CHAPITRE II PRONOSTIC ET TRAITEMENT

Il nous faut séparer nettement, au point de vue du pronostic et du traitement, les cas de scalp complet des cas de scalp incomplet : toutes les fois, en effet, que le cuir chevelu se rattache par un pédicule au reste des téguments craniens, on doit s’efforcer de le conserver : après un savonnage on rase minutieusement la tête ; on vérifie l'hémostase ; après avoir entouré le lambeau dans une compresse, on passe de la teinture d’iode sur toute l’étendue de la plaie sans oublier les moindres anfractuosités.

On peut alors réappliquer le lambeau aussi exactement que possible et le suturer aux parties voisines.

Cette question de la suture à été très controversée autrefois. Jean-Louis Petit l’a rejetée d’une façon absolue, et cela se conçoit si l’on songe qu’à son époque on ne disposait pas de l’asepsie actuelle et que le fil et l'aiguille du chirurgien infectaient souvent beaucoup plus gravement que les germes de l'ambiance.

Actuellement, on admet en général qu'il faut suturer sous certaines conditions :

1° Désinfecter et raser avec soin la plaie ;

2° Affronter les bords du cuir chevelu aussi exacte-

Ho

ment que possible en déroulant les parties recroquevillées, et si le lambeau est grand en y faisant des contre-ouvertures ;

3° Drainer aux points déclives, surveiller la température et le pansement en se tenant prêt à intervenir si les circonstances l’exigent, soit en faisant sauter un fil, soit en réalisant un large enveloppement humide de sérum salé si l’on à des doutes sur la vitalité du lambeau.

Dans tous les cas, c’est alors que la chirurgie conservatrice doit exagérer. Il suffit, en effet, d’avoir vu des scalpés pour comprendre que l'on ne doit pas négliger le plus petit lambeau de peau. Telle languette déchiquetée et ne se rattachant que par un pédicule de quelques millimètres sera soigneusement désinfectée et réappliquée. On évitera souvent des mois d'hôpital en procédant ainsi et l'expérience a démontré aux chirurgiens que la teinture d'iode fait merveille comme désinfectant initial dans ces plaies du cuir chevelu. Est-ce un petit lambeau à bords nets de quelques centimètres carrés. Souvent, point n’est besoin de suture ; quelques gouttes d’iode et une bonne réapplication et l’on voit guérir en quelques jours et quelquefois sans suppuration une plaie qui eût exigé autrefois des semaines de traitement.

Dans les cas où la plaie est mâchée, où les lambeaux sont effilochés, tordus sur eux-mêmes, il faut s’armer de patience et, avec la brosse et le blaireau commencer par un nettoyage très doux de la région. On fera tenir avec des pinces pour les raser les débris chevelus. Surtout, ne pas couper el ne pas tirer sont deux prin-

cipes essentiels. On remettra à leur place ces petits lambeaux : on aura ainsi un véritable jeu de patience qu'on aura soin de badigeonner de teinture d'iode. La cicatrisation avancera beaucoup plus vite, grâce à ces presqu’îles de peau que l'on aura ainsi conservées, et le résultat esthétique sera satisfaisant surtout chez la femme qui pourra cacher les endroits dénudés avec les cheveux avoisinants.

Si la plaie est considérable, il pourra se produire une suppuration abondante. On recourra aux divers antiseptiques : eau oxygénée, permanganate de potasse, eau phéniquée ; on favorisera le bourgeonnement par des topiques divers : vaseline picriquée, vaseline salolée, pommade de Reclus, pommade au baume du Pérou, onguent styrax, vin aromatique, etc.,etc., en se souvenant que, pour ces plaies plus que pour toutes autres, 1l faut enlever le pansement avec la plus grande douceur afin de ne pas décoller le liséré d'épidermisation souvent bien mince et bien fragile. Une excellente pratique consiste à imbiber les dernières compresses collées à la plaie avec une vaporisation antiseptique d’eau oxygénée par exemple. L'on pourra ainsi les enlever sans aucun effort de traction. général, suivant

ses dimensions, quelques semaines ou quelques mois à

Une plaie ainsi traitée mettra en

guérir ; mais 1l n'en es’ pas de même si le scalp a été complet et si l’on a affaire à une plaie de la totalité de la surface chevelue et la dépassant même parfois car alors 1l faut envisager des années de traitement.

Dans ce derniers cas quelle est la conduite à tenir immédiatement après l'accident? On se trouve d’ordi-

he naire en présence d'une accidentée du travail qui vous apporte son cuir chevelu dans un linge avec l'espoir partagé par l'entourage que le médecin va le réappliquer et que tout se passera le plus simplement du monde. Il n’en est malheureusement rien et l’on ne peut trouver dans la littérature médicale un seul cas de réapplication couronné de succès. W vart dans sa thèse cite le cas de Malherbe, mais, comme Fouchard l’a montré, Malherbe lui-mème n’a pas proposé son observation comme un succès et le cuir réappliqué s'est éliminé par lambeaux.

La première chose à faire, c'est de parer aux indications immédiates. Comme on peut le voir par les observations recueillies, on sera parfois obligé de faire la ligature de la temporale superficielle, mais le plus souvent la compression seule suffit à arrêter l'hémorragie. On désinfectera soigneusement la plaie et son pourtour sans oublier les yeux et les oreilles; si des déchirures se prolongent à travers la nuque ou la région juxta-auriculaire, on les suturera. Comme première désinfection 1l est logique d’imprégner largement d’iode toute la surface cruentée.

Mais que faire de la calotte chevelue ? Va-t-on la rejeter alors que l’on fonde sur elle les plus grandes espérances el que le médecin lui-même hésite à ne pas essayer ? On peut répondre que sûrement le résultat sera nul, mais que néanmoins il faut faire comme si on devait réussir, surtout maintenant que Carrel et ses méthodes nous donnent une lueur d'espoir.

On commencera donc par la raser soigneusement en la mettant sur des linges stérilisés. On pourra aussi

me la désinfecter en la trempant dans de l’eau oxygénée, du permanganate où un antiseptique quelconque. Cependant peut-être vaudrait-1l mieux l'immerger dans du sérum de Locke à la température du corps. On la réappliquera ensuite exactement à sa place en suturant ses bords et en ayant soin de passer quelques drains deei de-là aux points déclives et à travers des contreouvertures pour permeltre l'écoulement des liquides, car le pansement sera largement souillé les jours sulvants : au premier, on conserve encore une certaine illusion, la calotte ne présente rien de décourageant ; au second pensement on est obligé de faire sauter quelques fils et si par endroits il semble que les bords s’accolent, on voit ailleurs des plaques jaunâtres de mortification qui au pansement suivant ne laissent aucun doute sur le résultat final. L'odeur de sphacèle et la désagrégation enlèvent alors les derniers espoirs et l’on est obligé de mettre à nu la plaie dans toute son étendue.

Le traitement sera celui de toute vaste plaie bourgeonnante et ici plus qu'ailleurs peut-être étant donné la nature osseuse du plan sous-jacent 1l faudra s’armer de patience. Si l’on interroge les auteurs et les malades, on s'aperçoit que cen'est qu’en tàtonnant qu’on trouve le topique approprié. La malade nous montre ellemême les effets de tel ou tel pansement. Pour l’une, c'est le baume du Pérou; pour une autre, c’est le vin aromatique. Une malade du service du professeur Jaboulay scalpée en novembre 1909 et pas encore guérie en avril 1913 nous dit que les pansements à l’eau salée lui paraissent avoir mieux valu que les autres.

En résumé, on pourra essayer tous les topiques et on choisira celui qui s'adapte le mieux à la blessée.

Cependant il est deux conditions que l’on devra apphiquer étroitement à cessortes de pansements :

1° Une propreté minutieuse afin d'éviter les complications des plaies de longue durée ;

2° Un respect tout particulier du bourrelet épidermique el pour cela on devra enlever le pansement bien

lentement et en l’arrosant largement.

Bien entendu, on pourra et on devra même tenter des greffes. On pourra les prendre sur la malade, sur

des membres fraichement ampulés, et maintenant qu’on enlève de vastes surfaces cutanées chez les hernieuses ombilicales on trouve ainsi un champ de greffes faciles.

Mais auparavant, nous ferons remarquer qu'il est des plaies rebelles à quelques greffes que ce soit. Indépendamment des observations que nous rapportons avec insuccès complet, plus récemment en janvier 1912 à la séance de la Société de Chirurgie, M. Ombrédame rapportait le cas d’une jeune diamantaire dont les cheveux s’engagèrent autour d’un arbre de transmission et qui eut un scalp total. « Pendant deux ans, dit-il, je tentai tout ce que je connais comme variété de greffes. Je fis des grelfes de Thiersch après curettage des bourgeons el sans curellage des bourgeons, toujours J'observais les mêmes phénomènes : les greffes avaient l’air de prendre, restant en place dix ou douze jours, puis semblaient fondre, se résorbaient en deux ou trois Jours et disparaissaient en définitive quel que soit le pansement, absorbant, métallique, sous tafletas ou à l'air libre.

De « J'ai essayé des greffes de Kraus, des greffes 1ta-

liennes, des greffes par raclage, rien n’a pris, toujours

les greffes se détachaient entre dix et douze Jours. »

Notre maître, M. le professeur Jaboulay, a bien voulu nous montrer lui-même la malade dont nous avons parlé plus haut et chez laquelle il a pratiqué avec insuccès pendant plus de deux ans les greffes les plus variées, recourant même à de la peau de grenouille.

Par contre il est des cas plus satisfaisants et nous avons vu chez M. le professeur Bérard un succès de greffes chez une scalpée, dont plusieurs commençaient à s’auréoler d’un liséré épidermique.

Ainsi sans vouloir passer en revue toutes les variétés de greffes, ce qui ne rentre pas dans notre cadre, nous ferons remarquer que l'on doit essayer les diverses méthodes, mais que celle qui semble avoir donné les meilleurs résultats d’après l'examen des observations est celle de Thiersch-Reverdin en procédant par lanières ou par petits îlots et en ayant soin de ne bien comprendre que le derme dans la section et de ne pas le dépasser par le tranchant du rasoir.

Ainsi traité, un scalp total du cuir chevelu ne mettra pas moins d’un an à un an et demi pour s’épidermiser en lotalité et plus souvent deux ou trois ans et encore peut-on bien parler toujours de guérison ? Il faut en effet, avoir examiné une de ces plaies pour comprendre la fragilité de la cicatrice obtenue. Telle partie bien cicatrisée s’ulcère par le plus petit frottement léger.

Le tégument cicatriciel est en effetsi mince dans son

apparence de baudruche rosée que le moindre frottement suffit à l’entamer.

Encore ne faudra-t-il pas de complications. Sans passer en revue toutes celles qui peuvent survenir il en est une plus fréquente que l’on retrouve souvent dans les observations : c’est l'érysipèle.

Des symptômes cérébraux se manifestent aussi quelquefois sous l'influence de la propagation de proche en proche des microbes pathogènes et nous signalons plusieurs cas de mort par méningite septique.

Cependant on ne porte plus un pronostic fatal comme Bruns et Legouest et Servier qui écrivaient avant l'ère antiseptique : « la mort a toujours été le résultat des accidents de scalp ».

Une complication des plus ennuyeuses est l’ectropion. La cicatrice en se rétractant de plus en plus finit en effet par exercer une puissante traction sur les paupières, découvrant même une partie de la sclérotique habituellement cachée.

On est quelquefois obligé de recourir à des libérations plastiques, une malade du service de M. Jaboulay, qui présente des sourcils fortement attirés en haut qui donnent à sa physionomie un air d’étonnement spécial, raconte qu'elle dort les yeux à moitié fermés.

A côté de ces complications récentes, 1l nous faut signaler les complications tardives : dégénérescences diverses de la cicatrice, des ulcérations, elc., et si bien qu’en expertise médico-légale, au point de vue accident du travail, nous n’hésiterions pas à considérer cette infirmité comme une incapacité permanente partielle.