CHAPITRE V DIAGNOSTIC

On doit considérer le diagnostic de l’appendicite compliquant la fièvre typhoïde :

1° Au début de la fièvre typhoïde; 2° En pleine évolution; 3° Pendant la convaléscence.

I. — L'appendicite peut constituer la maladie ie même au début de la dothiénentérie. Elle se présente tantôt sous forme d’appendicite chronique, le malade est opéré à froid ; ce n’est que par la suite, lorsque les conséquences opératoires ne sont pas normales, qu’on se trouve en présence d’une fièvre élevée, persistante, ou en présence des premiers signes discrets de la typhoïde: troubles nerveux, protration, état de tuphos; troubles digestifs: la langue caractéristique de la dothiénentérie, nausées ou vomissements persistants, diarrhée ocreuse, épistaxis ; au bout de quelques jours apparaissent la dissociation du pouls et de la température, pouls dicrote, apparition de taches rosées, splénomégalie.

Il s’agit donc d’une appendicite au cours d’ une typhoide ambulante, méconnue. Après un interrogatoire assez méconnus, comme un épistaxis, grande lassitude datant de poussé on arrive à découvrir quelques signes précurseurs plusieurs jours, céphalées. Mais ces signes peuvent manquer. En présence de nausées et de vomissements, des douleurs au point de Mac Burney, le toucher rectal douloureux

RCE —

+ dans le cul-de-sac de Douglas gauche, le malade est amené

sur la table d’opération.

Dans un deuxième cas, l’appendicite est ‘aiguë d’emblée, présentant, avec une fièvre élevée, des vomissements : {a fosse iliaque droit étant douloureuse à la pression, le pouls accéléré, la paroi abdominale légèrement contracturée. Rien ne fait penser alors à un appendiculo-typhus lorsque en présence de suites opératoires anormales on est amené à faire les recherches de laboratoire qui confirment le diagnostic de la dothiénentérie

Il est assez difficile d'établir un diagnostic différentiel entre l’appendicite aiguë banale et un appendiculo-typhus. La fièvre est élevée dans les deux cas, la douleur abdominale au point de Mac-Burney correspond à la sensibilité

de la région iléo-cæcale de la fièvre typhoïde.

Les vomissements sont fonction de la réaction péritonéale, ils peuvent manquer dans la crise appendiculaire ; on les voit quelquefois au début de la fièvre typhoïde. Trois signes pourraient être d’importance capitale pour différencier l’appendicite aiguë banale d’appendiculo-typhus :

1° La diarrhée;

2° La dissociation du pouls et de la température;

3° Les caractères physiques de la langue.

Tous ces signes sont caractéristiques de la fièvre typhoïde, mais il existe de nombreux cas d’appendicite avec

diarrhée. La dissociation du pouls et de la température se manifeste seulement dans la fièvre typhoïde. Le pouls est

généralement ralenti dans cette affection. Ce ralentissement du pouls est souvent assez modéré, tandis que dans l’appendicite banale l’accélération du pouls est persistante et progressive.

: La langue typhique caractéristique fait quelquefois

défaut au début de la dothiénentérie, il est souvent assez difficile pour le clinicien de poser un diagnostic différenfiel exact. Certains auteurs (Mondor) estiment, en faveur

SRE QE

d’une appendicite typhique, l'existence de l’atténuation de la contracture de défense dans la fosse iliaque droite; cependant l’expérienée clinique a bien prouvé qu’il est des appendicites graves à contracture pariétale minime.

Il est souvent assez difficile de préciser, dès les premiers : jours, le diagnostic différentiel entre la dothiénentérie d’une part, et l’embarras gastrique ou une grippe d’autre … part. L'existence d’un syndrome hémorragique précoce érée une confusion avec toutes les grandes infections pur-. puriques, quelquesfois aussi la typhoïde peut s’associer au paludisme: la fièvre typhoïde du début a été souvent con- : fondue avec la tuberculose septicémique, soit sous forme grânulique, soit sous forme de typho- bacillose de Landouzy. FT

,Les endocardites aiguës ulcéro-végétantes sont ovni confondues. avec la fièvre typhoïde à cause du syndrome. septicémique dont elle s’accompagne. :

La mélitococcie (fièvre de Malte) peut, de même, lors de. sa première poussée septicémique, être confondue avec les . fièvres typhoïdes et para-typhoïdes, en raison de la temparture continue, de la HÉRQDese de l’abattement du malade. 4

Les septicémies à germes banales, les colibacilloses et paracolibacilloses, la typhose syphilitique, ont pu de même être confondues, plus ou moins longtemps, avec la dothié- « nentérie. Elles en ont, en effet, la température continue, l’adynamie plus ou moins marquée, la splénomégalie, les # troubles digestifs. | |

Enfiñ, on rencontre parfois, dans nos contrées, des fièbres continues, dont nous ne connaissons pas la nature et qui simulent la fièvre typhoïde. à |

Nous voyons done comment il est difficule souvent de“ poser le diagnostic clinique exact dès le début de las typhoïde, et c’est le laboratoire qui tranche le différent. M

Mais l’hémoculture n’est pratiquée que si la tempéra-m

mi

— 59 — ture élevée persiste. Le séro- diagnostic de Vidal est négatif dans les premiers jours.

La recherche du bacille dans la rate par la ponction explor atrice ou dans les taches rosées lenticulaires n’a plus qu'une valeur historique.

La recherche des bacilles dans les matières fécales-constitue un procédé toujours délicat, long, et qui ne fournit

Pas, dans la majorité des cas, des résultats en rapport avec les difficultés techniques qu’il présente.

La recherche des bacilles dans la bile est encore assez compliquée. On à essayé également de rechercher le bacille d’Eberth dans d’autres liquides organiques, urines, liquide des plèvres, L.C.R. La recherche de la sensibilisatrice spécifique, la recherche de la mensuration du pouvoir opsonique, Fophtalmo-diagnostie, sont de peu d'utilité.

L'étude de la formule hémo-leucocytaire est très intéressante. Il y a leucopénie à la période. d’état (Hayem et Chantemesse). L’hypoleucocytose est légère au cours de la première semaine, elle va en augmentant à mesure que la maladie progresse et elle persiste longtemps pendant la convalescence.

Durant la première semaine, 1l y a 75 à 85-90 % de polynucléose à la période d'état, il y a mononucléose relative prédominante par hypopolynueléose et la disparition pres- - que absolue des éosinophiles, x

La diazo-réaction d'Ehrlich, quand elle est positive, ne

-, peut être considérée comme un élément de diagnostic diffé-

rentiel important car elle peut s’observer dans, d'autres maladies d’allure typhoïdique, telle que la granube ou la

. grippe. Mais sa fréquence est telle dans la fièvre typhoïde

qu’on peut adméttre, avec Ehrlich, que l’absence de diazoréaction, constatée à plusieurs reprises du 5° au 10° jour d’une affection fébrile, doit faire écarter presque à coup sûr l'hypothèse de fièvre typhoïde.

2e De

En résumé: le diagnostic de l’appendicite aiguë banale est souvent difficile à différencier de l’appendiculo-typhus. Les analyses du laboratoire ne sont d’aucun secours rigoureux puisqu'elles ne sont pratiquées que devant une température élevée suivie.

IT. — Le diagnostic clinique de l’appendicite au cours de la période d'état de la fièvre typhoïde.

a) Le malade offre le tableau typique de la fièvre

typhoïde.

La température élevée continue, en plateau, la protration, la stupeur, la douleur à la pression de la fosse iliaque droite, la diarrhée ocreuse, la splénomégalie, les taches rosées, lenticulaires, l’angine de Duguet. Dans l’anamnèse on apprend que le début a été insidieux, graduel, l’existencè de l’épistaxis, de la céphalée, de l’insomnie initiale.

b) Le diagnostic de la fièvre typhoïde a été déjà fait par les examens de laboratoire dans cette période.

La symptomatologie se confond très souvent avec la perforation intestinale; cette perforation peut siéger au niveau de l’appendice. L’appendicite, à ce stade, est un des aceidents les plus redoutables. La diarrhée profuse (Murchison), accompagnée de douleurs abdominales plus vives et plus tenaces que-de coutume, un météorisme abdominal excessif (Jenner, Murchison), telle surtout l’hémorragie intestinale, copieuse ou répétée, trahit la gravité des lésions: nécrotiques de l’intestin. Comme la perforation intestinale, elle peut survenir à la suite d’un effort, vomissements ou purgations intempestives.

TI. — Le diagnostic de l’appendicite au cours de la convalescence

C’est au moment où le malade, après une longue maladie, surtout lorsque la fièvre typhoïde a duré plus que

à et

sis

été lu à à ON

trois septenaires, le malade amaigri, anémié, semble

s’acheminer vers la guérison, que, soudainement, éclatent :

des signes d’ appendicite. Ces signes d’appendicite peuvent être confondus avec une rechute de la maladie ou avec une perforation intestinale. C’est au médecin que

.S’impose la charge de surveiller tous ces petits signes d’appendicite pour pouvoir intervenir au moment le plus’ favorable, et quelquefois laisser un appendice évoluer

spontanément à un organisme qui a déjà fait la preuve de sa défense.