INDICATIONS

En abordant le chapitre des indications de l’arthrec-

tomie, il faut dès l’abord déclarer que ces indications

sont assez rares, que « les conditions dans lesquelles l’arthrectomie est bonne sont très limitées; mais qu’elle est bonne dans ces conditions, et peut être préférée pour certaines tumeurs blanches du genou ». {Ricxe- LOT.) Il ne saurait donc être question de l’opposer à la résection, et c’est peut-être pour avoir conclu à un antagonisme entre les deux opérations que beaucoup de chirurgiens se sont, de parti pris, refusé à accepter l’arthrectomie.

Il faut bien se garder de « préconiser telle ou telle méthode, la synovectomie contre l’arthrectomie, l’arthrectomie contre la résection. Nous pensons que ces différentes opérations ont chacune leurs indications, mais ce que nous voulons bien mettre en lumière, c’est que, suivant nous, le chirurgien ne doit pas aborder une arthrite tuberculeuse du genou avec un programme

préconçu. »

open

« Nous sommes d’avis qu'avant de sacrifier une portion du squelette articulaire, on doit, par tous les moyens possibles, chercher à se rendre compte de l’état de ces portions osseuses, se laisser guider par des considérations d'âge, d’état local ou général pour choisir telle ou telle intervention. » |

« Arthrectomie et résection sont des opérations ayant . des indications différentes : là où la résection est indiquée, l’arthrectomie simple donnerait de mauvais résultats.. Il ne s’agit donc pas de faire le procès de la résection du genou, mais'de restreindre ses indications. » (ALBERTIN.) |

M. Moresrin est du mème avis : « À notre sens, ditil, les deux manières ne s'opposent nullement. A côté des résections, méthode fondamentale, il ya simplement une petite place pour l’arthrectomie. »

C’est cette petite place dont nous voulons nous efforcer de tracer ici les limites.

Tout d’abord, rappelons le, l’arthrectomie si elle s’applique le plus souvent aux arthrites tuberculeuses, n’est pas exclusivement dirigée contre ces affections ; c’est, nous l’avons dit déjà, un acte de médecine opératoire, qui peut, comme nous le verrons plus loin, s’adresser à bien d’autres maladies articulaires.

Cependant, il faut le reconnaître, l’arthrite tuberculeuse reste l'indication de beaucoup la plus fréquente de notre opération;aussi nous occuperons-nous d'abord et surtout des indications de l’arthrectomie au cours de cette affection.

Ces indications sont tirées de l'âge du sujet, de la

forme synoviale de la tuberculose, de la localisation de la maladie à certaines articulations.

Laissant de côté tout d’abord la question de l’âge du sujet et de la jointure atteinte, nous nous occuperons de la forme de l’arthrite tuberculeuse qui peut nécessiter l’arthrectomie.

Les définitions mèmes que nous avons rappelées de : l’arthrectomie: extirpation de la totalité de la synoviale (ALBERTIN), suppression méthodique et complète de la loge articulaire (Moresri), destruction intégrale de toutes les parties molles de l'articulation (VoLxmanx) font prévoir que l’opération sera applicable aux cas où la synoviale seule est atteinte, dans lesquels l’os est respecté ou atteint seulement de facon secondaire etsuperficielle.

C’est ce qu'indiquent, dans les termes les plus nets, tous les auteurs qui se sont occupés de l’arthrectomie.

OLLIER, qui, comme nous l’avons vu, était peu favorable aux opérations économiques, recommande pour tant, chez l’enfant, l’arthrectomie et écrit, en 1888, dans une note, à propos de la synovectomie, comme il l’appelle : « Cette opération, qu’on ne doit pas généraliser, est applicable dans les cas où la synoviale est le siège de processus tuberculeux assez avancés.Parfois, en effet, Les os sont intacts, tandis que la synoviale, en couche épaisse, est criblée de petits foyers caséeux et purulents. » La même année, il dit, à propos d’une observation qu’il a rapportée : « Avec l’isdémie, l’anesthésie et l’antisepsie, avec des drainages latéraux et posté-

rieurs, cette opération est bénigne, et donne d’excel-

res

lents résultats immédiats... Malheureusement les récidives sont fréquentes. C’est pourquoi on doit réserver cctte opération pour les cas où la synoviale seule est malade. Quand.les épiphyses sont envahies la résection s'impose. » |

En 1889, Bœcxez, rapportant douze observations personnelles d’arthrectomie, repousse cette opération chez l’enfant ; chez l’adulte, il conseille de réserver la synovectomie aux cas où la synoviale est seule intéressée, « ce qui est rare » dit-il.

En 1890, à propos de la communication du professeur Delorme, M. Kirmisson déclare : «Quand la lésion est absolument limitée aux parties molles, il faut faire l’arthrectomie, » si

C’est au cours de cette même discussion que TILLAUX parle en faveur de l’arthrectomie. « J’estime, dit-il, que lorsque la lésion est absolument limitée à la synoviale, l’arthrectomie est très indiquée, la résection étant réservée aux cas où les os sont malades. »

Von BARTHA nous dit : « Quand la maladie débute par la synoviale, quand les épiphyses sont peu altérées, nous préférons l’arthrectomie. Cette opération estbonne lorsque la constitution des parties permet l’extirpation facile de la synoviale;.… mais quand le cartilage de conjugaison est atteint, lorsque dans les extrémités osseuses on trouve des noyaux tuberculeux, il vaut mieux faire la résection, surtout au point de vue fonctionnel. »

HEusToN, dans une discussion à l’Académie royale

de médecine d'Irlande, en août 1889, déclare : « Cette

opération doit ètre pratiquée dans les affections strumeuses à une période de début, et bien plus tôt qu’une résection, lorsque le repos et le traitement local ne semblent pas arrèter les progrès lents et insidieux du mal dans l'articulation, surtout lorsque la maladie semble être seulement localisée à la synoviale ; mais si les cartilages et les os sont attaqués dans une certaine étendue, cette opération ne peut pas remplacer la résection. Dans les cas où elle a été pratiquée, les résultats sont très encourageants, 63 0/0 de guérison. »

HaRrAN, dans sa thèse inspirée par Tillaux (1890), déclare que « l’arthrectomie est indiquée dans les cas de synovile tuberculeuse du genou chez l'enfant comme chez l’adulte. Dans les cas de lésions épiphysaires chez les adultes, la résection typique mérite toutes les préférences. »

Pour Kænic (Tuberculose des os et des articulations, 1884) le traitement opératoire de la tuberculose articulaire doit se borner à enlever les parties malades de l'os et de l’articulation. La résection n’a sa raison d’être que si elle est le seul moyen de débarrasser une articulation de ses foyers tuberculeux. « L’excision typique des articulations peut être évitée dans certains cas. La règle qui doit nous guider dans toutes ces opérations est d’'épargner autant que possible toutes les parties de l'articulation dont l’extirpation n’est pas absolument commandée par la nécessité d'enlever tous les tissus malades. »

« Si en explorant l’article, nous trouvons que la

maladie est trop avancée pour permettre l'opération que

nous avions projetée, nous pratiquons immédiatement Ja résection. »

On le voit, les auteurs qui se sont occupés de l’arthrectomie (et nous n’avons cité que quelques opinions entre tant d’autres semblables), sont unanimes à reconnaître pour condition sine qua non de cette intervention l'atteinte de la synoviale seule, l'intégrité des extrémités osseuses.

Mais cette intégrité se rencontre-t-elle jamais ? Non prétendent les adversaires de l’arthrectomie, jamais vous ne trouverez au cours d'une opération pour tumeur blanche, des os sains; pourquoi alors les laisser; vous commettez en agissant ainsi une faute de logique.

C'est sur cet argument que s’appuyaient au cours de la discussion de 1890 les chirurgiens opposés à l’opération.

M. Lucas-CHAMPIONNIÈRE repoussait absolument l’arthrectomie, car sur vingt et un cas par lui opérés, il se serait trouvé vingt fois en présence d’un début osseux certain.

M. le professeur BERGER avait été tenté plusieurs fois de faire l’arthrectomie, mais avait été conduit par l’état des os à pratiquer la résection. |

M. Quénu n'avait jamais rencontré une intégrité osseuse qui lui permit de faire l’arthrectomie.

Et bien certainement cette objection serait valable, écrasante même si l’on ne rencontrait jamais de formes synoviales pures. Mais de telles formes existent cependant; il suffit, pour s’en convaincre, d'examiner

les pièces recueillies au cours des résections. M. Lucas-