TRAITEMENT

Tout ce que nous avons dit plus haut surles

causes de gravité de la crise d’appendicite pendant

l’état puerpéral nous amène à cette conclusion qu'il faut opérer sans tarder aussitôt que le diagnostic a été fait. Mais cette intervention ne se présente plus au chirurgien dans les mêmes conditions que chez un sujet normal et des difficultés nouvelles font leur apparition par suite de la présence de l’utérus gravide. Nous étudierons dans ce chapitre les particularités de cette intervention et les remèdes qu’il semble logique d'apporter à la gène provoquée par l'utérus gravide.

Les auteurs qui ont étudié la question sont tous d'accord sur ce point : L'intervention doit être aussi précoce que possible, la mère et l'enfant courant de grands dangers si une hésitation faisait attendre trop longtemps. Cependant M. Brindeau en 1910 conseillait d'attendre, si la crise se trouvait être très bénigne ou de diagnostic incertain, ou encore,s’il y avait empâtement de la fosse iliaque c’est-à-dire réaction localisant l'infection. Cependant il arrive qu’une crise bénigne se transforme en crise gravé rapidement, et qu’une péritonite localisée se géné-

P. Pigeaud 3

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ralise par suite de la rupture des adhérences. Il est donc préférable d'intervenir dans tous les cas, ou alors de surveiller étroitement la malade pour être prêt à l’opérer au moindre signe d’aggravation. On opérera immédiatement et sans s'occuper de l’utérus si la femme est en travail ou très près du terme puisque ce travail peut amener une aggravation très rapide de la crise.

Si la crise d’appendicite fait son apparition dans les suites de couches, l'intervention sera à peu près. identique à ce qu’elle est en dehors de l’état puerpéral. Dans les premiers mois de la grossesse les difficultés opératoires ne seront pas accrues considérablement. Cependant dans certains cas l’appendice présente un siège interne, complètement intrapéritonéal et s'enfonce derrière l’utérus. Dans ces cas il est très difficile d'enlever l’appendice sans toucher à l'utérus et ces manipulations inévitables pourront amener l'interruption de la grossesse dans les jours suivants.

Mais les difficultés augmentent considérablement quand on arrive dans les derniers mois. Les difficultés viennent de l'énorme développement de l'utérus gravide et de l’ascension du cæcum dont nous avons parlé plus haut. En effet ce dernier est souvent rencontré au niveau et au-dessus de la crête iliaque. De plus il peut être fixé et rester très bas ce qui rend sa recherche très difficile. Parfois même l’extraction de l’appendice malade est impossible dans quelques cas où il s’agit de vastes foyers de péritonite où le

pus diffuse en haut derrière l'utérus. Dans ces cas de nombreux auteurs s'accordent à dire qu’il est prudent de se contenter d’un drainage du foyer sans poursuivre la recherche de l'organe malade. Dans ces cas d’appendicite au cours des derniers mois de grossesse Brindeau conseille de faire une incision latérale, haute et très postérieure, et au besoin, de coucher la femme sur le côté gauche de facon à prolonger plus facilement l'incision en arrière. Si l’appendice est pelvien et s’il y a un abcès dans le cul-de-sac de Douglas il sera prudent de pratiquer en même temps une colpotomie.

Nous arrivons maintenant à une question importante : que faut-il faire du fœtus quand on opère une appendicite survenant près du terme ?

Cette question a été très discutée et les auteurs sont loin d’être d'accord sur cepoint. Le plus souventon devra s'opposer à l’évacuation de l’utérus et au risque d’avoir un enfant prématuré. Pour cela on devra chercher le plus possible à lutter contre les contractions utérines par le laudanum et la morphine. Cependant il existe des cas où l'évacuation de l'utérus deviendra nécessaire : mais seulement si la grossesse arrive près du terme d’autant plus qu’à cette période l’accouchement suit à peu près infailliblement l'intervention, si même, il n’est pas déterminé par elle. On devra donc interrompre la grossesse ; dans les cas où l'utérus gène considérablement la recherche de l’appendice et empêche son

extraction, si, par exemple, il se trouve être fixé et

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én situation basse, ou encoré si par suite d’une hésitation de diagnostic le chirurgien est amené à pra tiquer une laparotomie médiane. S'il ya péritonite généralisée, de façon. à pouvoir faire un drainage plus satisfaisant de la cavité abdominale. Si le fœtus est viable mais est menacé d'infection.

Différents procédés peuvent être employés pour prâtiquer l'évacuation de l'utérus gravide pendant la crise d'appendicite. Le chirurgien aura le choix entré la césarienne et l’évacuation parles voies natu* relles.

La césarienne abdominale même basse doit être abandonnée dans le cas qui nous intéresse. En effet, le péritoine étant enflammé, il y aurait un grand danger d'infection en pratiquant cette opération et seule là césarienne vaginale pourrait être permise dans ce cas.

Pour l'accouchement par les voies naturelles, deux procédés sont employés : l'accouchement rapide en plaçant un ballon de Champetier de Ribes, ou l'extraction du fœtus sous anesthésie rachidienne, selon la méthode de Delmas.

Cette dernière méthode a été l’objet d’une importante communication à la Réunion obstétricale et gynécologique de Montpellier, par le Professeur Delmas, le 22 février 1923. Cet auteur pratique en dehors de tout travail un accouchement très rapide sous rachi-anesthésie. La méthode a été très discutée et il semble en effet dangereux de faire cet

accouchement rapide chez une femme normale. Mais

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elle devient très intéressante dans les cas où l’utérus doit être, au plus vite, débarrassé de son contenu. L'appendicite peut, dans quelque cas, en constituer une indication ainsi que nous l'avons dit plus haut.

Nous avons recueilli quelques observations relatives à ce procédé au cours de l’appendicite :