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épigastrique avait son aspect normal. On voyait en outre les anses intestinales se dessiner et ramper sous la paroi abdominale ; la main percevait mieux encore ces mouvements intestinaux accompagnés de gargouillement.

La palpation faisait découvrir profondément dans la région sus-ombilicale une tumeur circonscrite, à laquelle un examen plus approfondi permettait d’assigner les caractères suivants : elle siégeait sur la ligne médiane à peu près à égale distance de l’ombilic et de lasymphyse pubienne. Sa situation était profonde car la percussion donnait de la sonorité à son niveau el la palpation faisait percevoir au-devant d’elle des gargouillements intestinaux. Celte tumeur paraissait fixe, non mobilisable latéralement. Elle élait un peu irrégulière, et présentait sur la ligne médiane une partie saillante et arrondie, du volume d’un œuf de poule; elle s’étalait un peu vers la gauche par un prolongement profond. Elle était de consistance assez ferme, et ne paraissait pas flucluante. La palpation révélait des battements brusques, isochrones à ceux de l’aorte et que soulevaient les doigts. On ne percevait ces battements ni au-dessus, ni au-dessous de la tumeur.

La question se posait de savoir s’il s'agissait d’une tumeur soulevée par l'aorte et transmettant ses battements aux doigts explorateurs, ou si l'on se trouvait en présence d’une tumeur ayant des battements propres.

Un examen attentif donne la certitude que la tumeur est animée de mouvements d'expansion. On n’a pu, faute de stéthoscope sous la main, pratiquer l’auscultation de la tumeur. En outre l’exploration combinée des deux fémorales ne montre aucune modification dans l’intensité des pulsations artérielles et elle ne permit pas de trouver un retard appréciable sur le pouls radial.

Le premier bruit du cœur est sourd, sans souffle, ni bruit de

galop; à la base léger retentissement du deuxième bruit.

L’aorte ne paraissait pas surélevée ; pas de surélévation des sous-clavières.

La radiale roulait sous le doigt sans être athéromateuse.

Rien de spécial du côté du poumon. Le foie a un volume normal, de même la rate. Les urines sont peu abondantes, elles contiennent des traces d’albumine; pas de sucre. Le malade n’a pas de fièvre, 37°2; pouls à 90.

Antécédents du malade. — Tout jeune, il avait eu la fièvre typhoïde. Depuis, le malade s’était relativement bien porté et avait fait sans arrêt son métier de jardinier. Il avait été opéré, deux ans auparavant, d’un abcès froid de la région antérieure de la cuisse droite; il conservait de cette intervention une cicatrice adhérente aux plans aponévrotiques sous-jacents et indépendante de l'os.

L’affection abdominale actuelle paraissait bien ne remonter qu’à deux mois seulement. A cette époque étaient apparues des douleurs qui augmentaient rapidement d’acuité et avaient obligé le malade à cesser son métier. Ces douleurs siégeaient profondément dans la région hypogastrique et dans la région lombaire; elles s’irradiaient le long des crêtes iliaques ; elles n'étaient pas continues et offraient des rémissions de deux ou trois jours, mais elles présentaient des exacerbations paroxystiques d’une acuité extrême et s’accompagnaient souvent d’éructations, plus souvent de vomissements.

À part ces troubles, on notait peu de symptômes digestifs : les digestions étaient bonnes; il n’y avait d’une façon habituelle ni vomissements, ni constipation, ni diarrhée. Cependant le malade se sentait incapable de tout travail, il restait chez lui une grande partie de la journée, il perdait l’appétit et maigrissait. Il affirme avoir perdu 20 livres en deux mois.

Ce malade n’était ni paludéen, ni syphilitique, et s’il avait

cm9 es fait autrefois quelques abus de boissons il avait cessé tout excès depuis de nombreuses années et ne présentait aucun stigmate d’alcoolisme.

En présence des signes si précis fournis par l'exploration de l’abdomen, le diagnostic d’anévrysme du segment inférieur de l'aorte abdominale fut posé.

Le jour de son entrée à l'hôpital, à 4 heures de l'après-midi, le malade, mis sur le bassin, était pris d’une hémorragie abondante ; il s’affaissait et mourait en quelques instants.

Aultopsie, — A l’ouverture de l’abdomen, on observe environ ? litres de sérosité hémorragique dans les parties déclives de l'abdomen et dans le basin. Il existe un anévrysme de l’aorte abdominale du volume d'une pomme, rompu dans le tissu cellulaire rétro-péritonéal et ayant diffusé dans l’épaisseur du mésentère jusqu’à l’insertion de l'intestin. Le mésoappendice lui-même est infiltré de sang. La masse viscérale ayant été enlevée d’un bloc, on découvre les traces d'un ancien mal de Pott ayant effondré et soudé les 3,4 et 5° corps vertébraux. L’aorte incisée ne présente pas de lésions athéromateuses. L’intestin sectionné montre au niveau de la dernière anse intestinale grêle, précæcale, une ulcération fongueuse, noirâtre, déchiquetée, large de 1 centimètre, située au niveau du bord mésentérique et conduisant la sonde cannelée dans l’épaisseur même du mésentère infarci par le sang.

Ogs. Il. — Il s’agit d’un homme de 50 ans, ancien cafetier, éthylique avéré, ayant eu,il y a une dizaine d’années, une attaque de delirium tremens. D’une bonne santé apparente habituelle, n’ayant jamais de troubles gastriques malgré l'absorption habituelle de deux ou trois apéritifs, il se plaignait depuis quelques mois de douleurs de reins et de douleurs épigastriques survenant par crises. Il continuait néan-

moins de travailler,

Depuis trois semaines il a maigri notablement, en même temps l'appétit est allé en déclinant jusqu’à devenir à peu près nul. Pas de vomissements. Dans ses antécédents ni hématémèses, ni mélœna.

A l’examen le ventre est souple ; l'estomac ne paraît pas dilaté. Mais on constate au niveau de l’épigastre une tuméfaction légèrement douloureuse à la palpation et qui est le siège de douleurs spontanées parfois très aiguës. Cette tumeur est animée de battements. Il ne s’agit pas simplement de battements épigastriques si fréquents chez les dyspeptiques, il ne s’agit pas de pulsations aortiques transmises par une tumeur stomacale superposée car la tumeur est actuellement expansive. L’auscultation montre à son niveau l’existence d’un souffle systolique. Pas de retard, ni de diminution d'intensité des pulsations au niveau des fémorales.

Pas de lésion cardiaque ; à peine un retentissement du deuxième bruit à la base. Pouls à 90. Légère albuminurie.

Le malade est mis au repos absolu, et on se propose de commencer le traitement spécifique.

Mais subitement le malade est pris à l’occasion d’un mouvement dans son lil, d'une douleur épigastrique, profonde, extrêmement intense qui ne cède qu’à des applications répétées de compresses chaudes. Le lendemain sans avoir constaté des modifications notables de la tumeur épigastrique, le malade présente de la fièvre ; la température monte à 39, le pouls 120. La langue est rouge, l’inappétence absolue. Le soir, vers 10 heures, le malade est brusquement réveillé par une douleur intense avec sensations de déchirement intérieur : il n’a pas la force d'appeler, son visage et ses mains se décolorent et il meurt en quelques instants.

. Nul doute,bien que l’autopsie n’ait pas été pratiquée, que ce

malade n’ait succombé à la rupture de son ectasie abdominale,

OMS

Devé fait remarquer que ce malade niait avoir eu la syphilis, mais sa femme était soignée depuis plusieurs années pour un tabes avéré. A cette époque le malade présentait une abolition des réflexes rotuliens et achilléens, du myosis avec Argyll'Enfin à plusieurs reprises, il avait eu des douleurs lancinantes et fulgurantes survenant par crises.Il s’agissait d’un cas de tabès conjugal.

Ons. IL. — Homme de 40 ans qui depuis plusieurs années souffrait de violentes douleurs gastriques qui avaient été mises sur le compte d’un ulcère rand Or le lendemain de son entrée à lhôpital le malade était pris brusquement d’une violente douleur abdominale: son ventre se ballonne et devient extrêmement sensible. La mort survenait au bout de quel-

ques heures sans que se soit produit d’hématémèses ni d’hé-

* morragies intestinales. On pensa à une péritonite par perfo-

ration.

L'autopsie montra qu’il s'agissait d’une inondation péritonéale due à la rupture d’un anévrysme siégeant à la partie supérieure de l’aorte abdominale, au niveau du tronc cœliaque. La tumeur du volume d’une mandarine apparaissait encadrée dans la petite courbure de l’estomac, Bourrée de caillots stratifiés elle s’était rompue à sa partie la plus saillante,

après avoir perforé le petit épiploon.

Observation V A. Douglas Heischfelder. Diseases of the Heast and aorta.

Philadelphia, 1910.

M. P..., mécanicien, 30 ans, amené en octobre 1899 à Hop-

kins Hospital, pour des troubles rénaux el gastriques.

se

Ce malade avait eu pendant l’enfance la rougeole, la variole et la coqueluche ; à 23 ans la fièvre typhoïde. Il niait avoir eu la syphilis. |

Six mois avant son entrée à l’hôpital il se plaint de douleurs abdominales qui n'avaient aucune relation avec la diges- . tion, mais qui parfois étaient plus intenses après un repas copieux. La douleur était au début très intense ; elle força le malade à rester couché pendant trois mois, et il réclamait de la morphine. Pendant six semaines le malade ne souffrait plus mais subitement une douleur aiguë « en coup de poignard » est apparue dans le côté droit, au-dessous des côtes et qui s’irradiait dans le testicule droit.

L'examen de l’abdomen décela une pulsation marquée visible de l’épigastre ; la région donnait une matité à la percussion et l’insufflation de l’estomac montra que la masse pulsalile était couverte par cet organe. Il y avait en outre une contracture notable de cette région M. le Dr Osler a entendu un bruit systolique doux le 5 novembre, et une palpation soigneuse a révélé la présence d’une masse avec pulsation expansive.

Le cœur était normal.

Le diagnostic d’anévrysme abdominal fut posé et une intervention fut décidée. Le malade fut opéré par M. le Dr Finney.

Note du D Finney. — Après incision de la paroi abdominale, l'estomac a été relevé; et le périloine de l’arrière-cavité a élé incisé. On a essayé de disséquer le pancréas, et on ya renoncé à la suite d’hémorragies persistantes. L’incision a été agrandie vers le haut, le foie relevé et la tumeur est apparue au-dessus et à droite du pancréas. Une épingle a été enfoncée dans cette tumeur dans une profondeur de 3 à 4 cen-

timèlres et on a introduit 2 à 3 mètres de fil d'argent et de

Sa à ne) à de

cuivre entrelacés, 10 milliampères de courant ont été laissés passer pendant une heure. L’aiguille a été enlevée et le fil d’argenta été coupé auras du sac anévrysmal et fixé sur un nœud, Aucune hémorragie.

Deux ou trois points de suture ont été faits sur le pancréas. L'incision a été fermée. Le malade a bien supporté l’opération et a présenté un soulagement tellement considérable de la douleur que neuf mois après il n’avait aucun trouble quoique la pulsation anévrysmale existât encore avec un caractère expansif. À ce moment il y avait un bruit systolique très fort sur toute la masse de la tumeur. La douleur cependant est réapparue graduellement et n’a jamais disparu. Des crises douloureuses paroxystiques vont apparaître, et nécessitent des injections sous-cutanées de morphine. Il revint à l'hôpital. La masse anéyrysmale s’étendait de l’appendice xyphoïde à 2 ou 3 centimètres de l’ombilic; sa surface était lisse, et dans aucun endroit il n’y avail une expansion manifeste.

En janvier 1901 apparition subite de douleurs intenses dans la partie inférieure du dos et de l'abdomen ; cette douleur faisait crier le malade et il prenait une position d’opistotonos pour essayer de la soulager. La contracture abdominale était plus marquée. Les jours suivants des vomissements apparaissent.

À 4 heures de l’après-midi, les vomissements sont fréquents et répétés. Le teint du malade est pâle ; le pouls est petit et incomptable. Il se plaint de douleurs dorsales et abdominales, surtout plus marquées à droite. À 8 h. 45 on lui donne une injection de sérum physiologique et le pouls devient plus fort.

Les jours suivants il y avait une matité dans le côté droit de l'abdomen, due à la présence de sang dans la cavité péri-

tonéale. Le bruit systolique de la tumeur avait disparu. Il y

HO eut une amélioration sensible, cependant une anurie complète s'établit peu à peu.

Depuis ce moment le malade s'aggrave. Son intelligence est intacte. Le 26 janvier 1901, cinq jours après la rupture, son pouls devient plus petit et le malade meurt à 10 h. 30.

L’autopsie confirma le diagnostic clinique ; elle montra un gros anévrysme sacciforme de l’aorte abdominale qui s’était rompujdans le tissu cellulaire rétro-péritonéal et dans l’arrière- ‘cavité, en produisant une oblitération et une compression de vaisseaux du rein droit. Il y avait une thrombose de vaisseaux | rénaux.

Dans le sac anévrysmatique existait un gros caillot qui contenait le fil d'argent, mais un petit canal libre de sang s'était formé entre le caillot et la paroi anévrysmale. Il est probable que pendant les mois qui ont suivi l'intervention, et où il y eut une disparition de la douleur, le caillot remplissait tout le sac anévrysmal et le courant sanguin le sépare de la paroi anévrysmale, ce qui explique la distension de la

poche et le retour des crises douloureuses.

Observation VI

Un cas d’anévrysme de l’aorte abdominale traité par l’introduction d’un fil d'argent. Powler et Colt. Lancet. (11 septembre 1903, p. 808.)

Malade présentant un anévrysme sacciforme de l’aorte, avec une grosse tumeur pulsatile et expansive de la région épigastrique.

Après incision de la paroi abdominale on arrive sur le sac anévrysmatique. Il fut impossible d’appliquer une ligature sur l'artère. Le sac était très adhérent. On mit 2 m. 70 de

fil d'argent dans l’intérieur de l’anévrysme. L’aiguille a été

retirée, le fil coupé, l'opération a duré trente minutes. Le

malade mourut cinquante heures après l'opération. L’autopsie montra un anévrysme de la grosseur d’une

orange, développé aux dépens de la partie antérieure de

l’aorte abdominale, situé dans le mésocôlon transverse.

Observation VII

Aneurisma dell aorto abdominale extrinsecatore nella regione lombare dextra. (Tarabini, Giornale internazionale della scuenze medische, 1907, p. 425.)

Homme de 52 ans. Rien dans ses antécédents, nie avoir eu la syphilis. Maladie a commencé par des douleurs lombaires qui s’irradiaient vers le bas-ventre. Elles étaient intermit tentes, entrecoupées de période de bonne santé. Peu à peu ces douleurs sont devenues plus fortes, continuelles, en même temps le malade maigrissait. Cette période douloureuse a duré une année. |

Dix jours avant son entrée dans la clinique, on constate une tumeur de la grosseur d’un œuf située à droite de la partie dorsale de la colonne vertébrale.

Les jours suivants, la tumeur augmenta rapidement de volume, et devenait nettement pulsatile.

A l’auscultation du cœur on entend un léger souffle systolique de la pointe, le pouls est régulier ; la pulsation des artères fémorales était faible. La tumeur était grosse comme une tête de fœtus, située à droite de la colonne vertébrale ; la limite supérieure répondait à l’apophyse épineuse de la 10° dorsale, la limite inférieure au niveau de la 4 lombaire

le diamètre transversal mesurait 20 centimètres. La peau

LD io6 De

était tendue, œdémateuse, recouverte de taches cyaniques. On observé des battements synchrones avec le pouls radial. À la main on observe une pulsation et une expansion manifeste, Les artères du système aortique inférieur présentent une pulsation faible.

Au niveau de la tumeur on entend un bruit de souffle. La malade est morte subitement une semaine après son entrée à la clinique.

Autopsie. — A l'ouverture du ventre on remarque un gros sac rond qui se dirige vers la partie antérieure et refoule en avant le cæcum et l’angle hépatique du côlon auquel la tumeur est adhérente. La tumeur présente des adhérences à la face inférieure du diaphragme. A la partie supérieure de cette poche:'sacciforme dans la région épigastrique se trouve une autre poche de la grosseur d’une tête de fœtus qui déplace l'estomac vers la gauche : cette poche est fissurée à plusieurs endroits.

Dans la fosse iliaque droite et le petit bassin se trouve une grande quantité de sang liquide.

L'aorte au niveau du sac mesure 7 centimètres de largeur. Pas de lésions macroscopiques de l’endarière. Au niveau de l'aorte diaphragmatique on remarque une brusque interruption de la paroi postérieure de l'artère et un orifice de 3 centimètres fait communiquer l’aorte avec la poche. Les premiè-

res vertèbres lombaires sont corrodées.

Observation VIII Anévrysme de l’aorte abdominale. WeBser. Revue médicale

de la Suisse Romande, p. 153-154.

Femme de 84 ans, qui avait joui jusque-là d’une santé sa-

tisfaisante, .

Le 28 septembre 1891, étant à la fontaine,elle a été effrayée par du bétail qui s’y abreuvait. En voulant fuir, elle fait un faux-pas et tombe contre le bassin de la fontaine, de telle sorte que le bord anguleux a exercé une pression brusque sur lPabdomen. Immédiatement la malade ressent une vive douleur dans le bas-ventre et elle a l'impression que quelque chose s’est fracturé. Il existe également une sensation très douloureuse le long de la cuisse gauche. A l’examen on constate une douleur particulièrement vive à la palpation dela région de l’ombilic. Le lendemain et les jours suivants, la douleur augmente. Vers le huitième ou dixième jour on perçoit une petite tumeur située sur la face antérieure de la colonne vertébrale au niveau de l’ombilic. Trois mois après, les douleurs ayant disparu, la malade se lève. Immédiatement, elle ressent des douleurs intolérables, elle est prise de syncopes et pendant plusieurs jours elle vomit tout ce qu’elle absorbe. Une tumeur très nette le long de la colonne dorsale présente des mouvements d'expansion, l'ombilic et la paroi abdominale sont soulevés lentement et régulièrement, et ce mouvement est isochrone au choc précordial.

En 1894, c’est-à-dire trois ans après l’accident, l’état s’est amélioré et la malade peut se tenir debout et marcher.

En novembre 1895, étant âgée de 91 ans, elle est atteinte d’une pneumonie dont elle se remet. A cette époque les pulsations abdominales persistent avec une même netteté. En 1898, la malade mourut au cours d’une grippe.

L’autopsie montra des lésions d’artério-sclérose généralisée, et il existait au niveau de l’aorte abdominale, dans sa portion lombaire, un anévrysme : des adhérences conjonctives épaisses permettent d'admettre qu'il s’est produit une guérison spontanée.

Dumas fi

Observation IX

‘Ueber einen Fale von aneurisma der aorta abdomiaalis. Leyden. Deut. Med. Voch., n° 29, 1900.

. Homme de 46 ans, garde-frein. Aucun antécédent syphilitique. Mais buveur de bière. En mars 1893 voulant sauter d’une fenêtre est tombé sur le ventre. Depuis cette épo que le malade se plaint de douleurs fréquentes à l’épigastre; une dyspnée progressive l’a forcé à quitter son service.

A l’examen on entend à la pointe un bruit suivi d’un souffle systolique et un bruit de souffle diastolique au-dessus du manubrium sternal, mais qui était plus manifeste à mesure que l’on descendait vers l’appendice x yphoïde. Aucun retard du pouls. $

A la palpation de l’abdomen on observe une tumeur située dans la région lombaire gauche ; cette tumeurest pulsatile et * animée de battements;elleest de forme ronde etala grosseur d’une pomme. Pas de retard de pouls fémoraux.

Observation X

Artérile septique. Anévrysme de l’aorte abdominale et de l'artère sous-clavière droite. Baginski, Archiv fur kinderheïlk.

Petite fille âgée de 8 ans, entre à l'hôpital le 29 décembre 1909.

La température est élevée, 39 : nombreux râles de bron-

chite dans les deux poumons et léger souffle systolique de la pointe. à Au bout de neuf jours on constate une disparition du pouls

de l’artère radiale droite. Vers le 20 janvier apparition d’une