PIÈCE N

COLLECTION DU LABORATOIRE D'ANATOMIE PATHOLOGIQUE, n° 116 Nécrose de l'humérus, suite de fracture, don de M. Duplant. Os du côté gauche — angle de déclinaison = antérieur 42°

Au lieu de la torsion apparente visible dans l’os normal, on trouve ici une tige osseuse franchement rectiligne, excepté toutefois à la partie tout à fait supérieure, où se dessine vaguement une trace de la torsion.— La gouttière radiale a presque complètement disparu. Tandis que la partie inférieure du corps de l'os normal est prismatique et triangulaire et à

arète antérieure, on trouve dans cette pièce un corps absolu- - ment cylindrique, jusqu’à la limite des trois quarts supérieurs et du quart inférieur ; à cet endroit, les bords redeviennent à peu près semblables à ceux de l’os normal.

Le bord antérieur n'existe pas dans les deux liers supérieurs ; il n’est visible que dans le tiers inférieur. Dans les deux tiers supérieurs, ce bord a fait place à une vaste excavation mesurant six centimètres de hauteur, trois centimètres de largeur et autant de profondeur : c’est dire que, à ce niveau, la face postérieure se trouve réduite à une mince coque osseuse et présente même une perforation; je reviendrai sur ce point en décrivant la face postérieure. — Les rugosités qui donnent insertion, dans los normal, aux muscles grand pectoral, deltoïde et brachial antérieur se remarquent également ici, mais paraissent plutôt être la conséquence du processus morbide, de l’ostêite concomitante, qu'être normales.

Le bord interne, qui est d’abord postérieur, commence immédiatement au-dessous de la surface articulaire de la tête. Assez marqué dans son tiers supérieur et dans son tiers inférieur, il disparaît complètement à la partie moyenne.

Le bord externe n’est marqué que dans son quart inférieur. A l'union du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs, il présente une tubérosité volumineuse, d'aspect rugueux, provenant du processus de l’ostéite. Au-dessus de ce tubercule, dont la hauteur est de trois centimètres, on trouve une dépression très accusée que je crois représenter la gouttière de torsion, qui, dans cette pièce, a été déplacée et portée beaucoup plus en haut qu’à l’état normal.

La face antéro-interne ne présente rien d’anormal dans son tiers inférieur ; mais les deux tiers supérieurs en sont complètement déformés. Dans son quart supérieur, la moitié antérieure fait défaut. La moitié postérieure, par son bord antérieur, limite l'excavation dont j’ai parlé plus haut. Toute cette face est rugueuse et hérissée de petits ostéophytes causés par l’ostéite. La coulisse bicipitale se remarque creusée entre les deux lubérosités; mais Ces deux éminences osseuses paraissent être à un niveau bien supérieur à celui qu’elles occupent à l’état normal, par suite du déplacement de la tête articulaire sur lequel je reviendrai plus loin. Les ostéophytes

précédemment décrits se remarquent et sur les deux tubérosités et dans le fond même de la coulisse. — Les deux lèvres de la coulisse sont nettement accusées. Le trou nourricier a disparu, probablement comblé par les productions osseuses de nouvelle formation.

La face antéro-externe est normale dans son tiers inférieur. Son tiers moyen peut, au point de vue de la description, être subdivisé en une moitié inférieure et une moitié supérieure. La moitié inférieure présente cet aspect particulier qu'ont les os atteints d’ostéite : de légères rugosités s’y font remarquer, sans toutefois qu’on puisse y découvrir de déformation franche. Mais la moitié supérieure présente un aspect tout différent ; on voit l’ostéite être ici un processus pathologique extrêmement violent, car la surface de l'os est recouverte d’une couche d’ostéophytes et de granulations osseuses, séparées les unes des autres par des orifices et par de petits pertuis, laissant supposer l'irrégularité avec laquelle se sont effectués les dépôts de substance osseuse. Ces deux moitiés, d'aspects si différents, du tiers moyen de la face antéro-externe, sont nettement délimités par une virole osseuse très appréciable et par une augmentation très marquée du volume de Ja moitié supérieure. Le tiers supérieur de la face antéroexterne n'existe pas : il a été complètement envahi par la nécrose, et, à sa place, on trouve l’excavation déjà décrite. — On peut cependant noter, au sommet de l’excavation, et appartenant à cette face, un tubercule, vestige de la grosse tubérosité, également envahie et détruite en partie.

La face postérieure présente ,à sa partie supérieure, une ra:nure qui sépare cette face de la tête articulaire. Au-dessous de cette rainure se trouve une bande osseuse, obliquement dirigée de haut en bas et de dehors en dedans; cette rainure constitue la lèvre supérieure de la gouttière de torsion, qui, ici, se présente beaucoup moins large que sur l'os normal ; elle apparait en eflet sous l'aspect d'une gouttière rétrécie, limitée inférieurement par une production osseuse néoformative, qu'on retrouve un peu partoutsur l'os à ce niveau, lui formant une virolle annulaire semblable à celle d'un cali exubérant. — Au-dessous de cette masse osseuse, la face postérieure s’aplatit, et se termine par deux bifurcations qui, embrassant toute la

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largeur de l'extrémité inférieure, se portent, l’une à l’épicondyle, l’autre à l’épitrochlée.

Si l'extrémité inférieure de cette pièce est absolument intacte et normale, il n’en est pas de même de l'extrémité supérieure. En eflet, la nécrose a particulièrement frappé le tiers supérieur de l'os; il en est résulté la vaste excavation dont j'ai parlé, l’ostéite condensante qui lui est sous-jacente et les productions osseuses qui la surmontent et l'entourent; on comprend qu'une pareille perturbation apportée dans l’architecture de cet os ait profondément modifié les rapports qu'aflectent entre elles à l’état normal les différentes parties de l’extrémité supérieure.

J'ai déjà indiqué la nature des changements survenus dans les rapports des deux tubérosités entre elles. Elles paraissent beaucoup plus élevées qu’à l'état normal parsuite de l’abaissement de la tête. Les rugosités ont envahi la petite tubérosité. Quant à la grosse, on ne peut plus y reconnaître aucune trace des trois facettes qui donnent insertion aux muscles sus-épineux, sous-épineux et petit rond.

La tête articulaire est la partie de l'extrémité supérieure qui présente la déformation la plus remarquable. Au lieu de regarder en haut et en dedans, elle regarde ici en bas et plutôt en arrière qu’en dedans: je reviendrai tout à l’heure sur ce point. J’ai précédemment expliqué que la nécrose avait surtout frappé le bord antérieur et la face antéro-externe: or, pour expliquer le déplacement de la tête, on peut admettre que le processus a soulevé la tête; celle-ci, libre de ses connexions, déjà détruites, avec les parties antérieures, a basculé autour de ses connexions avec ies parties postérieures comme charnière.

Res PIÈCE N°2

COLLECTION DU LABORATOIRE D'ANATOMIE PATHOLOGIQUE, N° 120. Humérus en état de réparation par le périoste après nécrose invaginée (Service de M. Pétrequin).

Os du côté gauche. — Angle de déclinaison — antérieur 18.

Le bord antérieur est nettement marquëé dans son tiers inférieur ; ses deux branches de bifurcation viennent embrasser la fossette coronoïdienne. Dans ses deux tiers supérieurs, le bord antérieur est effacé et offre plutôt l'aspect d’une face qui présente certaines particularités que je dois indiquer. Audessous du col anatomique se rencontre une série de rugosités et d'ostéophytes, séparés les uns des autres par des orifices très nombreux et admettant facilement la tête d’une épingle ; cette zone mesure trois centimètres. Sous-jacente à cette zone, on rencontre une bande osseuse dirigée verticalement, d’une hauteur de deux centimètres sur une largeur d’un centimètre et présentant la même structure apparente que la zone sus-jacente. Cette bande osseuse verticale est limitée de chaque côté par les orifices d’une excavation qui occupe toute la partie supérieure du corps de l’os,et semble un pont osseux établi entre l’épiphyse supérieure et la partie moyenne. Ensuite, cette bande osseuse se bifurque en deux branches secondaires qui, par leur écartement, limitent un orifice de l'excavation centrale : cet orifice mesure un centimètre de largeur sur deux centimètres de hauteur. Enfin, à la jonction de la partie malade et de la partie saine, la substance osseuse affecte la forme d’une surface vlane unissant ces deux parties.

Le bord externe n’existe que dans le quart inférieur. On ne peut le reconnaître dans les trois quarts supérieurs. A ce niveau, en effet, il se confond avec l’une des génératrices du cylindre osseux, nouvelle forme affectée par l'os nécrosé et recouvert d’ostéophytes. — On peut cependant observer que, dans sa partie supérieure, ce bord forme la limite postérieure de deux orifices communiquant avec l’excavation centrale. De ce bord etséparant l’un de l'autre ces deux orifices, émerge un pont de substance osseuse, unissant le bord antérieur au bord externe. La gouttière de torsion n’a pas entièrement

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disparu : elle se signale par une très légère dépression située à un niveau bien inférieur à celui qu’elle occupe sur l'os normal.

Le bord interne n’existe que dans son cinquième inférieur ; plus haut, ilse confond encore avec l’une des génératrices du cylindre. On remarque, toutefois, qu'il constitue la limite postérieure d’une petite ouverture communiquant avec l’excavation centrale et il se confond avec le grand axe d'un orifice, communiquant aussi avec l’excavation centrale, et de forme ellipsoïdale à grand axe vertical. Des rugosités très nombreuses et très accentuées se remarquent à l'extrémité supérieure du bord interne, au voisinage du col anatomique.

La face antéro-interne n'offre rien d'anormal dans son tiers inférieur ; les deux tiers supérieurs, au contraire, ont été très nettement déformés par l’ostéite. Immédiatement au-dessous du col anatomique, se trouve une surface carrée de trois centimètres de côté, remarquable par le nombre, la grosseur et l’importance des ostéophytes de nouvelle formation et des pertuis qu’on y rencontre. Au-dessous de cette petite surface, se trouve un orifice circulaire d’un centimètre de diamètre ; puis un petit pont de substance osseuse dirigé transversalement. Ce pont sépare l’orifice décrit précédemment d'un petit orifice secondaire, situé au-dessous, et d’un diamètre de six millimètres. — Ces deux orifices communiquent avec l’excavation centrale. Enfin, une surface hérissée de rugosités et creusée de pertuis sert de jonction entre les parties malade et saine de l’os. La coulisse bicipitale a complètement disparu par suite de cette perturbation ostéogénique.

La face antéro-externe, normale dans son tiers inférieur, n'existe pour ainsi dire pas dans ses deux autres tiers; elle a fait place à deux orifices communiquant avec la cavité centrale; ces deux orifices sont séparés l'un de l’autre par un tout petit pont de substance osseuse; l'orifice supérieur, de forme ellipsoïdale, mesure trois centimètres de largeur et cinq centimètres de hauteur; l’inférieur, qui est à peu près circulaire, a un diamètre égal à trois centimètre. Un pont osseux, présentant la même structure que toutes les autres parties de l'os à ce niveau, réunit l'extrémité supérieure de l’orifice supérieur au col anatomique.

L'extrémité inférieure ne doit pas arrêter longtemps : je remarque seulement que l’épitrochlée n’est pas soudée au reste de l’épiphyse inférieure, ce qui indiquerait que la pièce provient d'un sujet ayant environ seize ans. Mais l'extrémité supérieure, principalement atteinte par le processus pathologique, mérite une description détaillée.

La tête humérale se présente dépourvue de sa coque cartilagineuse, sur la plus grande partie de sa surface : on aperçoit, dans les points où elle manque, le tissu spongieux avec ses aréoles. Le col anatomique, visible dans les parties interne et antéro-interne, est absolument comblé à la partie externe. Et, cependant, on remarque encore une ligne de démarcation très nette, indiquant que la tête n’est pas encore soudée au corps de l'os, ce qui corrobore l'opinion que j'ai émise plus haut relativement à l’âge du sujet qui a fourni cette pièce. Des deux tubérosités, la grosse n’est plus visible; rien n'’indique là l'emplacement d’une saillie quelconque; tout a été ramené à la même surface; la petite tubérosité seule continue à se montrer, mais réduite à de bien faibles proportions, et reconnaissable plutôt à une surface plane, visiblement destinée à l'insertion du muscle sous-scapulaire, qu’à son volume. La coulisse bicipitale se montre sous la forme d’une très légère dépression ; sa lèvre antérieure est relativement nette ; ce que j'ai dit précédemment de la grosse tubérosité permet de comprendre combien sa lèvre postérieure est difficile à trouver.

J'aurai ferminé la description de cette pièce quand . j'aurai ajouté que l'os, dans sa moitié supérieure, est réduit à une coque osseuse, dont l’épaisseur ne dépasse guère deux millimètres.

PIÈCE, N°3 COLLECTION DU LABORATOIRE D'ANATOMIE PATHOLOGIQUE, N° 201 Fracture de l'humérus avec fausse articulation produite par une balle restée dans l'un des fragments (don de M. Fontan).

Os du côté droit. — Longueur — 284 millimètres. — Angle de déclinaison — Antérieur 1%,

La pièce que je vais décrire est un humérus du côté droit frappé par une balle à 8 centimètres au-dessus de l’extrémité inférieure. L'os a été fracturé et les deux fragments sont réunis par une pseudarthrose dont l'angle s'ouvre en avant, établissant ainsi dans le squelette du membre supérieur une seconde articulation du coude. La description de cette pièce, absolument normale dans les parties que ie projectile n’a pas atteintes, se réduit donc à la description de la nouvelle articulation.

Le bord antérieur, très net dans les parties saines des deux fragments, s’interrompt brusquement au niveau de la fracture et se termine, dans le fragment supérieur, par un petit tubercule.

Le bord interne, interrompu au niveau de la fracture, se termine, dans le fragment supérieur, par une surface plane triangulaire, et, dans le fragment inférieur, par une énorme tubérosité, du volume d’une noix.

Le bord externe, examiné dans le fragment supérieur, se termine brusquement au niveau de la fracture. Dans le fragment inférieur, il contribue pour sa part à la constitution d'une masse osseuse néoformative qui lui est commune avec la face postérieure.

La face antéro-interne n'offre d’important qu’une masse osseuse qui s’y remarque dans le fragment inférieur et qui n’est séparée que par le trait de la fracture du tubercule signalé sur le bord antérieur du fragment supérieur.

La face antéro-externe ne présente à considérer, comme la précédente, que du tissu osseux en quantité exagérée et sur le fragment supérieur et sur le fragment inférieur, ces deux masses osseuses étant séparées l’une de l’autre par le trait de la fracture. Sur cette face se rencontre la balle en plomb, ayant la forme d’un cercle aplati d'un centimètre de diamètre et restée à la surface du corps de l'os.

La face postérieure s'étale, dans le fragment supérieur, en une vaste surface plane dont la largeur est égale à plus du triple du diamètre moyen de l'os. Gette surface a une forme triangulaire ; le sommet correspond à la partie inférieure de la dépression marquant sur la face postérieure le commencement de la gouttière de torsion et sa base coïncide avec la limite du fragment supérieur, au niveau du trait de la fracture. Dans le fragment inférieur, la production osseuse occasionnée par le traumatisme commence à 4 centimètres au-dessus du bord supérieur de la cavité olécrânienne; elle se dispose sur un plan perpendiculaire au corps du fragment et diminue d’épaisseur d'avant en arrière, de façon à n'être plus constituée à sa limite postérieure que par une simple lame osseuse.

Je n'ai rien à dire des épiphyses supérieure et inférieure qui, n'ayant pas eu à souffrir du traumatisme, sont restées à l’état normal. Mais je dois m'étendre davantage sur la pseudarthrose, suite de la fracture.

Les axes des deux fragments supérieur et inférieur font entre eux un angle ouvert en avant; on peut l'évaluer approximativement à 165°. Envisagé d'une manière générale et dans son ensemble, le fragment supérieur se termine à son extrémité inférieure par une masse osseuse exubérante, présentant de petites granulations et ayant une disposition qui rappelle que'que peu la forme d’une tête articulaire excessivement aplatie. L’exubérance osseuse se manifeste principalement à la région postérieure. Le fragment inférieur présente également une exagération de la production osseuse, manifeste surtout à la région postérieure; j'en ai déjà parlé en décrivant la face postérieure. L'extrémité supérieure de ce fragment présente le même aspect macroscopique que l'extrémité inférieure du fragment supérieur, et elle s'est quelque peu creusée en forme de cavité articulaire, de façon à recevoir la tête formée par le fragment supérieur. Toute l'étendue de cette articulation est entourée de tissu fibreux unissant les deux fragments.

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PIÈCE N° 4 COLLECTION DU LABORATOIRE D’ANATOMIE Fracture de l'extrémité supérieure.

‘Os du côté droit — angle de déclinaison = antérieur %

L'extrémité supérieure a été le siège du traumatisme ; elle seule doit être décrite en détail, car l'extrémité inférieure est normale.

Le bord antérieur (fig. III), disparaît ici dans son cinquième supérieur : il est remplacé par une surface rugueuse constituée par le cal de la fracture. Ce bord antérieur ne commence à proprement parler qu’au-dessous d’une sorte de rainure, jouant le rôle de ligne de démarcation entre le cal et la partie de l'os non atteinte. Il est même jusqu’à un certain point, téméraire de dire que le bord antérieur a fait place à une surface ; car, si on examine la pièce avec soin, on constate que la coulisse bicipitale, très nettement accusée entre les deux tubérosités, se continue même sur le cal, bien qu’un peu déviée en dedans, et se termine brusquement au niveau de la rainure dont j'ai parlé plus haut.

Le bord interne (fig. IV), peu visible dans la partie supérieure de la partie saine, ainsi qu'on le remarque à l’état normal, présente, dans le cal, une disposition en épine ou en saillie de près d’un centimètre; puis il se dirige obliquement en haut et en dedans pour rejoindre le col anatomique. Sur ce trajet se rencontre encore une petite saillie, beaucoup moins importante, il est vrai, que la précédente,

Le borä externe (fig. V), présente, dans la partie saine, une dépression assez marquée correspondant à la gouttière de torsion. Dans la partie traumatisée, il se dejette oblique-. ment en haut et en arrière et présente l’aspect non d’un bord, mais d’une crête très saillante appartenant à la limite postérieure de la production osseuse qui constitue le cal. Cette crête atteint la surface articulaire de la tête et offre à considérer plusieurs petites épines assez analogues à celles qu'on rencontre sur le bord interne.

La face antéro-interne, à l’union de ses trois quarts inférieurs et de son quart supérieur, offre de nombreuses: rugosités provenant du cal, Si on examine cette face en

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remontant, on constate une dépression considérable surmontée de deux épines de nouvelle formation : l’une de ces épines se termine librement; mais l’autre, l’épine supérieure, contourne la tête humérale parallèlement au bord inférieur de la surface articulaire et à une distance de cette surface égale à environ un centimètre; puis elle va se confondre avec la plus grosse des deux saillies dont j'ai signalé la présence sur le bord interne. La coulisse bicipitale, qui doit normalement être décrite avec cette face, est tellement reportée en dehors, qu'à première vue, on serait porté à décrire cette coulisse avec la face antéro-externe; ii faut évidemment voir là un des effets de la formation du cal.

La face antéro-externe est la plus intéressante à considérer dans cette pièce : c’est, en effet, en l’examinant, qu’on se rend bien compte de la direction du trait de la fracture. Au-dessus des rugosités du V deltoïdien, la face antéro-externe se continue plane sur une hauteur d’environ deux centimètres, puis, brusquement et sans aucune transition, on rencontre un bord saillant, surplombant cette face, la dépassant, et ce bord saillant a une direction oblique de haut en bas et d’arrière en avant. On ne peut se faire une meilleure idée de cette disposition qu’en supposant une tête humérale et sa partie osseuse sous-jacente appliquée sur le corps de l’os par une main mal habile qui n'aurait pas su respecter les contacts. Enfin, audessus du bord saillant dont je viens de parler, on trouve une surface rugueuse, présentant çà et là des coulées de substance osseuse disposées sur des plans différents.

La face postérieure (fig. VI), n'offre rien de remarquable. Elle est, dans la partie fracturée, très étroite, très resserrée entre des épines osseuses que j'ai signalées sur les bords interne et externe.

Au lieu de se dégager nettement du corps, l'extrémité supérieure paraît s'être enfoncée dans celui-ci et le col anatomique se rapproche beaucoup de la direction verticale, La tête humérale est d’ailleurs intacte, mais le col anatomique est en partie comblé par des productions osseuses, notamment dans les régions postérieure, externe et antérieure; il est au contraire très exagéré à la région interne, où, limité à la partie inférieure par une saillie considérable que j'ai men-

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tionnée sur la face antéro-interne, il offre plutôt l’aspect d'une cavité.

La grosse tubérosité est méconnaissable; elle se confond avec une large surface osseuse, dont elle paraît faire partie intégrante, et que j'ai longuement décrite précédemment avec la face antéro-externe. On peut cependant remarquer une dépression profonde en avant de laquelle se trouve la petite acette d'insertion du muscle sus-épineux. Les deux autres facettes d’insertion des muscles sous-épineux et petit rond ne peuvent être exactement délimitées.

La petite tubérosité paraît faire corps avec la tête articulaire, par suite de la production osseuse qui a effacé le col anatomique.

Si, à la suite de cet exposé, on regarde l'os d'une manière générale, et qu’on l’envisage dans son ensemble, abstraction faite des détails minutieux dans lesquels j'ai dû entrer, on peut constater que le trait de la fracture a une direction oblique d2 haut en bas et de dedans en dehors. L'humérus pouvant présenter, au moins dans sa partie supérieure, une section circulaire, la section de la fracture a une forme elliptique dont le grand axe commence dans la cavité sous-jacente à la tête et se termine directement sur la face antéro-externe. Le traumatisme a obligé la tête à se fléchir sur le corps, et, au lieu de voir ces deux parties former entre elles un angle évalué généralement à 130°, l’angle se réduit ici à 90° environ. Mais on est obligé d'admettre que, si l'angle d'inclinaison a beaucoup diminué, l’angle de déclinaison ne sort pas des limites normales.

Schéma de la projection des épiphyses supérieure et inférieure (fig. VII), O = axe de l'os — TT” = axede l'épiphyse supérieur — CC’ = axe de l’épiphyse inférieure.

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