L'ORSE

recommande de faire la flexion forcée de l’avant-bras et, dans cette position, d'exécuter des mouvements de pronation et de supination.

La réduction forcée a amené quelquefois des désordres tels que la fracture de l’olécrâne ou sa torsion chez les enfants (Ollier), ou le décollement du cartilage épiphysaire; mais, malgré ces lésions, qui se faisaient sous la peau et par conséquent sans accidents consécutifs, on à pu observer quelquefois des résultats satisfaisants. Aussi des chirurgiens ont-ils employé systématiquement ces moyens pour obtenir la réduction. Mais des accidents moins bénins ont pu se produire, tels que fractures sus condyliennes ou fracture d’un des condyles, et ces fractures amenaient la reproduction de la luxation ou constituaient une fausse réduction quand elles étaient méconnues.

Ce qui empêcha l'emploi des appareils de se généraliser, c’est que beaucoup de chirurgiens n’en connaissaient pas bien l’usage et s’abstenaient, ayant vu des cas de luxations non réduites, arriver malgré tout à un état assez sâtisfaisant. Je ne parle pas ici des néoarticulations qui se forment chez les enfants; chez ceux-ci, c’est un résultat auquel on doit toujours tendre, car, chez eux, l'articulation primitive se déforme en très peu de temps et la nouvelle, quand elle se forme, acquiert facilement des mouvements très suffisants. Mais chez les adultes, on à vu des luxations non réduites, mobilisées, soit par le chirurgien, soit par le malade lui-même, arriver graduellement à une liberté de mouvements étonnante.

Velpeau cite le cas d’un homme qui arriva ainsi à posséder une extension complète du coude sur le bras et une flexion suffisante pour pouvoir se toucher le nez avec la main. Malgaigne en cite un cas semblable. Hamilton vit chez une femme une luxation du coude datant de trente où quarante ans et qui avait tous les mouvements libres. Capelleti en rapporte un cas analogue.

Litle, en 1887, rapporte (1) le cas d’une femme, qui eut, vingt ans

(1) New-York Médical Journal(1887).

plus tôt, une luxation incomplète de Pavant-bras en arrière, rendue complète quelque temps après à la suite d’une chute. Gette luxation ne fut jamais réduite, et, pourtant, quand Litle la vit, cette fenime possédait des mouvements assez étendus pour suffire aux usages pratiques de la vie. Les os des deux segments du membre étaient réunis seulement par les parties molles, et, dans le mouvement de demi-flexion, l’olécräne et la tête radiale remontaient en arrière et en dehors jusqu’à la limite des tiers inférieur et moven de l'humérus.

Aussi, certains chirurgiens, instruits par ces exemples, se sont-ils contentés de rompre les adhérences par mouvements forcés, sans chercher à réduire la luxation, et de pratiquer la flexion brusque ou progressive, de manière à amener l’avant-bras à un angle aigu, ou tout au moins droit, qui lui permit de rendre quelques services.

La fracture de l’olécrâne produite accidentellement dans des tentatives de réduction, à donné à plusieurs chirurgiens lPidée de lemployer volontairement, au moyen des flexions brusques avec secousses, ou, plus chirurgicalement, par la section au ciseau. Pingaud la fit en 1877. Depuis elle fut pratiquée encore par Trendelenburg, Rostock et Woœlner, qui ont sectionné l’olécräne, soit définitivement, soit temporairement, et avec de bons résultats.

Bien qu’on puisse espérer épargner, dans cette section, quelques fibres du tendon tricipital, et en laisser quelques-unes adhérentes au fragment inférieur de l’olécràne, il n’en est pas moins vrai que, la plupart du temps, les mouvements d'extension sont perdus par ce procédé, ou, du moins, ne se font que passivement, par abaissement mécanique de l’avant-bras, qui obéit à la pesanteur (1). Cependant, comme ce moyen facilite beaucoup la flexion, et que c’est quelquefois la seule manière qui puisse permettre de l'obtenir, il a été conseillé par plusieurs, notamment par Albert.

Ollier pense que chez les enfants, ce n’est pas la fracture de

LAFAURIE, Thèse de Paris (1869).

l'olécräne qui se produit, mais le décollement de son cartilage d’ossification, et même plus souvent la simple torsion de ce cartilage. La conséquence en est encore moins favorable, car l'extension active est non seulement perdue, mais l'extension passive rendue impossible. Aussi on est toujours, dans ces cas, obligé de recourir à l’ostéotomie de lolécrâne; ce qui indique de faire de préférence immédiatement l’ostéotomie, au lieu de la fracture par flexion avec secousse. La section de l’olécräne est, au contraire, parfaitement autorisée dans le cours d’une arthrotomie, alors qu'on veut se donner plus de jour; mais il faut la suturer fortement, avant de terminer l'opération.

Les inconvénients attribués à la section de l’olécräne peuvent aussi bien s'adresser à la ténotomie sous-cutanée du triceps, qui fut pratiquée par Newmann, Maisonneuve et plusieurs autres. Elle est rarement suffisante; car il n’est pas fréquent de n'avoir que la rétraction du triceps pour toute lésion dans une luxation ancienne. Quant à la réparation du triceps, si on à eu soin de conserver quelques fibres, elle se fait assez facilement, témoin un cas d'Ollier, où le tendon se trouvait complètement réuni, dix-huit jours après sa section.

Vers 1840, suivant les progrès de la chirurgie, les opérateurs commencent à être plus entreprenants à l'égard des luxations du coude. L'idée vient de s'attaquer par l'instrument tranchant aux causes même de lirréductibilité, c'est-à-dire aux adhérences et aux rétractions. La myosyndesmotomie (*) est mise en pratique de diverses manières et à différents degrés. Déjà, il v à une soixantaine d'années, Liston, d’après Albert, réduisit une vieille luxation du coude en sectionnant par la méthode sous-cutanée tous les liens résistants. En 1840, Malgaigne, qui avait déjà employé ce moyen

dans les luxations des doigts et des métacarpiens, réduisit une Iuxa-

(1) BaRDON-LAROZE, Thèse de Paris (1882).

tion du coude én arrière, par la section des tendons des muscles latéraux de larticulation.

Un peu plus tard, Gerdy, ayant échoué avec les moufles dans la réduction d’une luxation ancienne du coude, incisa la peau le long du triceps brachial-en dedans, et sectionna des trousseaux fibreux superficiels, allant à l’épitrochlée. Puis il recommença les tractions. Les mouvements y gagnèrent un peu d'amplitude, mais la réduction ne fut pas obtenue. Gerdy proposa alors à la malade de lui sectionner les muscles et les tendons, c’est-à-dire de lui faire la myosyndesmotomie, mais la malade refusa.

Charles Bell opéra plusieurs luxations du coude en sectionnant sous la peau les ligaments latéraux avec un couteau à cataracte. Dupuytren ne fit pas cette opération sur le coude, mais il la conseilla, après avoir vu les résultats qu'elle donnait sur les luxations des doigts. En 1847, Maisonneuve réduisit une luxation du coude vieille de deux ans, en sectionnant tous les tendons; il est vrai qu'il fit aussi la section de l’olécràne.

Le manuel opératoire, employé par la plupart, consistait en une incision sur le côté externe de l’humérus au-dessus de lépicondyle, aussi petite que possible, et par laquelle 1ls glissaient un ténotome mousse, qu'ils promenaient successivement sur les faces postérieure et externe de Polécräne et de l’humérus. Puis ils ramenaient le couteau en avant pour couper les adhérences de la face antérieure. Ils en faisaient autant du côté interne, si la première ne suffisait pas. La réduction ne se faisait pas tout de suite; car on ne commençait les tractions que le surlendemain de l'opération.

Cette opération est certainement facile à exécuter, et elle a donné quelques bons résultats dans des cas assez récents et chez des adultes surtout. Cependant on peut lui reprocher, comme à toutes les opérations sous-cutanées (sauf à l’achillotomie, qui est absolument sans danger), d'agir à l’aveugle, surtout dans une région qui,

comme le coude, renferme de nombreux écueils, l’artère brachiale,

= ON 2e

ou ses bifurcations en cas d’anomalie, les veines, les nerfs médian et cubital; d'autant plus que les rapports de ces organes sont souvent considérablement modifiés. De plus, si elle peut suffire dans les cas où il n’y a que ‘des adhérences fibreuses et des rétractions musculaires ou ligamenteuses, elle est insuffisante dans les cas plus nombreux, où les cavités articulaires sont comblées, les os déformés et recouverts de néoproductions. Aussi cette opération qu'on a appliquée, d’ailleurs, avec plus de succès, à d’autres articulations, comme, par exemple, celle de lépaule, n’est pas conseillée pour le coude, et est d’un usage restreint. C’est l’opinion de Mollière (de Lyon), qui, au Congrès de Chirurgie de Paris, 1886, l’a considérée comme aléatoire et insuffisante.

Toutes les méthodes de réduction, dont nous venons de parler, n'ont jamais été que des méthodes d'amélioration et non des méthodes curatives radicales; car elles n’ont jamais donné que des résultats incomplets, au point de vue fonctionnel, et n’ont jamais rendu au malade une articulation semblable à celle du côté sain. Nous allons passer, dans le chapitre suivant, à l'étude d’une opé

ration réellement curative, la résection.