OBSERVATION

Recueillie dans le service de M. le professeur Jaboula P fn par À. CHALIER).

Jean B.., 41 ans, cultivateur à Verrières (Loire), homme fort, vigoureux.

Le 14 avril 1910, le malade a la jambe gauche écrasée par une voiture pesant 30 quintaux. On l’amène à l’Hôtel-Dieu, dans le service du professeur Jaboulay, le lendemain de son accident. On fait le diagnostic de fracture bimalléolaire, sans plaie extérieure.

Le 16 avril 1910 : anesthésie générale ; réduction de Ja fracture : plâtre.

Quinze jours après, la radiographie, faite à travers le plâtre, montre une atutude un peu défectueuse ; on enlève le plâtre, on corrige la déformation et on met un nouvel appareil plâtré. Celui-ci est enlevé au quarante-cinquième jour. Le membre est solide, en bonne attitude ; mais le malade se plaint déjà depuis quelques jours de démangeaisons à la plante du pied, où la palpation révèle dans la région du bord interne l'existence d’un gonflement limité et douloureux. Le malade part chez lui. On lui recommande de mobiliser son pied, de prendre des bains, de se masser, et de marcher progressivement avec des béquilles.

En novembre 1910, le malade revient dans le service, se plaignant de ne pouvoir poser le pied à terre, par suite des douleurs très vives qu'il ressent à la plante, au même endroit que six mois avant. Il raconte que depuis son départ,

SU

son pied n’a pas cessé de le faire souffrir : ces douleurs se produisaient parfois spontanément, surtout « quand le temps changeait » ; elles étaient réveillées par les mouvements et par les tentatives de marche. Elles s'accompagnaient souvent de tiraillements avec sensation de flexion du gros orteil.

À l'examen, le foyer de fracture est bien consolidé : il y a cependant un cal un peu exubérant. La région péri-malléolaire est légèrement œdématiée, quand la jambe est restée quelque temps pendante. Quelques troubles vaso-moteurs du pied : sudation plus marquée que du côté opposé. Pas de différence appréciable dans la température locale. Pas de troubles de la motilité, ni de la sensibilité. Pas de troubles trophiques de la peau ou des ongles. La plante offre une voûte un peu plus accentuée qu'à droite. Le gros orteil a de la peme à se relever complètement sur le pied. En un point correspondant au bord interne de l’aponévrose plantaire, à 2 centimètres environ en arrière de l'articulation métatarso-phalansienne du gros orteil, on sent une nodosité irrégulière, aplatie, des dimensions d'un haricot, très douloureuse à la pression. Cette nodosité fait manifestement corps avec l’aponévrose, qui apparaît notablement épaissie, et se tend quand on relève les orteils au maximum.

Devant une telle lésion aponévrotique, si douloureuse, empêchant la marche, et durant depuis près de six mois, on se décide à intervenir,

L'opération est faite le 5 novembre 1910, par M. le professeur Jaboulay. Elle consiste dans l’extirpation de la nodosité aponévrotique, y compris cerlaine partie de l’aponévrose avoisinante, qui était hypertrophiée et très adhérente aux muscles sous-jacents.

Examen analomo-pathologique. — Le fragment aponévrotique extirpé a été examiné très soigneusement, au laboratoire de la clinique par le D° R. Horand qui a rédigé à à ce sujet le compte rendu suivant

€ L’aponévrose plantaire offre des altérations : elle est épaissie noueuse,

ie

€ À un faible grossissement, on voit que la substance fondamentale de Fépaississement le plus volumineux ou nodule est formé par du tissu conjonctüf adulte, coloré en rose par l’éosine ; à ce noyau fibreux adhèrent des lobules adipeux.

« Dans toute l'étendue de la coupe, le tissu fibreux est formé de faisceaux ondulés, assez régulièrement, séparés les uns des autres.

€ À un plus fort grossissement, les faisceaux de tissu conjoncüf sont formés de fibres conjonctives, avec quelques rares fibres élastiques, séparant les faisceaux conjonctifs. Certaines fibres sont gonflées, hypertrophiées. Le tissu conjonctif offre en certains points des fentes, qui sont infiltrées de cellules, ou occupées par des vaisseaux capillaires.

« Ces lentes vasculaires, dans leur ensemble, se dirigent pour la plupart de la périphérie au centre du nodule.

« Les fibres elles-mêmes sont les unes allongées, dans le sens des fentes vasculaires, d’autres orientées perpendiculairement à ces dernières : celles-ci ont été coupées perpendiculairement à leur axe par le microtome, Ces fibres ont donc les directions les-plus variées, comme les vaisseaux eux-mémes, qui offrent des sinuosités véritablement hélicines.

« Les îlots de cellules, qui séparent les faisceaux fibreux, sont un peu allongés dans le sens de la direction des fibres.

« a) Ces cellules sont, les unes à boyau allongé, en forme de bâtonnet, sont des cellules fixes :

« b) Les cellules minces, à noyau atrophique, aplati et petit, sont également des cellules du tissu conjoncüf avec les crêtes d’empreinte de Ronvier ;

« c) Les cellules à noyau vésiculeux sont les plus remarquables et méritent d'attirer l'attention : ce sont les fibroblastes de Ledderhose, « grandes cellules, en forme de vessie, ovales, à noyau de coloration pâle avec un ou plusieurs nucléoles ».

« Ces cellules ressemblent en plus petit aux cellules nerveuses sympathiques, mais sans prolongements.

« Le tissu cellulo-graisseux est également infiltré de cellules fixes ou rondes, surtout autour des vaisseaux. Ces cel-

D lules sont de petits deucocytes mononucléaires avec très peu de protoplasma autour des noyaux.

« Ces amas, ces trainées de cellules fixes et lymphoïdes, fortement coloriées en violet par l’hématéine, dénotent une réaction inflammatoire non douteuse, primum movens du processus. »

Les suites opératoires furent des plus simples. La cicatrisation fut complète en huit jours. La plante n’était plus douloureuse ; il n'existait qu’une légère zone d’anesthésie au dos du pied dans la région intermétatarsienne des deux prenuers orteils. Le malade part, décidé à reprendre progressivement les mouvements et la marche.

Revu le 13 octobre 1911. Il présente des signes nets d'hysléro-traumatisme survenus à la suite de différends, non encore réglés entre lui et le patron responsable de son accident. Mais son pied gauche n’est le siège d’aucun trouble trophique; l’aponévrose plantaire n’est plus indurée ni douloureuse ; seule, la voûte plantaire est très légèrement affaissée.