OBSERVATIONS

De MM. Perir ET PRINGETEAU, LEMELAND, HARTEMANN

Micuez ET Guipal, etc.

OBSERVATION I (Petit et Princeteau).

Mme C..., d'Argenton-Château, entre dans le service le 16. mai 1926. Elle est enceinte de 2 mois et demi et elle esten état de crise d’appendicite, A l'entrée, la nuit, le diagnostic est toutefois demeuré hésitant. On trouvait le col entr’ouvert et l’on craignait un avortement. Et pourtant, la douleur siègeait très exactement dans la fosse iliaque droite, aullement dans le petit bassin. Aussi bien on décide d’attendre. Or, le 6e jour les douleurs reparaissent avec une certaine intensité et l’on intervient à droite, enlevant un appendice rouge, tordu sur son méso qui est épaissi. On constate que cette femme est bien‘enceinte. Les suites ont été normales, et la malade a quitté le service le 14 juin 1926. Chez elle, avortement dans les derniers jours de juin,

15 jours après la sortie.

OBSERVATION II (Petit et Princeteau).

Mme G... entre à la clinique de la rue de la Marne le ar juillet 1924, en état d'appendicite subaiguë. Elle est

enceinte de 2 mois environ. Opérée aussitôt. Appendice

gros, rouge, sans réaction péritonéale, Fermeture per primam L'opérée quitte la clinique le 12€ jour. La grossesse s'est poursuivie sans incident et la malade a accouché à

terme,

OBSERVATION III (Petit et Princeteau).

Mme P... entre dans le service avec le diagnosticde salpingite droite. Son histoire est d'ordre génital.4 grossesses anté rieures, toutes normales et terminées sans incident. Il y a 2 ans, nouvelle grossesse suivie de fausse couche avec fièvre prolongée, et, depuis, douleurs continue à droite, ménorragies, dyparennie. A la vérité, le toucher donne de la douleur vive dans le cul-de-sac droit où l’on trouve un cordon qui est pris pour une trompe. Cette femme a 4o ans. Ou décide d'intervenir. Les dernières règles ont été retardées mais d’abondance habituelle.

Le 925 juillet 1929, laparotomie médiane, annexes d’apparence saine, mais l'ovaire droit est un peu rouge, et plus gros que le gauche. Par contre, l’appendice descend derrière cet ovaire dans le petit bassin. Ilest long, gros et rouge. Ablation. Fermeture sans drainage. A l'examen la cavité de l’appendice était remplie d’une bouillie noirâtre fétideet

purulente. Sortie le 8 août. La grossesse continue.

OBSERVATION IV (Petit et Princeteau).

Le Docteur B... envoie dans le service le 30 juillet 1922 Mme B..., 27 ans, qui est enceinte de 4 mois et souffre d’une

crise d’appendicite depuis la veille. Crise assez sérieuse, car

AG la malade n’émet pas de gaz, la douleur locale et la défense musculaire sont très vives ; pouls 110. Température 385. L'incision montre qu'il y a du pus dans la fosse iliaque. Nous extrayons de la profondeur, gênés déjà par l'utérus, mais en évitant de le toucher, un appendice volumineux, rouge, et qui est couvert de fausses membranes. Drainage du foyer avec taffetas. Suites bounes, sauf un certain retard au rétablissement dela circulation intestinale qui a nécessité le passage à plusieurs reprises du tube de Faucher. Sortie le 20 août en excellent état et cicatrisée. Cette femme a continué sa grossesse sans incident et elle a accouché à terme

dans de très bonnes conditions.

OBSERVATION V (Petit et Princeteau).

Mme G... estenvoyée d'urgence, le 18 octobre 1920. Il s’agit d'une crise aiguë d’appendicite qui a débuté la nuit dernière par une douleur brusque et bien localisée dans la fosse iliaque droite, accompagnée d’envies de vomir. A l'entrée, la température n’est que de 36%6, le pouls bat à yo, la douleur à droite est spontanée avec des exacerbations, mais la douleur provoquée par la pression est véritablement intense. Malgré la faible intensité des réactions générales on décide d’intervenir immédiatement. On trouve un péritoine libre. Le cæcum monte mal, étant retenu dans la profondeur par un appendice que J’on ne voit pas mais que l’on sent très volumineux et adhérent. Sa résection a dû être faite par la voie rétrograde. Fermeture sans drainage. Cet appendice avait

une longueur de 12 cm., il était gros comme un petit doigt

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d'adulte et à la coupe ses parois étaient épaissies. Il renfermait enfin environ deux cuillerées à café de liquide purulent, Sans présence de matières fécales. Suites normales. Cette observation rentre dans le sujet qni nous occupe parce que cette malade avait auparavantprésenté d’autres crises, dont l’une, la principale, s'était montrée au 3° mois d’une grossesse, en 1922, avait duré 2 ou3 jours et s’étaitterminée sans incident. L'enfant était né à terme. Ici, appendicite et gros-

sesse avaient fait bon ménage.

OBSERVATION VI Petit et Princeteau).

Mme R... entre dans la service le 27 octobre 1928, envoyée pour appendicite aiguë au cours d’une grossesse de 3 mois. Elle est opérée immédiatement. Appendice haut situé derrière le cæcum, long et gros, avec un foyer purulent dans la région de sa pointe. Drainage. Sortie guérie le 13 novembre. La grossesse a continué. Accouchement à terme d’un enfant

vivant et qui a vécu.

OBSERVATION VII (Petit et Princeteau).

Mme (... rentre dans le service le 2 août 1929. L'un de nous l'avait vue antérieurement au cours d’une crise de péritonile avec prédominance très nette de symptômes pelviens permettant de supposer une origine génitale. Cette femme avait eu 5 grossesses toutes bien terminées. Mais depuis la dernière, elle se plaignait de douleurs pelviennes, de trou-

bles utérins et l’on craignait des accidents salpingiens.

—— VAS Le

Donc elle entre avec cette hypothèse, les accidents aigus étant terminés. Mais, dans le service, nous avons cru devoir rectifier le diagnostic. L’interrogatoire faisait découvrir une série de crises courtes indépendantes des règles, à siège pelvien, sans doute, mais avec prédominance à droite, et nous avions admis finalement qu'il devait s'agir de crises d’appendicite. Aussi bien avons-nous décidé d'ouvrir la ligne médiane. Bien nous en a pris. L’appendice était pelvien, gros, adhérent, les annexes saines. L’utérus, malgré la continuation des règles, paraissait gros comme il doit l'être à 3 mois de grossesse. Ablation de l’appendice, fermeture per primam. L'opération avait été faite le 6 août 1929. La malade est rentrée chez elle le 22 août. Elle a avorté le 13 septembre, avec des hémorragies très abondantes qui ont nécessité un curettage fait par l’un de nous à domi-

cile le 14 septembre. Elle est guérie.

OBSERVATION VIII (Petit et Princeteau).

Mme M... est transportée d'urgence dans notre service le 27 octobre 1929 pour crises répétées douloureuses à siège iliaque droit.

C'est une femme enceinte d'environ 5 mois. Enfant vivant. Son médecin avait appelé l’un de nous le 24 octobre, en consultation auprès de cette malade pour discuter un diagnostic imprécis jusque-là,

Cette femme, primipare et sans aucun antécédent abdominal antérieur s'était décidé à faire venir notre confrère

parce que depuis 8 ou ro jours elle souffrait de crises dou-

loureuses intermittentes à siège strictement o:mbilical, sans aucune irradiation nulle part, sans vomissement, sans trouble intestinal d'aucune sorte. Le Dr C... l’examina pour la première fois le 23 octobre. Aucune fièvre, pouls normal. Mais il lui avait semblé que ces crises abdominales irradiaient légèrement vers le bord droit de l'utérus grossi de 5 mois. Il revint le lendemain, trouva la situation inchangée et se rappelant un cas analogue qui fait l’objet de l’observation XV, rapportée plus loin, il jugea nécessaire, malgré le peu d'intensité des symptômes observés par lui et l’absence des signes généraux, de faire venir le chirurgien. Le 24, donc, nous trouvons que la femme souflre exactement dans la région de l’ombilic, juste au niveau du fond utérin, mais elle accuse elle-même une légère irradiation de sa douleur vers le bord droit de la matrice ; rien au toucher, col long, pas d’effacement, les culs-de-sac sont indolores. La malade va à la selle et urine bien. Par exelusion, nous avons porté le diagnostic de crises appendiculaires dont le siège apparemment anormal pouvait s’expliquer par l'ascension du cæcum au cours d’une grossesse de 5 mois et nous avons fait prévoir la nécessité d’une intervention, devant la répétition des crises. Le 26 octobre, une crise plus violente que les autres s’est montrée. Cette fois-ci, le médecin appelé de suite constata que la douleur était franchement iliaque droite, et dès le lendemain il conduisait cette femme dans le service.

A l'arrivée, pouls à 96, température à 3704, la douleur est exquise mais la défense de la paroi de moyenne intensité. L'opération est décidée à cause de la violence des crises et

du danger qui peut cn résulter chez une femme en état de

D be

grossesse . Anesthésie au Schleicht.Assez longue incision des plans superficiels, dissociation des muscles obliques, obligation, le péritoine ouvert, de nous agrandir en haut pour découvrir l’appendice dont la situation est à retenir. Il était, en effet, très interne, et sa pointe recourbée et rougie. allant exactement jusqu'à la ligne médiane, étant cachée derrière le fond utérin. Ablation de l’appendice elassique, fermeture per primam en trois plans.

Suites normales, la grossesse continue.

OBSERVATION IX (Petit et Princeteau).

Mlle R.…., 92 ans. Entre à la clinique des Roches, le 26 avril 1928, à 10 h. pour crise douloureuse de la fosse iliaque droite, datant de la veille au soir.

Rien à signaler dans les antécédents. Température 3702 (axillaire). Pouls 84 ; état nauséeux ; pas de vomissements; la malade fait quelques gaz ; douleur très vive au point de Mac-Burney, avec défense de la paroi dans la fosse iliaque droite ; le reste du ventre est souple. Dernières règles finies le 14 février, ily a un peu plus de 2 mois. Au toucher vaginal, col mou. Culs-de-sac libres et non douloureux. Utérus gros. Colostrum à la pression du mamelon. Malgré ces symptômes, la malade nie la possibilité d’une grossesse. La malade est mise en observation avec de la glace sur le ventre. La douleur diminue, maïs la température et le pouls qui s'étaient maintenus jusque-là, montent à la fin du 3 jour. Température 3709. Pouls 100. La malade n’a

plus de gaz depuis 24 heures et n’a pas eu de selles depuis

sa crise. On décide l'intervention qui est pratiquée le 30 avril au matin. Anesthésie générale au Schleicht. Incision de Mac-Burney. On trouve un gros appendice rouge, turgide, avec une fausse membrane près de la pointe qui est légèrement en battant de cloche. La trompe droite et une frange épiploïque sont au voisinage. Appendicectomie facile ; appendice non adhérent. L’utérus a nettement l’aspect d’un utérus gravide de 2 mois environ. On ferme la paroi. Guérison sans incident. Sortie le 15 mai.

Suites très bonnes. La malade accouche facilement le

12 novembre d'un enfant vivant et bien portant.

OBSERVATION X (Petit et Princeteau).

Mme C..., 27 ans. Entre le 20 juin r429 à la clinique des Roches. Appendicite subaiguë évoluant depuis 2 ou 3 jours déjà chez une jeune femme enceinte de 2 mois et demi, primipare, qui avait eu déjà à deux ou trois reprises différentes des douleurs dans la fosse iliaque droite.

Intervention le 20 juin 1929, sous anesthésie générale au mélange de Schleicht. Incision de Mac Burney. On trouve un appendice rétro-cæcal, légèrement turgide. Appendicectomie. Fermeture de la paroi. La malade sort de la cli-

nique. Le 1°r juillet accouchement normal à terme.

OBSERVATION XI (Petit et Princeteau).

Mme F..., 25 ans. Entre le 23 septembre 1929 pour appendicite aiguë grave diagnostiquée quelques heures aupara-

vant. Il s’agit d’une femme enceinte de plus de 4 mois, pri-

Ve mipare, dans les antécédents de laquelle il n’y a rien à signaler. Les débuts de la crise remontent à 8 jours environ. Légère d’abord, celle-ci s’est aggravée subitement la veille au soir, et c’est le lendemain matin seulement qu’elle a fait appeler son médecin traitant.

A l’entrée, on constate un faciès tiré, avec teint légèrement plombé et langue sèche, une température à 3606 axillaire et un pouls à 120. Défense musculaire et ventre dur dans la fosse iliaque droite. Le toucher vaginal révèle de la douleur dans le cul-de-sac droit, sans empâlement marqué. Intervention sous-anesthésie générale. Incision de Mac Burney. Du pus mal lié s'écoule, la trompe vient faire hernie dans la plaie. On trouve assez facilement l’appendice qui est gros et couvert de fausses membrane doni l'une, près de la base, à l’aspect grisâtre, fait penser à une plaque de sphacèle. Trois mèches sont laissées à demeure. Dans les jours qui suivent, pas d'amélioration notable, la température et le pouls se maintiennent, l'évacuation du pus est assez abondante ; puis le 3€ jour, au soir, le pouls s'accé: lère, la dissociation du pouls et de la température devient de plus en plus nette le 4°, et le 5° jour la malade rentre

chez elle où elle meurt le 7° jour.

OBSERVATION XII (Petit et Princeteau).

Mme J. N..., 20 ans. Entre le 4 juin 1930 au soir. Primipare enceinte de 3 mois environ. Crise d’appendicite aiguë. Température à 3606. Pouls 100.

Défense de la fosse iliaque droite, Vomissements,

Début dans la nuit du 3 au 4 juin. Première crise,

ÉPICES Opération le 4 juin, sous-anesthésie générale à l’éther. Incision de Mac Burney. Appendice en position normale, turgide, sans réaction purulente de voisinage. Appendicectomie. Fermeture. Pus dans l’appendice. Sort le 19 juin. Au-

cune menace d’avortement. Accouchement normal le 2 dé-

cembre 1930.

OBSERVATION XIII (Petit et Princeteau).

Mme S... Entre dans le service le 11 août 1923, la nuit, d'urgence, dans un état très grave causé par un drame abdominal. Pouls 150, température 3803, ventre de bois, palper impossible, faciès grippé, vomissements incessants, noirâtres et signes d'occlusion. Grossesse à terme, mais pas de signes de travail.

Le diagnostic porté est : appendicite avec perforation.

Les accidents datent de la veille, ils ont débuté brusquement, sans aucune trace antérieure permettant toutefois l'affirmation du diagnostic. Incision droite immédiate, pus abondant, fétide. Le volume de l'utérus a rendu toute recherche de l’appendice impossible, le cæcum était plaqué profondément. Son extériorisation impossible, également, malgré la longue incision, et devant l'état de shock, le pus continuant à s’écouler abondamment, nous avons décidé de nous contenter d’un drainage large de la fosse iliaque, en glissant un drain dans le petit bassin. Vingt-quatre heures plus tard, accouchement spontané d’un enfant vivant, et qui a vécu, Mais la toxémie a continué et la malade a succombé le 15, 4 jours plus tard.

P. Pigeaud 4

OBSERVATION XIV (Petit et Princeteau).

L'un de nous est appelé d'urgence le 13 septembre 1929, auprès de Mme A... C'est une femme de 37 ans, et qui est enceinte, IV-pare. Elle en est au 8 mois. Jusque-là aucun incident qui ait pu faire songer à une appendicite. Mais 3 jours plus tôt, elle a souffert du ventre à droite et elle a vomi. Redoutant d’accoucher avant le terme, elle demande une sage-femme qui déclare qu’il n’y a aucun travail. Le lendemain, la douleur s’est apaisée, et la malade tranquillisée est restée 8 jours à la chambre, souffrant peu, se nourrissant modérément et n’éprouvant aucun symptôme particulier du côté des voies digestives.

Au 8° jour nouvelle crise plus violente que la première, vomissements et grands malaises. Elle demande de nouveau la sage-femme qui fait venir immédiatement notre confrère. Celui-ci craint une appendicite et devant l'élévation de la température qui est de 399, la rapidité du pouls et l'aspect inquiétant de cette femme quiest au 8° mois de sa grossesse, il me prie de venir de suite. Nous avons fait transporter aussitôt la malade dans le service où nous l’avons opérée le soir même. Nous avons trouvé un foyer de pus dans la fosse iliaque fusant derrière Le gros utérus. Le cæcum, à peu près entièrement fixé, n'a pu être extériorisé. La trompe droite baignaït dans le pus. Nous avons, ce pus évacué et le péritoine asséché, procédé à la recherche de l'appendice, mais nous ne l'avons pas vu. Par contre, cette recherche nous a fait découvrir un vaste abcès fétide

retro-cæcal, non sans difficulté d’ailleurs, et nous avons dé-