RL AGE

fisamment nette l’origine appendiculaire de cette forme dans laquelle on peut voir la perforation de lappen- 4dice apporter à l'affection sa signature étiologique.

La fréquence du type rétro-cæcal a elle aussi son intérêt. En effet si l’on n’admet plus la description que donnaient les anatomistes classiques de la disposition du péritoine autour du cœcum et de l’appendice, si l’on sait bien aujourd’hui que le cœcum est enveloppé par le péritoine comme le cœur l’est par le feuillet viscéral du péricarde séreux, du moins faut-il savoir aussi que le type autrefois décrit comme la règle, subsiste encore au moins comme exception. Dans ce cas la propagation au tissu sus-péritonéal s’explique d’elle-même; ainsi est réalisé le type qu’a rencontré M. Vautrin; ainsi s’expliquent les fusées d’une part vers la région lombaire, d’autre part vers l’arcade de Fallope du pus qui sépare l’aponévrose du péritoine ; indépendamment de ces cas où une coalescence trop complète des feuillets péritonéaux de l’embryon a fait du cœcum un organe pariétal, la fréquence des abcès postérieurs peut encore se concevoir par propagation lymphatique. Nous n’entrerons pas ici dans des considérations anatomiques qui ont cependant en la matière un grand intérêt, et nous constaterons seulement avec M. Vautrin (loco citato) que même dans le cas de situation normale de l’appendice il peut se faire une propagation par les Iymphatiques du méso-appendice et une suppuration condensée autour du ganglion rétro-cœcal. « On a même signalé, ajoute le même auteur, des phlegmons rétrocæcaux d’origine lymphatique sans péri-appendicite intra-péritonéale : la

LR muqueuse du diverticule cœcal est seule atteinte ».

Il est enfin une disposition anatomique qui peut exphiquer le développement de ces abcès plus pariétaux que péritonéaux ; l’appendice en effet, de même que le fond du cœcum, peuvent reposer dans une dépression décrite sous le nom de fossette sous-cæcale ou iliaque et que Busiadecki a décrite sous le nom de fosse iliacosulfacialis. Elle occupe la partie moyenne de la fosse iliaque et à son niveau on voit le péritoine s’enfoncer en cul-de-sac à travers l’aponévrose iliaque interrompue, dans le tissu cellulaire aponévrotique. C’est dans cette dépression que l’on trouve parfois l’appendice.

En définitive, l’appendicite dite à forme néoplasique nous apparaitcomme unemanifestation d’origine appendiculaire, dont la propagation fréquente aux plans rétrocœæcaux peut s'expliquer soit par la réalisation d’un type anatomique qui doit être considéré comme rare, soit par la transmission de l’inflammation à ces mêmes

plans par voie lymphatique.

Mélikian

SYMPTOMATOLOGIE

Quelles que soient la pathogénie et la cause immédiate de l’affection qui nous occupe, elle est caractérisée par un ensemble de symptômes et une évolution clinique spéciaux qui lui ont fait donner son nom par Legueu et Beaussenat. En effet cette forme d’appendicite se manifeste d’abord par des symptômes fonctionnels et des symptômes généraux tels que devant un malade les présentant, la pensée première du clinicien se porte vers le diagnostic de néoplasme.

Dans la majorité des observations que nous rapportons ici et que nous avons étudiées longuement l’affection débute par des troubles gastro-intestinaux.

La malade, puisqu'il s’agit presque toujours d’une femme, perd peu à peu l’appétit, pour arriver progressivement à une anorexie complète. Quelquefois cette anorexie est élective, comme dans l’observation IT de la thèse de Fabre, où elle portait particulièrement sur la viande. En même temps que cette perte de l’appétit s’observent des éructations pénibles, des nausées allant presque toujours jusqu’au vomissement. Ces vomissements alimentaires ou bilieux surviennent en général

par crises plus ou moins rapprochées ; mais à une

nn — période avancée de l’évolution, ils peuvent être si fréquents que la malade présente une intolérance stomacale presque absolue.

Nausées et vomissements s’accompagnent, dans presque tous les cas rapportés, d’un léger ballonnement du ventre et de coliques qui peuvent être extrêmement violentes et sont parfois suivies de diarrhée abondante, bien que dans la règle, la constipation soit observée,

En dehors de ces douleurs abdominales à forme de coliques, apparaissent dès le début de l’affection, des douleurs spéciales, localisées du côté droit de l’abdomen et en rapport avec la phlegmasie qui siège à ce niveau.

Tantôt ce sont des douleurs vagues siégeant dans tout le côté droit du ventre, tantôt elles sent beaucoup plus vives, à tel point que l’examen de la malade en est rendu difficile.

En effet il ne s’agit pas seulement de douleur spontanée, mais surtout de douleur provoquée, soit par pression sur la région de l’hypocondre droit, soit par la station debout, soit enfin par les mouvements du membre inférieur droit. Souvent, ce membre est lui-même le siège de douleursirradiées,d’intensité plus ou moins considérable et que le malade cherche à éviter par la flexion de la jambe sur la cuisse, celle de la cuisse sur le bassin, et enfin par le décubitus droit.

Ces douleurs qui fatiguent la malade et surtout les troubles gastro-intestinaux qui l’épuisent, amènent rapidement une atteinte grave à la nutrition générale. Les

forces diminuent peu à peu, le moindre effort pour

= ie

marcher fatigue, et progressivement on observe une asthénie complète, condamnant au lit la malade, qui n’est plus qu’une débilitée—La perte des forces est d’ailleurs en rapport avec un amaigrissement rapidement croissant et devenant si marqué, que bientôt la malade tombe dans la cachexie, avecteinte jaune plus ou moins prononcée des léguments, lèvres décolorées, conjonetives subictériques comme dans l’observation VI.

Nous en aurons fini avec le tableau clinique de cette période de l’affection, lorsque nous aurons étudié un symptôme de la plus haute importance, capital au point de vue du diagnostic et partant au point de vue de l'intervention hâtive et du pronostic: nous voulons parler de la fièvre. Celle-ci se manifeste en effet dès le début de la maladie, tantôt par une simple sensation de froid, quelques frissons, tantôt au contraire par des accès francs, la température pouvant s'élever jusqu’à 3% et 39° 5. Ces élévations de température qui sont absolument constantes, se produisent de préférence le soir, amenant des sueurs profuses et pour la nuit de insomnie où un sommeil agité qui achèvent d’épuiser la malade.

L'étude de ces mouvements fébriles est extrêmement importante, nous le répétons, puisque c’est grâce à eux le plus souvent que pourra être écartée l’idée de néoplasme, ainsi que nous le verrons à propos du diagnostic.

Symplômes physiques. — C’est au cours de l’évolu- : tion de ces symptômes fonctionnels et généraux et long-

temps après leur apparition (2 mois, 6 mois, 2 ans)

4 D alors que déjà la malade est eachectisée, que le méde-

cin, pratiquant un nouvel examen de l’abdomen, arrive

à découvrir une tumeur.

Par la seule inspection, on observe quelquefois dans le flanc droit une tuméfaction d’un volume variable, qui soulève la paroi abdominale d’une façon plus ou moins appr'ciable et au niveau de laquelle la peau paraît ædématiée ou même présente l'aspect spécial, dit « peau

d'orange ».

Plus souvent la vue seule ne peut donner des renseignements utiles et c’est le palper simple ou combiné qui va permettre de reconnaître l'existence de la tumeur, Celle-ci occupe le flanc droit et elle s'étend plus ou moins loin, en dehors vers larégion lombaire, en dedans vers l’ombilic, en haut du côté des fausses-côtes ; en bas dans la fosse iliaque. Quoi qu’il en soit, elle présente en général des contours arrondis et réguliers, ce qui permet de Ia limiter facilement ; sa consistance est dure ou plutôt rénitente et dans quelques cas, on a pu percevoir en un point très limité une sensation de mollesse ou même de la fluctuation nette. L'influence des mouvements respiratoires ne se fait pas sentir sur la situation de la tumeur, qui est en général immobile dans tous les sens, sauf peut-être dans le sens antéro-postérieur ; en tout cas elle ne perd pas contact avec la paroi abdominale.

La percussion révèle une matilé complète au niveau de la tuméfaction, avec autour une zone de sonorité.

Toutefois, une percussion trop superficielle sur la

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tumeur pourrait induire en erreur, en donnant une certaine sonorité.

C’est en général quand la tumeur a fait son apparition

eb a été diagnostiquée, que l’on observe les troubles signalés chez plusieurs malades du côté de lPappareil urinaire. La malade de Vautrin avait de véritables crises de coliques néphrétiques avec gros rein, suivies de débacles urinaires et dans deux autres cas les urines étaient troubles, purulentes. On peut considérer ces accidents de cystite et d’hydronéphrose comme de véritables complications par compression de luretère (ou par infection par contigquité).

" C’est également à la période ultime de laffection, alors que le malade est dans un état de cachexie avancée et près de sa fin, qu'apparaît l’œdème du membre inférieur droit, observé dans plusieurs cas, de même que le muguet.

Ainsi donc, la similitude du tableau clinique et des manifestations d’une tumeur maligne de la région, n'existe pas seulement pour la première période de la maladie, mais encore pour les signes physiques, c’est dire combien le diagnostic sera difficile.

Diagnostic. — 1 sera d’autant plus difficile à poser que jusqu'ici, dans les traités, on n’a jamais parlé de cette forme spéciale de l’appendicite, affection que l’on est habitué à considérer comme exceptionnelle après quarante ans. Et cependant, le diagnostic pour être véritablement utile, doit être précoce ; nous allons essayer de montrer qu’il est possible.

Première période. — Nous avons vu que l'affection

qui pouvait le plus facilement induire en erreur pendant la première période de l’évolution de la maladie, était le néoplasme. En effet, à priori, l’idée de néoplasme s'impose de par : l’âge du malade, les troubles généraux el fonctionnels, la cachexie précoce. Pourtant il existe dès le début un élément de diagnostic important et sur lequel nous avons insisté dans notre description clinique, c’est la fièvre. :

En effet, s’il est vrai qu’elle a été signalée au cours de l’évolution des néoplasmes, attribuée soit à une intoxication, soit plutôt à une infection secondaire, elle ne fait pas du moins partie de leur tableau symptomatique; elle ne survient guère dans ces cas, qu’à la période ultime de l'affection et il est rare qu’elle atteigne une intensité considérable. C’est pourquoi, dans l’appendicite néoplasique, la fièvre, en raison'de sa constance au début et pendantle cours de l’évolution, présente-t-elle un intérêt capital. Sa valeur diagnostique est encore accrue, si on la considère dans ses rapports avec des phénomènes antérieurs ou concomilants, comme une crise appendiculaire ou la notion d’une entéro-colite quelconque dans les antécédents du malade.

Nous dirons donc que le diagnostic d’appendicite à forme néoplasique, quoique présentant de grandes difficultés, est cependant possible dès la première période, à condition toutefois que l’on ait bien présente à l’esprit la notion d’existence de cette forme d’appendicite.

Deuxième période. — Mais les phénomènes locaux vont apparaître ; le diagnostic va se présenter dans des

conditions toutes différentes maintenant qu’un examen

se

a révélé l'existence dans la fosse iliaque droite d’une tumeur.

En dehors de la fièvre, dont nous avons vu toute la

valeur, chaque variété de tumeur siégeant dans cette

région lombo-iliaque droite et dont lapparition a été

précédée des symptômes généraux que nous avons

décrits, plusieurs cas seront à considérer.

1e Ou bien la lumeur est nellement limilée à la région iliaque et alors on pourra penser surtout aux néoplasmes du cœcum et aux tumeurs du bassin, l’ostéo-sarcome en particulier.

Le cancer du cœcum présente bien un début analogue à celui de l’appendicite néoplasique : symptômes généraux vagues, alternatives de diarrhée et de constipation, amaigrissement, cachexie progressive, mais : outre sa rareté, il est indolent ou presque, il s’accompagne très fréquemment d'hémorrhagies intestinales, d'accidents d’obstruction suivis de débacles, de selles sanieuses et purulentes dans lesquelles on peut quelque’ois observer des particules cancéreuses. D'ailleurs la tumeur qu’il forme est habituellement bosselée, irrégulière et mobile, du moins au début.

Dans l’oséo-sarcome du bassin, disent Legueu et Beaussenal : « La douleur vive, subite du début pourrail en imposer, mais la tumeur devient très volumineuse, bosselée, adhérente, inégale, souvent pulsatile ; elle gagne habituellement la cuisse et est très souvent le siège d’une crépilation parcheminée caractéristique.

La tuberculose du cœcum ou l’appendicite tuberculeuse,

formant une véritable tumeur de la région cœcale seront presque fatalement une cause d'erreur. Pourtant, outre que dans ces cas, les troubles de nutrition générale sont moins rapides peut-être et moins accentués, il est rare que la tuberculose se localise exclusivement à l’appendice où au cœcum; c’est pourquoi l'examen minutieux des autres organes, l’élude des antécédents personnels et héréditaires du malade, pourront être d’un grand SeCours.

L'appendicile actinomycosique que nous avons étudiée dans les mémoires de Gangolphe et Hinglais et aussi dans la thèse inaugurale de Isemer, à Munich, se révèle par des manifestations cliniques si peu différentes de celles de lappendicite néoplasique, que le diagnostic paraît impossible. C’est dans ces cas que l’incision exploratrice préconisée par Legueu et Beaus-

senal, pourra trouver son indication.

2° Ou bien la lumeur présente une silualion haute et alors on pourra penser à une affection d 1 foie.

Le cancer du foie el le kyste hydatique sont mobiles plus ou moins, ils subissent linfluence des mouvements respiratoires et enfin ils se manifestent par d’autres symptômes tout à fait particuliers sur lesquels nous n’avons pas à insister. I en est de même pour certains cas de péricholécystile.

Ees tumeurs du rein pourraient en imposer davantage: nous avons vu en effet dans notre chapitre d'anatomie pathologique que Pappendicite néoplasique à type pos-

térieur fréquent, envoyait quelquefois un prolongement

lombaire, remontant vers le rein. Mais les tumeurs du rein subissent elles aussi l'influence des mouvements respiratoires; en outre les renseignements donnés par le ballottement rénal de Guyon, les troubles urinaires spéciaux, les hématuries en particulier, viendront éclairer le diagnostic.

Nous ne ferons point ici le diagnostic différentiel de certains phlegmons iliaques à forme torpide, puisque nous avons reconnu de par l’anatomie pathologique, qu'ils pouvaient avoir eux-mêmes une origine appen-

diculaire.

3° Ou bien la tumeur s’élend vers l’ombilic et peut en imposer pour une {umeur du mésentère, mais celles-ci sont mobiles dans tous les sens, sont limitées à la région ombilicale et ont une évolution moins rapidement cachectisante.

En ce qui concerne la dégénérescence des ganglions mésentériques et rétro-péritonéaux dans le carcinome du tube digestif, Kraft a montré que ces ganglions sont multiples, se développent lentement et sont recou-

verts par des anses intestinales.

4 Ou bien enfin, la lumeur descend vers le pelvis et attire l'attention du côté des organes de cette région. Il suffit de lire les observations que nous rapportons pour voir que dans tous les cas,le toucher vaginal était négatif et permettait par conséquent d'éliminer d’emblée, le diagnostic d'affection utérine ou annexielle.

En résumé et au risque de nous exposer à des redites,

RE De nous conclurons ce chapitre de diagnostic en disant que le diagnostic d’appendicite dite néoplasique, quoique très difficile, peut cependant être porté, surtout à la deuxième période de l'affection, si l’on a soin d’étudier minutieusement les symptômes observés. On pourra s’aider d’ailleurs, comme le conseillent Legueu et Beaussenat, d’un examem sous chloroforme ou même d’une incision exploratrice, qui ne sera que le premier

temps d’une intervention curatrice.