I — APPENDICITE AU DÉBUT DE LA FIÈVRE TYPHOIÏDE
La malade présente tous les signes d’appendicite, soit
chronique, soit aiguë; élévation de la température, doulèurs dans la fosse iliaque droite, localisée au point de Mac-Burney, signes du psoas, défense de la paroi, vomissements, constipation.
À l’intervention, l’appendice, le plus souvent augmenté de volume, est enflammé, un léger exsudat existe parfois dans le péritoine ; mais l’appendice peut aussi montrer des lésions plus intenses, et même une perforation avec péritonite enkystée ou diffuse. Rarement, à ce stade, le chrrurgien pourra constater sur le grêle la présence de plaques de Peyer pathologiques; or, souvent, cet élément important manque au diagnostic.
Une fois l’appendice enlevé, les suites opératoires sont différentes de celles de l’appendicite banale.
En effet, deux éventualités se présentent:
a) Soit que la température redevient normale au bout de 24-48 heures et remonte progressivement ensuite ;
b) Soit qu’elle persiste après l’ablation de l’appendice.
Dans la première alternative on assiste à l’évolution de la dothiénentérie à début lent, progressif (observation 11). La malade éprouve une sensation de fatigue, de lassitude, aussi bien musculaire que cérébrale, accompagnée de lourdeur de tête, de vertiges, d’éblouissements. La bouche est pâteuse, les nausées persistent, la langue se recouvre d’n enduit saburral et garde sur ses bords l'empreinte des dents.
Cet ensemble de troubles nerveux et digestifs s’associe dès les premiers jours et augmente peu à peu d’intensité et se compliquent.
Lo) PE
La céphalée est ordinairement frontale, parfois diffuse ; on note une sorte d’hyperesthésie du euir chevelu, des ‘tintements et des bourdonnements d’orejlles; des douleurs musculaires tenaces, localisées à la nuque, au rachis, le long des membres inférieurs, enfin des douleurs articulaires. Les nuits sont mauvaises, agitées, l’insomnie est fréquente. L’anorexie devient vite absolue; la diarrhée on la constipation font leur apparition. À ces symptômes de début s’ajoutent quelques troubles fonctionnels de la plus haute importance. C’est d’abord l’epistaxis isolé ou répété; c’est, en outre, la splénomégalie. Les troubles abdominaux, un certain degré de météorisme associé à la sensibilité douloureuse de la fosse iliaque droite, sont masquée par l'intervention.
Dans les deux formes on perçoit des rales de bronchite, sibillants et ronflants, diserets ou étendus. Le tracé thermique du début de la typhoïde est très caractéristique. La température s’élève en zig-gaz, dépassant le soir de 1° à 1° 1/2 le chiffre maximum du matin, retombant le lendemain matin de 1 degré, progressant ensuite régulièrement d’un demi-degré chaque jour, avant d’atteindre 40° cu 40°5; ce chiffre peut-être atteint déjà le quatrième ou ciuquième jour de la maladie; dès ce moment, on note une certaine dissociation entre la température et le pouls. Celui-ei reste relativement calme, battaut aux environs de 100; il est ample, résistant, souvent dicrote.
… Après ces signes de début, on.s’achemine vers la période d’état où s’installe le syndrome spécial, lé syndrome de la fièvre typhoïde. Les troubles nerveux et digestifs s’accentuent. La stupeur est caractéristique, le « tuphos » donne au visage une expression immobile. |
L’anorexie persiste, les secrétions buccales sont diminuées, les lèvres sont sèches, fendillées, saignant facilement et se recouvrant d’un enduit fuligineux, de même que les gencives et les dents. La langue est desséchée,
Fe
rugueuse, rôtie. Dans la forme moins sévère, la langue est effilée, comme pointue, d’un rouge vif sur les bords et à la
pointe; elle est recouverte, dans sa partie médiane, d’une
éouche saburrale d’un blane jaunâtre. Parfois, mais plus rarement, c’est, au contraire, sur la partie médiane que l’enduit saburral disparaît et la langue présente un V médian, rougeâtre, entouré de deux bandes blanches
(Jaccoud).
Quelquefois, la langue reste humide, saburrale.
La diarrhée jaune-ocre s’installe, les taches rosées lenticulaires apparaissent, aucune suppuration du côté de la plaie opératoire. Le laboratoire apporte maintenant ses preuves formelles : le séro-diagnostie de Vidal est positif. Une leucopénie franche succède à l’hyperleucocytose da premier examen.
. Dans l’autre alternative, le début de la fièvre typhoïde est masqué par une crise d’appendicite aiguë qui traduit le plus souvent la localisation du bacille d’Eberth sur cet appendice (obs. n°° 1, 111, 1V, V, vi); l’appendice enlevé, l’évolution de la typhoïde se suit sans incident. Cette forme est appelée appendiculo-typhus.
En résumé, des signes communs existent entre l’appen-
‘dicite aiguë et la fièvre typhoïde au début.
La fièvre est élevée dans les deux affections.
La douleur abdominale, au point de Mac-Burney, dans l’Appendicite, se confond avee la sensibilité de la région cæcale, dans la dothiénentérie.
Les vomissements sont fonction de la réaction péritonéale, ils peuvent manquer dans la crise appéndiculaire. On les voit quelquefois au début de la fièvre typhoïde.
Trois signés ont une grande importance pour le diagnostic différentiel : ; .
1° La diarrhée est exceptionnelle dans l’appendicite;
2° La dissociation du pouls et de la température u2 S’observe que dans la fièvre typhoïde, seulement elle
DE
n'existe pas toujours dans les premiers jours de la maladie ;
3° Les caractères physiques de la langue typhique sont également importants, cependant ce ne sont pas des signes fidèles.
Malgré tous ces signes différentiels, la dothiénentérie du début crée souvent de grosses difficultés de diagnostie ex raison des symptômes assez variables et complexes de la fèvre typhoïde.
Les observations inédites ou consultées par nous dans la littérature, vont suivre l’étude clinique de 1° APRES dans les divers stades de la fièvre typhoïde.
OBSERVATION PREMIÈRE (inédite)
(due à l’obligeance de M. le Professeur Boudet) Clinique Pasteur, Hôpitat Saint-Eloi
L'enfant Gérard Cr.…., âgé de 7 ans, est admis d'urgence,
le 11 janvier 1940, dans le service des contagieux de l’HApital Saint-Eloi, pour fièvre typhoïde. Il a été opéré d’appendicite aiguë à la Clinique Mutualiste, le 6 janvier
2 Antécédents personnels. — Convulsions à 14 et 33 mois. - Rougeole, coqueluche, varicelle.
Antécédents héréditaires. — Mère (lésion cardiaque). Données épidémiologiques: n’a pas mangé de coquillages. ; Histoire de la maladie. — Dans la nuit du 1” au 2 jan-
vier, a été examiné par le Docteur Gavaudan, de Béziers, pour température 38° et douleurs aux membres inférieurs.
7 - Le 5 janvier au soir, l'enfant a commencé à souffrir de la fosse iliaque droite. Dans la même nuit apparaissaient des vomissements et de l’épistaxis. Constipation.
Le 6 janvier, le Docteur Guibal, de Béziers, examine l’enfant et fait le diagnostic d’une crise d’appendicite aiguë. Il conseille l’opération immédiate. L'enfant est amené à la Clinique Mutualiste de Montpellier, où il est opéré à 2 h. 1/2 de l’après-midi.
Depuis, la température n’a pas cédé, elle se maintient
Mere en plateau entre 40° et 40°4, pouls 130, tuphos très marqué. L’hémoculture, pratiquée quelques jours après, se montre positive pour le bacille d’Eberth.
Le 11 janvier, l’enfant est adressé à la Clinique Pas-
* teur.
A l'examen du 13 janvier. — Température: 39°8. Tuphos très accentué, pas d’insomnie.
Appareil digestif. — Tangue très sèche. Gorge rouge,
on semble apercevoir quelques uleération de Duguet. Abdomen balonné. Rate percutable, pas palpable. Foie normal. Une tache rosée. Cicatrice d’appendicite (agrafes par encore enlevées). Constipation. |
Cœur: == Mr ASTON 72-56;
À l’auscultation, rien à signaler.
- Poumons. — Respiration soufflante sur toute la hauteur du poumon droit. Souffle expiratoire au sommet droit.
Système nerveux. — Pupilles réagissent bien. Réflexes rotuliens et achiléens présents; pas de clonus, pas de Babinski, léger Kernie.
Traitement: opothérapie, huile comphrée, enveloppements froids. ;
14 janvier. — Même état. Température a baissé, Glace sur le re 15 janvier. — Etat de prostration intense.
Traitement: strychnine, 2 mmgr.; Dagénan, 2 gr.; ouabaine, 1/8° de mmgr.
16 janvier. — Température a baissé (37°3).
Tuphos extrêmement marqué.
Deux vomissements bilieux dans la nuit.
Selles diarrhéiques, délire, insommie, fangue sèche, pâleur très marquée.
Poumons: même état,
Cœur: rythme un peu pendulaïtre.
Hémoculture en bile: négative.
Hémoculture en bouillon: présence de bacille d’Eberth.
4 a © Traitement. — = Sérum physiologique, 250 ce. ; strychnine,
= TRE ‘8. mmgr.
ES Le 19 j Janvier 1940: là retherche d’ albuminurie est négetive. :
- Le 20 ne 1946: abiature 40° ; pouls, 130, instable. Tuphos moins intense. 4 La langue se nettoie, mais le visage est bouffi, mains légèrement œdématiées, foie augmenté de volume, déborde de trois travers de doigts le rebord des fausses tee - douloureux à la pression.
Traitement: enveloppements froids du Se - = 22 janvier 1940: respiration assez soufflante au sommet droit, amélioration de l’état général.
* 24 janvier 1940: apyrexie depuis deux jours, l’ædème
de la face a complètement disparu.
Poumons: respiration soufflante au sommet droit.
3 Cœur: dédoublement du deuxième bruit. T. A.: 10 172 DO PE nn
W.,-Fraitement : ouabaïne per 05, trois fois 6 gouttes, cam-
phre, opothérapie.
Le 25 janvier 1940, la température a remonté à 38°8,
4 ecchymoses au niveau de la plaïe opératoire et des points
4 injections. :
- Constipation; temps de saignement, 2 minutes 1/2;
temps de coagulation: 4 minutes. S
… Formule sanguine:
TOO lOMÉ TURC en Tir 3.400.000 Globules blancs :. 7... RU 5.200 2 MR Taux d’hémoglobine ........... SD S | Valeur globulaire :........ ne LICE
- Formule leucocytaire:
PS LUN UE DAS TON NUL CNE OP A 25430 eee / 2 PO ROSE RENE ee 0 %.
BARON PMR UE RN Near Cire
xt
DAT FAR Grands Mono Te Re 2190 Lymphocyte ae Re 15 %:
Traitement: on supprime l’opothérapie, on continue le camphre et la strychnine. | |
Le 27 janvier: apyrexie, cuti-réaction négative.
Le 30 janvier : depuis trois jours, la température monte, le soir, 38°5-39°.
Cœur: rien à signaler.
Poumons: souffles respiratoires au sommet gauche.
Constipation. (ŒÆdème des pieds et des bourses.
-Radio-pulmonaire: rien à signaler.
Analyse d’urine: traces d’albumine.
Traitement: solucamphre, strychnine, 3 mmgr. Scillarène.
1® février: l’ædème progresse, anurie, urines troubles, constipation.
Régime.sans sel.
3 février: les œdèmes ont régressé.
5 février : tension artérielle: maxima, 11; minima, 5 1/2.
6 février: on remplace la solucamphe par la coramine: 25 gouttes.
11 février: apyrexte PA 0217277
18 février: tension: 10-6.
19 février: sortie en bon état.
En résumé, il s’agit done d’appendicite aiguë qui présente lui-même le début de la dothiénentérie; cette forme est appelée appendiculo-typhus.
| OBSERVATION II 8 . (Vignards et Gruber: Lyon Médical, 1907)
[un S. Clément, 3 ans. Avait eu, cind mois avant l'entrée d lans le service, ane crise d’appendicite, dont il avait bien
2 uéri.
PLe-10 oétobre: il arrive avec un état RAA carac- | térisé DAT: à Des vomissements alimentaires et bilieux; - Une douleur vive à la palpation au nn de Mac- Burney; ;
» Un plastron très net (1) dans la région appendiculaire, #… remontant le long du côlon ascendant.
Glace sur le ventre, repos, mise en observation. Opération à froid le 8 novembre: adhérences récentes ; Le 3 foyer d’appendicite mal éteint. Appendicectomie. Appen- À i dice adhérent, épaissi. Ablation os On laisse une #4 mèche et un drain.
‘4 Le soir de l’opération: température, 38°5, se maintient À - entre 37°9 et 38°2, pendant trois jours.
Le 11 au soir: la température s’élevait brusquement à L 38° 2, puis, le lendemain, à 40°. Vérification de la plaie opératoire : rien d’anormal, pas de pus, ventre souple, non douloureux. Rien aux poumons ni au cœur.
Le 14 au soir: température à 40°; le 15, 40°8. Aucun signe spécial; l’enfant n’était pas hate simplement un peu de céphalée.
Le 16, en l’absence de toute complication opératoire, on - demande l'avis d’un médecin. Rien aux poumons ni au
ni de taches rosées. Le toucher rectal ne révèle rien, pas d’abcès. |
Le 17, évacuation en médecine. On pressent, malgré tout, une dothiénentérie.
Le 19 au matin, épistaxis, prostration légère, température aux environs de 40°. Pas de constipation. Pouls légèrement dicrote, langue saburrale, rouge sur les bords et. à la pointe. Pas d’albuminurie. . Be
Le 22 novembre: apparition des taches rosées. Typhoïde … évidente. La plaie, encore ouverte, rend les bains impos- : sible. On donne de l’antipyrine. s
Evolution de typhoïde moyenne.
Baisse régulière de la température à partir du 30 novembre.
Guérison clinique le 10 janvier.
Il s’agit donc ici d’une appendicite opérée à froid, suivie de typhoïde, à début progressif.
