PATHOGÉNIE

De quelle nature est l'aponévrite nodulaire suivie ou non de rétraction de l'aponévrose ?

La multiplicité des étiologies imvoquées nous donne à penser que nous aurons à examiner un certain nombre de mécanismes pathologiques, et qu'une pathogénie univoque ne saurait expliquer l'apparition de lésions qui sont conditionnées par les circonstances les plus diverses.

Passons donc en revue les différentes théories mvoquées.

Ledderhose avait d'abord attribué les lésions rétraciles de l'aponévrose plantaire à une rupture traumatique de l’aponévrose contemporaine de l'accident, car tous ses malades étaient des fracturés. Il modifia bientôt cette assertion ‘ans le sens de l'explication que nous donnerons plus lom.

Et, en effet, ainsi que le fait remarquer A. Chalier, comment admettre que la lésion aponévrotique soit concomitante de la fracture, c'est-à-dire produite par le méme traumatisme qui a déterminé la rupture osseuse ? L'aponévrose se serait alors déchirée au moment de l'ac-

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cident et ce seraient les nodosités plantaires qui représenteraient la cicatrice, le cal pour ainsi dire, de cette déchirure. Mais, dans ce cas, les nodules, l’épaississement, la rétraction devraient apparaître peu de temps après l'accident, tandis que l’aponévrite ne se révèle Jamais avant quarante jours et le plus souvent même au bout de plusieurs mois. Pourquoi le cal fibreux aponévritique se formerail-il plus tard que le cal osseux de la fracture ? |

De même, des déchirures fibrillaires de l'aponévrose produites par une réduction brutale sous anesthésie devraient donner des cicatrices rétractiles sensiblement contemporaines de la réparation osseuse. Et l'aponévrite n'apparaîtrait pas après des fractures aisément réduites. Ce qui n'est pas.

Tout autre est l'explication préconisée par Féré. Reprenant une théorie déjà soutenue par lui au sujet de la maladie de Dupuytren, Féré ne voit dans la rétraction de l'aponévrose plantaire qu'un {rouble throphique, et exclut nettement toute influence traumatique. Son principal argument était d'ailleurs une observation citée (obs. XVIT ici-même.

Or, que dans la genèse de l'aponévrite nodulaire il laille faire intervenir parfois des troubles trophiques seuls, sans élément traumatique, cela n'est pas douteux et celle notion seule permet d'expliquer certains cas de pathogénie obscure, comme celui de Féré, par exemple.

Mais il n'en est pas moins vrai que l'influence du traumatisme est énorme et se retrouve dans la très grande majorilé des cas.

[rès voisine de l'explication par le traumatisme appa-

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raît celle de l'affection locale du membre, par exemple, la coxalgie (De Bovis), la tumeur blanche du genou réséquée (Delore), l'ostéomyélite grave du Hbia (Ledderhose), la fracture du premier métatarsien (Ledderhose), un coup de hache sur la jambe (Ledderhose), la résection de Fastragale pour fracture (Auvray). [l'est probable que, pour toutes ces aponévrites de causes locales, la pathogénie est sensiblement la même, plusieurs éléments ont seulement pu combiner leurs effets dans des proportions variables pour produire des effets analogues. Dans tous ces cas, il y à eu ou action violente accidentelle ou opératoire, ou bien présence d'un appareil immobilisateur ayant pu modifier la vitalité des tissus intéressés.

Mais la pathogénie la plus intéressante à établir, c'est celle des aponévrites rétractiles ou non qui suivent les fractures de jambe.

Nous savons qu'une fracture de jambe un peu sérieuse s'accompagne fréquemment de {roubles circulaloires et de {roubles trophiques. Ces troubles compromettent la nutrition de l'aponévrose plantaire, aboutissent à des lésions inflammatoires. L'aponévrose s'épaissit, s'infiltre, se ramollit ; aussi, au premier mouvement, elle est prête à se déchirer. On comprend facilement l’action sur un Hssu ainsi dyltrophié, du large traumatisme que constitue en somme la marche par la pression de tout le corps sur chaque pied. Et, pour chaque rupture partielle, pour chaque déchirure fibrillaire, 11 se produirait une sorte de cal cicatriciel : la nodosité plantaire et la rétraction seraient ainsi expliquées.

On peut même, toujours suivant le même mécanisme, incriminer une application défectueuse de l'appareil im-

1]6 mobilisateur, lequel pourrait accroilre la mauvaise nu- Lrition de l'aponévrose en s'opposant à la circulation générale, où même en appuyant directement avec trop d'inlensité sur l'aponévrose. Cette explication servirait done également pour les lésions du membre inférieur, autres que les fractures de jambes, et nécessitant également un appareil d'immobilisalion pendant une assez longue durée (voir plus haut).

Il est encore possible, comme le fait remarquer De Bovis, que l'immobililé seule suffise à amener la dystrophie de l'aponévrose sans qu'il soit nécessaire de faire mlervenir une action plus directe pour expliquer ces troubles de nutrition des tissus.

Quoi qu'il en soit, dans tout ce qui précède, et en faisant abstraction de quelques divergences secondaires, la condensation nodulaire et la rétraction apparaissent comme des lésions cicatricielles, des cals fibreux qui épaississent l'aponévrose et restreignent son extensibihté. Mais va-t-il toujours cicatrice, c'est-à-dire rupture ? C'est là un point intéressant et, il faut le dire, délicat. Nous possédons une observation où l'aponévrite nodulaire est apparue alors que le pied était encore enfermé dans un plâtre (obs. VI) el par ce fait soustrait à toute pression, à tout mouvement de quelque étendue fût-il. À quelle déchirure aponévrotique aurait bien pu faire suite le nodule douloureux plantaire ? Il semble done que, dans de tels cas, 1l faille légèrement modifier l'interprétation des laits. Pour une cause quelconque, le tissu aponévrotique Sentlamme, c'est la fasciite de Ledderhose, des cellules conjonclives se mulliphent, organisent un tissu fibreux de néoformalion, mais primitif pour ainsi dire, non con-

— 17 — x sécubil à une déchirure quelcôhque. Ce tissu fibreux se condense en un ou plusieurs nodules, qui, le plus souvent d'ailleurs, disparaissent sans aboutir à la fâcheuse rétraction. | Dans tous ces essais de pathogénie nous avons négligé le lerrain. Il doit cependant jouer un certain rôle, non seulement dans l'apparition de l’aponévrite elle-même, mais surtout dans la transformation de là lésion nodulaire inflammatoire en rétraction définitive et irrémédiable. Il est d'ailleurs difficile de poser à l'heure qu'il est des conclusions bien nettes à ce sujet. Nous nous contenterons de signaler les conditions le plus souvent répétées dans les observations annexées ci-après : alcoolisme, arthritisme, obésité, tuberculose. Nous citerons de nouveau les cas d’aponévrites spontanées en apparence, précédées par la grippe (Franke), le rhumatisme (Souza- Leite), la tuberculose fibreuse (A. Chalier).