

Observation IV

. Trois cas d’anévrysmes de l’aorte abdominale terminés par rupture (Devé), Normandie médicale, 1907.

Ogs. I. — Entre dans le service du D' Didier à l'Hôtel-Dieu de Rouen un homme de 52 ans, jardinier. On était frappé, en s’approchant de lui, de son aspect cachectique et d’une päleur éveillant l’idée de quelque hémorragie abondante. On apprenait, en effet, que depuis son entrée dans le service le malade avait présenté plusieurs hémorragies intestinales véritablement profuses et on montrait un bassin contenant 1 litre de sang de liquide, rouge, noirâtre, fétide, formé de sang putréfié rendu le matin même.

Cet homme racontait qu’il avait été pris de sa première hémorragie quatre jours auparavant, le jeudi soir, jour de Noël, alors qu'il venait de terminer son repas d’ailleurs très léger. A la Cuire de quelques coliques il avait été pris d’un besoin pressant d'aller à la selle el avait rendu un plein vase de sang noirâtre, d’odeur infecte. Le lendemain, vendredi, il était resté au lit ; il avait eu dans la Journée deux hémorragies semblables à celle de la veille, le samedi, il en avait eu une nouvelle avant d’entrer à l'hôpital ; enfin le dimanche il avait eu encore deux grandes évacuations sanguinolentes.

En découvrant le malade on constate'que le ventre est bal-

lonné dans sa moitié sous-ombilicale, tandis que la région