OBSERVATION II

(M. A. CHALIER

Emile B..., 44 ans, manœuvre à Lyon. Alcoolisme avéré.

Le 12 mai 1906, il glissa sur un pavé et, en tombant de sa hauteur, 1l se fit une fracture de la jambe gauche au tiers inférieur. Elle fut réduite et immobilisée à l’Hôtel-Dieu, dans le service de M. Vallas. Au bout de vingt-huit jours, la consolidation était complète, et l'on commençait le massage et la mobilisation:

Le malade essaya de marcher au trente-sixième jour. Dès les premiers jours, il présenta des douleurs dans le tiers inférieur de la jambe, ainsi que quelques tiraillements à la plante du pied correspondante.

Nous le vimes le 1% août 1906. Il continuait à marcher, mais

to

souffrait toujours dans son pied. Voici ce que donnait l’examen : à d’union des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur de la jambe, gros cal, parfaitement solide; pied en bonne attitude ; existence d’un hallux valgus qui date de trois ou quatre ans. Exagération notable de la voûte plantaire. La porüon interne de l’aponévrose est épaissie, indurée, et tendue anormalement, surtout quand on relève l’avant-pied, et elle présente, à un travers de doigt environ en arrière de la tête du premier mélalarsien, un nodule fibreux. du volume d’une pièce de 50 centimes. très douloureux à la pression.

Rien de semblable au pied droit, La main droite présente, depuis quatre ans, une rétraction de l’aponévrose palmaire.

OBsERvVATION III

Jean G..., 40 ans, mécanicien à Châtillon-sur-Chalaronne (Ain) (1).

Le 9 août 1906, ses jambes; sont prises dans une batteuse. Le membre inférieur gauche est seul sérieusement atteint. La jambe est augmentée de volume, surtout en son milieu. L’infiltration sanguine est considérable ; la peau largement décollée jusqu’à la hauteur des malléoles.

Une première plaie, en apparence superficielle, siège sur le côté antéro-mterne du membre en son milieu ; une autre plaie, celle-là plus profonde, en occupe le côté antéro-externe.

La palpation est fort douloureuse et une crépitation en sac de noix très nette accuse l’existence de plusieurs fragments osseux. Les tissus sont profondément lésés et les muscles ont subi une atteinte considérable.

Après désinfechion soigneuse des plaies, le blessé fut pansé

et immobilisé dans une goultière.

(1) Ce malade, à été présenté à la JSociété des Sciences médicales de Lyon, par MM. Bérarn et Armanp, le {1 décembre 1907,

ne

Jusqu'au 14 août, la température reste à peu près normale et le malade, malgré un shock assez marqué, n’accuse pas de vives douleurs, et ne présente pas un état inquiétant.

Le 24 août, devant l'étendue des lésions, toute réparation spontanée est jugée impossible et l'on se décide à intervenir. M. Bérard pratique, sur la jambe gauche, une large inetsion au niveau des points fracturés. Plusieurs fragments osseux sont libres au milieu des parties molles et considérablement déplacés, de dimensions variant entre 2 et 3 centimètres ; ils sont retirés. Les fragments du tibia, fort éloignés l’un de l’autre, sont, pour éviter le chevauchement, suturés au fil métallique. Large dramage.

Le 1% février 1907, la radiographie montre les fragments osseux en place et réunis par un cal. Cependant 1l existe toujours une vaste plaie suppurante, par laquelle s’éliminent des débris aponévrotiques et des fragments de muscles sphacélés.

Le 30 mars, le genou du blessé augmente considérablement de volume, et la palpation fort douloureuse révèle une fluctuation nette. La ponction permet de retirer un verre de liquide séropurulent.

Le 5 mai, par une deuxième ponction, on retire un peu de pus coloré par du sang.

Dès lors, l’état local est allé en s’'améliorant, la plaie s’est peu à peu cicatrisée, les fragments osseux se sont consolidés et le malade s’est mis à marcher avec des béquilles.

C’est en septembre 1907 que nous avons constaté la présence à la partie moyenne du bord interne de l’aponévrose plantaire gauche, d’un nodule fibreux, gros comme un haricol, et douloureux à la pression. Rétraction nette de l’aponévrose plantaire épaissie et indurée. Le malade ignore la date d'apparition de ces lésions.

Le nodule plantaire semble avoir disparu peu à peu au bout de trois mois.

Quoi qu’il en soit, voici quel était l’état du blessé, en décembre 1907, seize mois après l'accident :

La jambe est solide, malgré une atrophie musculaire con-

ou

sidérable (4 centimètres de moins que du côté sain) et un raccourcissement de 5 centimètres. L’articulation du genou est à peu près hbre ; une légère diminution de la flexion et quelques craquements perçus pendant les mouvements provoqués sont les seuls reliquats de l’arthrite purulente dont elle a été le siège. La marche est facile avec un soulier orthopédique, et le malade n’accuse, au cours des mouvements, que quelques douleurs dans le talon. La plupart des muscles de Ia jambe et du pied, à l'exception du long fléchisseur et de l’extenseur propre du gros orteil, sont encore très enraidis. Par contre, la sensibilité du membre est conservée, excepté dans la région qui avoisine les cicatrices. [1 semble donc bien que les troncs nerveux m'ont pas été sectionnés, mais simplement contusionnés, el que les phénomènes parétiques soient appelés à ré- Urocéder. Quoi qu'il en soit, à l'heure actuelle, par le port d’un soulier orthopédique approprié, le malade marche de facon satisfaisante, et l’on peut se féliciter d’avoir conservé uble un membre qui tout d’abord paraissait très compromis.

OBsERVATION IV (1)

(M. A. CHALIER

Henri V.…., 26 ans, manœuvre, entre à l’Hôtel-Dieu, dans le service de M. Bérard, le 11 avril 1908.

Il a recu, au cours de son travail aux usines d'automobiles de la Buire, un crochet massif projeté, avec force, au niveau de la partie supérieure de Ja jambe droite.

Il en est résulté une fracture à fragments multiples du tibia et du péroné, ouverte à l'extérieur par une plaie assez considérable ; les jumeaux ont été dilacérés par le crochet, ainsi que les vaisseaux superficiels du creux poplité.

À l'entrée, l’interne de garde pratique une désinfection soi-

A (1) Cette observation est publiée dans la thèse de Sréranr: Lyon 1910.

ie

gneuse de la plaie, fait un pansement occlusif et place le membre dans une gouttière métallique. La température se maintient pendant sept jours autour de 38°, avec quelques oscillations. Le 19 avril, elle atteint 39°4. Aussi Juge-t-on à propos de panser le blessé et de placer une mèche dans la plaie.

La température baisse les jours suivants, mais remonte bientôt à 39°3 le 22 avril. On remplace alors la mèche par un drain.

La radiographie montre une fracture double avec gros déplacement latéral des fragments et nombreuses esquilles tibiales.

Le 24 avril, M. Bérard se décide à intervenir largement. Après avoir désinfecté minutieusement le foyer et pratiqué l'ablation des esquilles et des parties molles sphacélées, il fait un grand lavage oxigéné, et il encloue les deux fragments tibiaux avec une agrafe Dujarier.

Le 27 avril, la température est toujours élevée, à plus de 40°. On panse le blessé et on enlève les fils.

Le 4 mai, la température a baissé par crochets d’un degré. Elle oscille, depuis deux jours, entre 38 et 39°. On panse le blessé : le genou est gros, globuleux, fluctuant. La ponction exploratrice retire du pus. On l’évacue par un trocart.

Le 7 mai, la température atteignant la veille 40°4, on fait une nouvelle ponction évacuatrice du genou.

Le 9 mai, la température étant encore à 40°4 la veille au soir, M. Bérard pratique une arthrotomie du genou, draine largement l’articulation, puis on place le membre dans une goutuère en fil de fer.

Du 9 au 28 mai, après de multiples oscillations, la tempéralure baisse progressivement jusqu'à la normale. On pratique pendant ce temps des pansements répétés tous les deux où trois jours, car la suppuration est abondante. Ces pansements, d'abord simples, sont faits ensuile avec de la gaze imbibée d'huile goménolée qui supprime la fétidité de la suppuration. Chaque pansement provoque une légère réascension thermique.

VRP

Le 25 mai, la plaie a bon aspect. Plus de douleur objective. L'état général, un instant inquiétant, va en s’améliorant.

Le 4 juillet, l’état général est parfait. Il n’y a plus de fièvre que le soir des pansements.

Le 6 juillet, on immobilise le membre dans une gouttière plâtrée pour accélérer la consolidation osseuse, et les jours suivants, on panse le blessé sans enlever le plâtre, toujours à l'huile goménolée.

Le 29 juillet, la fièvre est complètement tombée depuis trois jours. On enlève tous les drains et on remet le membre en plâtre.

Le 6 août, il n’y a plus eu de fièvre depuis le 26 juillet, c’est-à-dire depuis dix jours. On panse le blessé et on le remet en plâtre.

Le 2? septembre 1908, le résultat est excellent : la consolidation parfaite, avec cal irrégulier, volumineux. La cicatrisation est complète, avec une cicatrice déprimée au niveau du foyer de fracture. Les mouvements du genou sont conservés avec des craquements dans une amplitude de 10 à 20° environ, mais sont douloureux. Atrophie musculaire assez marquée de tout le membre. On commence la mobilisation et le massage.

Le 19 octobre 1908, le malade part guéri. Il marche en boitant légèrement.

Revu le 15 novembre 1908.

Depuis quelques jours, 1l éprouve quelques Uraillement douloureux dans sa plante droite. Au milieu de cette plante, le long du bord interne de l’aponévrose, on sent très neltement un nodule fibreux, aponévrotique, douloureux à la pression, gros comme une petite amande. L’aponévrose est épaissie, mais non rétractée.

Le malade est ensuite revu le 19 juillet 1909. I] raconte que son nodule plantaire, sans le gêner beaucoup, a persisté pendant deux mois. Il a disparu progressivement au mois de janvier. Jamais 1l n'avait obligé le malade à s'arrêter de marcher. La marche”est facile. Le blessé commence même à exé-

Mo Eee

cuter quelques petits mouvements de latéralité dans le genou. On continue le traitement par le massage, les douches, la mobilisation progressive. à

En mai 1910, on note : atrophie musculaire de 4 centimètres : 30 du côté blessé, 34 du côté sain, à 14 centimètres audessous de la pointe de Ja rotule ; 44 du côté blessé, 48 du côté sain, à 15 centimètres au-dessus de la rotule. Raccoureissement de 2 centimètres et demi du côté blessé. La marche est facile, malgré une déformation de la jambe qui fait un angle très obtus, ouvert en avant, au niveau de l’ancienne fracture. Légère claudication. Le malade peut travailler toute la journée debout dans un magasin de quincaillerie. Incapacité permanente et parüelle de 30 p. 100.

Le 17 septembre 1911, je revois le malade, son état est exactement ce qu'il était en mai 1910, c’est-à-dire excellent. La plante droite présente une aponévrose un peu plus dure el épaisse que du côté opposé, mais sans la moindre nodosité ni rétraction. Pas trace de trouble trophique.