OBSERVATION III

La nommée S... (Marie), âgée de soixante-huit ans, entre le 11 mars 1897 à l'hôpital Broca dans le service de M. Pozz.

Sa mère est morte à quarante-neuf ans d’une affection utérine de nature indéterminée, ;

Notre malade a eu dans son enfance la variole et de nombreuses bronchites. Réglée à douze ans, mariée à vingt ans, elle à eu deux enfants, dont une petite fille morte en bas âge de dysentérie. L’autre enfant est bien portant. Les règles ont cessé à quarante-six ans, sans incidents notables. La malade a toujours été très constipée. Depuis deux ou trois mois elle éprouvait une fatigue insolite, avec amaigrissement progressif, que rien n'expliquait, lorsqu’à la fin de janvier 1897 elle fut prise, subitement, de douleurs abdominales très violentes, localisées dans tout le côté droit du ventre et qui s’accompagnèrent bientôt de ballonnement du ventre, de nausées et de vomissements.

A ce moment la constipation habituelle cessa et fut remplacée par de la diarrhée. Les douleurs et les vomissements disparurent vite, mais la faiblesse augmenta ; l'appétit disparut complètement, un amaigrissement énorme survint et la malade dut s’aliter jusqu’à son entrée à l'hôpital.

L'examen, pratiqué le jour de son entrée à l’hôpital, permet de constater dans le flanc droit la présence d’une masse dure et rénitente, qui paraît n’être mobile dans aucun sens. Elle est mate à la percussion, et cette matité permet de la délimiter

facilement du côté de l'abdomen. Elle est limitée, en bas et en

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+2 Sr LPS < , arrière, par l'os iliaque. En haut elle semble se continuer avec le foie. En dedans, elle s'étend sensiblement jusqu’à la ligne médiane. En dehors, elle répond au côté droit de l'abdomen et

à la crête ihaque.

En arrière elle n’empiète pas dans la fosse rénale, qui reste absolument dépressible et libre. La palpation, pratiquée à son niveau, révèle une douleur très violente au-dessus des fausses côtes et un peu en avant, à l’union du flanc et del’hypochondre droit. À ce niveau, on note d’ailleurs de l’œdème de la peau et de l’empâtement. La tumeurne suit pas les mouvements respiratoires.

L'état général est mauvais ; la malade à beaucoup maigri depuis le mois de Janvier, et elle a de la fièvre tous les soirs. Il

n'y arien de particulier dans les urines.

Le diagnostic est hésitant, et on discute successivement l’hypothèse d’un néoplasme du rein, d’une appendicite, et enfin d’une affection dégénérative, soit tuberculeuse, soit cancéreuse, du cœcum.

L'idée d’un néoplasme du rein semble devoir être écartée, car l'examen des urines est resté négatif et jamais la malade n’a eu d’hématuries.

D'autre part, la longue évolution de la maladie (un mois et demi), la marche subaiguë, l’absence des fluctuations, sont bien peu en faveur de l’appendicite. Enfin, le fait d’une fièvre à grandes oscillations vespérales s'accorde mal avec l’idée d’un néoplasme du cœcum.

Dans le doute, la malade est examinée sous le chloroforme. Mais alors, la dureté de la tumeur, son irrégularité, sa situation

près de la fosse iliaque, son adhérence à l’os iliaque font porter

le diagnostic d’ostéosarcome de l'os iliaque et aucune intervention n’est pratiquée.

Les jours suivants, la malade continue à souffrir, surtout pendant la nuit ; la fièvre persiste, à grandes oscillations, à maximum vespéral ; l'urine devient trouble et purulente.

L’affaiblissement est extrême, l’appétit nul, l’amaigrissement s’accentue de jour en jour, et le teint devient terreux. Bientôt, il n’est plus permis de douter qu’on soit en présence d’une suppuration de la fosse iliaque.

D'ailleurs, la tumeur s’est accrue : elle a gagné en dehors vers la région lombaire, en dedans vers la cavité abdominale, et la fluctuation paraît évidente.

M. Pozzi opère la malade le 24 mars.

Incision au niveau de la fosse lombaire, entre elle et la fosse iliaque, parallèlement à la crête iliaque. La peau et les muscles profonds incisés, on tombe sur une poche contenant un litre et demi de pus, à odeur franchement intestinale. Cette poche a des parois tomenteuses, qui se prolongent très loin, en haut du côté de la région lombaire, en bas vers la fosse iliaque et le petit bassin. Drainage. ÿ

La malade déjà fort cachectisée, meurt dans la soirée.

L’autopsie est pratiquée le 26. La collection était rétrocæcale et rétrocolique, et due à une perforation de l’appendice, siégeant à l’union de l’appendice et du cœcum.

L'appendice remontait derrière le côlon ascendant.