PLANCHE V. — ZONE D'INSERTION PLACENTAIRE

(Grossissement : 6 diamètres.)

Mus, partie la plus interne de la couche musculaire infiltrée de sang; — Cad, caduque sérotine infiltrée de sang, les lumières des glandes sont occupées par le sang; — Csg, caillot adhérant encore à la zone d'insertion placentaire.

. Observations d’Apoplexie Utéro-Placentaire accompagnée de fissures péritonéales

OBSERVATION I

KNAUER E. (résumée). — Einige seltenere Fälle von Gebärmutter | zerreissung.…, etc. Monaisch. f. Geb. u. Gyn., 1903, XVII, p. 1279-1299.

Histoire clinique. — VII° pare de 35 ans au septième mois de la

gestation. Hémorragie mixte, Ecchymoses sur les membres inférieurs. Version et extraction d’un enfant mort. Le placenta complètement décollé est immédiatement éliminé. Mort de la mère.

Autopsie. — Infiltration sanguine sous la séreuse. Déchirure péri- .

tonéale de la face postérieure dans le grand axe utérin. infiltration dans les deux ligaments larges. Présence de sang libre dans la

cavité abdominale. Rein: nephrite chronique. foie: hépatite hémorragique.

OBSERVATION II

LE LoRIER (in extenso). — Décollement prématuré du placenta au cours du travail. Soc. Obs. Gyn. et Pediat. de Paris, 1906, VIII, p. 71-72.

Histoire clinique. — TII° pare de 26 ans. Première grossesse en, 1899. Accouchement spontané à terme. Enfant mort à 5 semaines d’érysipèle. Deuxième grossesse en 1902. Accouchement prématuré à 8 mois. Enfant mort au cours du travail. La malade aurait fait cet accouchement à l'hôpital Saint-Louis, où l'on n’a pu nous donner sur elle aucun renseignement. D’après ses dires, elle aurait eu une hémorragie assez forte après l'accouchement.

Troisième grossesse (actuelle). Même père pour les trôis gros+ sesses. Dernières règes du 2? au 6 mai 1905. Présentation du sommet non engagé en droite transverse. Bassin normal. Pas d’albumine dans l'urine.

Le —

A son entrée, le 25 janvier 1906, à 1 heure du matin, la sagefemme de garde l’examine, elle trouve une présentation du sommet en voie d'engagement en droite transverse. Les bruits du cœur sont normaux au lieu d'élection. Le col est en voie d’effacement, les membranes sont intactes. Pas d’albumine dans l'urine. L'état général de la malade est bon, sa température normale, son pouls à 88. Les douleurs reviennent avec peu de fréquence et une faible intensité jose 6 heures du matin.

À 8 h. à du matin, la sage-femme de garde constate que les bruits du ue se modifient et fait prévenir la sage-femme en chef, qui arrive immediatement ; elle est tout de suite frappée par la pâleur de cette femme, pâleur qui venait de se produire. Le pouls est petit à 90. L'utérus est dur comme du bois, l’auscultation est absolument négative.

Au toucher, l’orifice utérin, largement entr” Can n’est pas complètement effacé, l'orifice externe est souple, mais l'orifice interne présentant la dimension d'une pièce de 2 francs, est circonscrit par un rebord dont la dureté et la rigidité ne sauraient être comparées qu’à celle d’un anneau de fer. La sage-femme en chef rompt les membranes, il s'écoule une certaine quantité de liquide amniotique clair. L'état de l'utérus ne se modifie pas après cette opération. Aucun écoulement sanguin par la vulve.

Peu après, MM. Ribemont-Dessaignes et Le Lorier voient la malade et font les mêmes constatations, mais dans l'intervalle, l’état de la malade s'était aggravé, la pâleur était très accentuée, le pouls était très petit et à 96, les douleurs presque permanentes. Le diagnostic ne semble pas ta il s’agit d’une hémorragie rétro-placentaire. |

Mais, d’une part, l'aspect hémorragique de la malade, dont le pouls devient par moments imperceptible, dont les muqueuses sont décolorées et qui présente en outre des éblouissements, des bourdonnements d'oreille ; d'autre part, la tétanisation de son utérus distendu, appellent une intervention rapide. L'état du col fait rejeter absolument toute idée d'intervention par les voies naturelles ; que la moindre fissure se produise dans l’anneau de fer qu'est à ce moment l’orifice interne, il s'ensuivra une déchirure dont la direction et l'étendue ne sauraient être prévues.

Opération césarienne, pratiquée à 11 heures par M. Ribemont- Dessaignes, la malade étant endormie au chlorure d’éthyle d’abord, puis l’anesthésie continuée à l'éther.

Constataticns anatomiques. — Après incision de la paroi äbdominale, l'utérus apparail avec un aspect tout à fait spécial. Le péritoine pré-utérin «ast comme décollé, par un léger épanchement sous-séreur non hémorragique, il est même déchiré en un poini, sur une étendue de un à deux centimètres.

L'utérus lui-même «st dur, violacé, ponctué de petites ecchymoses. — L'incision de l’utérus tombe en plein sur le placenta qui est complètement décoilé. Un flot de sang liquide et de caillots, dont 400 gr. seulement ont pu être recueillis, s'échappe de la cavité utérine. On extrait l'enfant qui, naturellement, ne présente aucun signe de vie.

Avant de refermer l'utérus, on prélève un fragment du muscle utérin pour examen histologique, ce fragment est placé aussitôt dans du sublimé acétique. Sutures de l'utérus à la soie. A ce moment, l’utérus est mou, comme un mouchoir chiffonné et ne réagit à aucune excitation ; cet état se prolonge à tel point que l'on hésite à le laisser en place. Coup sur coup, 4 grammes d’ergotine sont injectés à la malade, enfin après une attente de 8 à 10 minutes, l'utérus finit par se contracter, on referme alors le ventre par trois plans sans drainage.

Suites très simples, la malade sort guérie le 15 février 1906.

L'enfant, du sexe masculin, pesait 2.800 gr., le placenta 450 gr. ; son aspect était normal ; le cordon mesurait 64 em. de long. Il n’y avait pas de circulaires ni de nœuds entraînant sa brièveté accidentelle. Nous avons vu que les urines étaient normales. La cause du décollement du placenta reste donc inconnue.

Constatations histologiques. — Sur les préparations histologiques du fragment de muscle utérin, on voit nettement, en un point probablement rapproché de la Séreuse, une infiltration hémorragique légère tendant à dissocier les fibres musculaires et qui répond aux constatations faites de visu de petites taches ecchymotiques à la surface de l'utérus. Le reste de la musculaire paraît tout à fait sain.

OBSERVATION III

ZWEIFEL P. (résumée). — Wie vorzeitige Lôsung der regelrecht silzenden Nachgeburt. Monatsch. f. Geb., und Gyn., 1912, XXXVI, p. 55-68.

Histoire clinique. — III° pare de 26 ans au neuvième mois de la gestation. Hémorragie mixte. Albuminurie considérable.

Hystérectomie sans césarienne. — Guérison de la mère, mort de l'enfant.

Constatations anatomiques. — Ecchymoses sur l'utérus. Une déchirure péritonéale sur le fond en arrière. Sang et liquide sanglant dans l'abdomen. ‘

| OBSERVATION IV

SHANNON (résumée). — Some observations on concealed accidental hœmorrhage, with remarks on a case. Glasgow médical Journal, 1912, LXXVII, p. 290-291.

Histoire clinique. — X° pare amenée dans le collapsus. Symptômes d'hémorragie rétro-placentaire.

Opération césarienne suivie d'hystéreciomie. — Mort de la mère une heure après l'intervention. |

Constatalions anatomiques. — L’utérus présentait de multiples ruptures petites et incomplètes. Le péritoine était tordu par places et une déchirure de 2 em. 5 fut trouvée juste au-dessus de la vessie.

La couche musculâire présentait également de petites ruptures,

mais la couche muqueuse était intacte. L’utérus ressemblait à un

kyste à pédicule tordu.

OBSERVATION V

ESSEN-MÔLLER E. (résumée), — L’hémorragie rétro-placentaire. Arch, mens. d'obst. et de Gyn., 1913, IV, p. 145-169. Histoire clinique. — V° pare de 31 ans au neuvième mois de la gestation. Hémorragie externe. Albumine, 15 %, cylindres nombreux. ti

Rupture des membranes. Version. — Délivrance artificielle montre un décollement large du placenta. Enfant mort. La femme meurt d'hémorragie par déchirure du col.

Autopsie. — Utérus : hémorragies musculaires. Rupture de la séreuse.

OBSERVATION VI

SHAW W. F. (résumée). — Accidental Hemorrhage..… etc. J. Obst. and Gyn. Brit. Emp., 1914, XXVI, p. 101-103.

Histoire clinique. — XIIIe pare de 40 ans au neuvième mois de la gestation. Hémorragie externe abondante. Quantité énorme d’albumine. | |

Rupture des membranes. Erpulsion spontanée d'un enfant mort. Délivrance artificielle. Hystérectomie totale pour hémorragie grave du post-partum.

Constatations anatomiques opératoires. — 250 gr. de sang libre sans caillots dans l’abdomen. L'utérus : noir sur ses deux faces où l’ecchymose présentait la forme d’un V à base supérieure. Sur sa face postérieure, plusieurs petites. abrasions d’où le sang contenu dans l'abdomen était provenu. Elles ne dépassaient guère le revèêtement péritonéal. Les ligaments. larges étaient tous deux très infiltrés et de couleur presque noire par suite de grandes effusions sanguines dans leur tissu cellulaire lâche. Celle de droite, la plus étendue, remontait jusqu’au rebord du pelvis. Cette infiltration à droïte entraîna de grosses difficultés d’hémostase.

Suites opératoires. — Mort le sixième jour. Diarrhée les jours précédents. La femme urinaït en moyenne 2.000 gr. par jour. L'albu-. mine avait disparu le quatrième jour. La température oscillait autour de 38°. Pouls entre 100 et 140.

Autopsie. — Ligature de l’uretère droit et distension du rein correspondant. Autres organes normaux d’aspect, sauf gros œdème pulmonaire.

Examen histologique. — Utérus : Infiltration sanguine par places. Le sang extravasé se rencontre surtout dans les couches superficielles au-dessous du revêtement péritonéal. Accroissement considérable du tissu fibreux, mais pas du tissu élastique.

OBSERVATION VII

CLIFFORD H. (résumée). — Concealed accidental Hemorrhage.., etc. J. Obst. and Gyn. Brit. Emp., 1914, t. XX, p. 48.

Histoire clinique : Femme âgée de 25 ans, à terme. Douleurs. Hémorragie externe minime, mais état général très altéré. Pouls à 120. Albuminurie massive. Utérus tendu et dur. Col admettant deux doigts. |

Opération césarienne Suimie d'hystlérectomie : Enfant mort, son placenta totalement décollé. Mort de la femme six heures après l'opération.

Constatations anatomiques : Grande quantité de sang libre dans l'abdomen. Ce sang provenait évidemment de ruptures veineuses. dans le ligament large droit dues à la grande distension de l'utérus.

OBSERVATION VIII

FRAIPONT (résumée), — Fissures péritonéales du corps utérin dans. les cas de déc prémat. du plac. norm. inséré. AT de Gyn. et d’'Obst., 1914, XI, p. 200-212.

Histoire ous : VIIT* pare de 37.ans, au neuvième mois de la gestation. Dès le début du travail, hémorragie externe abondante. Etat général grave. T. : 36,2. Pouls, à 110. Douleurs abdominales. Sensibilité utérine, mais pas de consistance ligneuse, le diagnostic de présentation reste possible. Auscultation fœtale négative. Col dilaté à petite paume. Pas d'albuminurie. Pas d'œdèmes. Pas de traumatisme.

Extraction du fœtus par version podalique. Expulsion immédiate du placenta qui était totalament décollé. Pas d'insertion basse, mais cordon ombilical court. Mort par A incoëercible du postpartum.

Autopsie : Un litre de sang dans la cavité abdominale.

Utérus : présente sur sa face postérieure, près du fond, deux fissures transversales dont la supérieure avait 4 cm. 5 de longueur et dont l’inférieure était plus petite. Ces fissures intéressaient le péritoine et quelques millimètres du tissu musculaire sous-jacént. Elles étaient donc superficielles et fort peu profondes. Autour d'elles:

et vers le haut surtout, le péritoine était légèrement éraillé en plusieurs endroits et présentait une coloration d’un bleu verdâtre, résultant d'une infiltration sanguine. En ouvrant la paroi antérieure de l'utérus, on put se convaincre que le placenta était inséré dans le fond de l'organe, et sur sa face postérieure, en regard de l’endroit où existaient les fissures. En ce point, la paroi utérine était intacte, mais fortement infiltrée de sang dans toute son épaisseur ; aucune déchirure du muscle utérin. è

Examen histologique : Sur une coupe, à ce niveau, on voit que les faisceaux de fibres musculaires étaient séparés les uns des autres, dissociés complètement par des amas de globules rouges. Nulle trace de dégénérescence de ces fibres musculaires, ni aucune altération visible des parois des vaisseaux sanguins. La séreuse péritonéale elle-même paraissait normale, mais infiltrée de sang. — Autres organes : Cœur légèrement graisseux. Poumons, rate, reins, capsules surrénales, rigoureusement normaux.

OBSERVATION IX

SMITH (G.) (résumée). — (In Shaw.) Cesare an section and hyst. for accidental hemorrhage. J. of Obst. and Gyn. Brit. Empir., 1921, vol. 28, p. 135.

Histoire clinique : X° pare, au neuvième mois de la gestation. Hémorragie externe. Douleur. Pas de bruits du cœur fœtal. Hystérectomie sans section césarienne : Mort de l'enfant et de la mère Constatations anatomiques : Infiltration de la paroi utérine. Ecchymoses. Déchirures péritonéales, deux fissures verticales sur la face postérieure du fond utérin. 250 gr. de sang libre dans la eavité abdominale.

OBSERVATION X

Mc NAïR (A.-J.) (résumée). — Concealed accidental hemorrhage, etc. Proc. Roy. Soc. Med. — Obst. and Gyn. Sect., 1916, X, p. 13-16.

Histoire clinique : VI° pare de 34 ans, au huitième mois de la gestation. Pas d’hémorragie externe. Douleurs. Collapsus. Traces d’albumine, Pas de bruits du cœur fœtal.

Dilatation manuelle et craniotomie : Décollement complet du placenta. Mort de la mère.

Autopsie : Infiltration de la paroi utérine. Nombreuses hémorragies sous-séreuses, disposées par taches. Déchirures péritonéales nombreuses sur la face antérieure immédiatement en regard de l'insertion placentaire ; quelques-unes s’étendaient jusque dans la musculeuse. 720 gr. de sang libre dans la cavité DRE Autres organes none mais apparemment sains.

OBSERVATION XI

SMYiy (W.) (résumée). — Accidental hemorrhage. Tr. Roy. Acad. Med. Ireland, 1918, XXXVI, p.. 339-351.

Histoire clinique : III° pare de 30 ans. Pas d'hémorragie externe. Urine riche en albumine et en cylindres hyalins et granuleux.

Opération césarienne : Enfant mort par décollement total du placenta. Guérison.

Constatations anatomiques : Sang libre dans la cavité péritonéale. infiltration de la paroi utérine constituée par des taches sous-péritonéales. Par places, le péritoine est soulevé, formant de larges pousse pleines de sang dont une a éclaté.

OBSERVATION XII

LIEVEN (F.) (résumée). — Anat. untersuch. über vorz. Lôsung der Placenta, etc... Monat. fur. Geb. und Gyn., 1920, LI, p. 337-388. Histoire clinique : VII‘ pare de 35 ans, au neuvième mois de la gestation. Hémorragie externe. Pas d'albumine. Version et extraction d’un enfant mort par décollement complet du placenta. Mort de la mère par hémorragie du post-partum. Autopsie : Infiltration sanguine du muscle utérin et des deux ligaments larges. Ecchymoses sous-péritonéales. Déchirure du péritoine utérin. — Autres organes anémiques, mais normaux.

OBSERVATION XIII

LEY (résumée). — Utéro-placental hemorrhage. J. of. Obst. and Gyn. Brit. Emp., 1921, vol. 28, p. 69.

Histoire clinique : VI° pare de 32 ans, au neuvième mois de la gestation. Œdème des jambes. Albuminurie. Attaques éclamptiques depuis deux jours. Pas d’hémorragie externe. Wassermann : 0.

Opération césarienne : Enfant mort par décollement complet du placenta. Guérison.

Constatations anatomiques : Infiltration de la paroi utérine. Hémorragies sous-péritonéales dans la région des cornes Deux déchirures péritonéales transversales de ‘la face postérieure du corps, une intéressant le péritoine seulement, l’autre touchant légèrement le muscle. 500 gr. de sang dans ia cavité abdominale.

OBSERVATION XIV

WILSON (P.) (résumée). — Utéro-placental apoplexy. Surgery Gyn. and Obst., 1922, XXXIV, p. 57-78.

Histoire clinique : : Primipare de 37 ans, au neuvième mois de la gestation. Œdème des membres inférieurs, albuminurie qui cédèrent à un traitement approprié, en sorte qu'on ne trouva plus d’albuminurie dans les trois dernières semaines qui précédèrent les accidents. Deux heures après le début du travail, hémorragie externe et vomissements. Douleurs abdominales. Facies très altéré. Collapsus. Utérus ligneux et sensible. Enfant vivant. Le col admet un doigt.

Opération césarienne : Extraction d'un enfant mort par décollement partiel du placenta. Mort de la mère, trois heures après l'opération.

Constatations anatomiques : Aspect très particulier. L'organe entier a une apparence tachetée et ecchymotique. Bigarré de couleurs qui vont depuis la teinte normale de l'organe jusqu’à une teinte presque noire en passant par le bleu. Le changement de coloration était plus marqué dans la région de la corne gauche. Les parois antérieures et postérieures étaient toutes &eux intéressées.

De plus, l'organe était fissuré, En général, les fissures étaient paral-

lèles au grand axe. Le péritoine ne semblait pas déchiré complètement à leur niveau. Il semblait plutôt que les couches superficielles musculaires fussent déchirées sous le péritoine. Les trompes et les ovaires étaient normaux, mais infiltration du ligament large gauche. Le placenta était inséré sur la partie gauche de la face antérieure. 500 cm“ de liquide sanglant dans la cavité abdominale.

Examens histologiques. Utérus : Musculature normale à l’exception d’extravasation hémorragique marquée entre les faisceaux musculaires. — Placenta : Normal, sauf léger aspect hyalin du stroma des villosites. — Foïe : Nécrose centrale des lobules hépatiques, montrant particulièrement une petite pigmentation biliaire et une légère dégénérescence graisseuse. — Reins : Dégénérescence aiguë marquée intéressant tous les tubes contournés.

Observations de fissures péritonéales sans lésions spécifiées d'Apoplexie Utéro-Placentaire

OBSERVATION I

WHITE (F.) (résumée). — On rupture of the peritoneal coat of the uterus. The Dublin Journal, t. V, 1834, p. 325-331.

Histoire clinique : IX° pare de 32 ans, à la fin de la gestation. Début par douleurs abdominales. En même temps, dyspnée, vertiges et tendances syncopales. Pâleur. Pouls rapide et petit, etc.

Accouchement spontané d'un enfant mort. — Mort de la mère, trois quarts d'heure après l'accouchement.

Autopsie : « Grande quantité de sang liquide au voisinage de l’utérus. Les ligaments larges étaient injectés de sang. L'utérus n'était pas contracté. Gros ovaire droit. Sur la face antérieure de l'utérus, on pouvait voir deux longues fissures desquelles le sang était issu.

Ces fissures intéressaient le péritoine et les couches superticielles du muscle. Rien à noter de spécial à l'ouverture du vagin et de l'utérus qui ne soit habituel après Faccouchement. »

OBSERVATION II

CLARKE (résumée). — Transactions for the Improvement of medical and surgical Knowledge, vol. III (résumée in White).

Histoire clinique : Primipare âgée d'environ 25 ans, entra en travail à 8 heures du matin. Le travail marcha régulièrement pendant deux heures, puis apparition de douleurs, de nausées, d’agitafion, d’abattement. Morte non délivrée à 10 h. 1/2 du soir. Extraction post-mortem d’un enfant mort suivi du, placenta (ce qui laisserait supposer qu'il était décollé).

Autopsie : Aucune apparence morbide dans la cavité abdominale, ni dans aucun de ses viscères. L’utérus était légèrement contracté. Une once de sang dans le Douglas à la face postérieure de l'utérus, 40 à 60 lacérations transversales de la tunique péritonéale. Elles étaient recouvertes de sang coagulé. La portion musculaire de l'or- -gane était parfaitement saine.

OBSERVATION III

RAMSBOTHAM (résumée). — Midwifery, p. 409 (in Duparque). Histoire complète des ruptures et des déchirures de l’utérus, 1836 (citée par Fraipont).

Histoire clinique : VII° pare. Travail pénible. Pas d'hémorragie externe. Mort le lendemain matin.

Autopsie : On trouve dans la cavité abdominale une quantité considérable de sang qui provenait d’une fissure de plusieurs pouces de long intéressant la tunique péritonéale de la face postérieure de l'utérus près du ligament externe gauche et ne paraissant pas s'étendre à la partie charnue de l'organe.

OBSERVATION IV

SANS NOM D'AUTERR (résumée) in Duparque. — Histoire complète des ruptures et des déchirures de l'utérus, 1836 (citée par Fraipont).

Histoire clinique : Une femme en travail se plaignit tout à coup d'une douleur et d’une angoisse inaccoutumées et présenta sans cause manifeste les plus alarmants symptômes.

Accouchement spontané : Mort, dix heures après la délivrance.

Autopsie : Grañde quantité de sang épanchée dans l’abdomen. L'utérus était fortement contracté et, en arrière, près de son fond, on trouva une rupture couverte de sang coagulé. Ses bords étaient irréguliers et entourés de taches rougeâtres. Près de cette longue déchirure étaient trois ou quatre petites gerçures. En ouvrant la cavité utérine, on trouva que la rupture n'y pénétrait pas.

OBSERVATION V

BRAxTON HICKS (J.). — Concealed accidental hœmorrhage. Transaction of the Obstetrical Society of London, vol. VI, 1861, p. 53-78. Histoire clinique : Femme de 40 ans, à son onzième accouchement. Les six derniers accouchements se sont toujours produits avec de graves hémorragies mettant chaque fois sa vie en danger. La femme étant en travail, les membranes se rompent deux heures après le début des douleurs. Celles-ci augmentent d'intensité et la femme tombe dans le collapsus. L'auteur porte le diagnostic d’'hémorragie occulte de l’utérus. Une heure après, expulsion brusque d’un enfant suivie d’une énorme quantité de sang. Mort de la femme 24 heures après.

Autopsie : L'utérus examiné était bien contractile. La paroï antérieure présentait un certain nombre de déchiTures ; une oblique comme coupée au couteau de deux pouces de long et d’un quart de pouce de profondeur ; les autres étaient des fissures longitudinales, irrégulières, leurs bords étant incomplètement séparés par places. Elles avaient environ deux pouces et demi de longueur, et un huitième de pouce de profondeur.

La paroi postérieure était normale. La paroi antérieure était aussi épaisse que la postérieure, d’une apparence blanchâtre, £ireuse, demi-transparente, très ferme au toucher et contrastant avec la moitié postérieure de l'organe qui était normale. A la partie antérieure, aucune trace de vaisseau ne put être vue. Il est à remarquer qu'il n’y avait aucune goutte de sang dans le péritoine.

L'intérieur de l'utérus présentait l'aspect normal après l’accouchement.

Remarque. — Blind, en 189%, a rapporté 17 observations du même type. Sanger, Richard von Braun, Everke, Bar, etic..., en ont publié chacun un cas.