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grité des épiphyses, nous nous plaçons uniquement au point de vue des recherches macroscopiques; on ne saurait certes prétendre que quelques bacilles ou quelques granulations invisibles ne s’y trouvent pas, mais ce sont là des considérations théoriques qui peuvent être opposées à la résection aussi bien qu’à l’arthrectomie. Comment, en effel, pourrait-on se vanter d’avoir détruit tous les germes jusqu’au dernier par la suppression d’une tranche plus ou moins large de fémur ou de tibia et que deviendraient les opérés si quelques colonies bacillaires suffisaient toujours à faire revivre la lésion ? Comment pourrait-on croire alors à « la guérison spontanée de la tumeur blanche elle-mème chez tant de sujets, ou à la guérison obtenue par quelques injections de naphtol ou d'’éther, l’ighipuncture, etc.» (MoRESTIN.) Ce sont donc les lésions macroscopiques, chirurgicales, seules, qui doivent nous occuper, et ces lésions, nous pouvons affirmer avec les différents auteurs que nous avons cités, qu'elles font souvent défaut; on se trouve fréquemment en présence de synovites tuberculeuses pures : synoyites fongueuses, synovites arborescentes avec lipomatose, arthrites à grains riziformes, hydarthroses tuberculeuses, et l’on conçoit qu'en présence de telles affections, l’arthrectomie s'impose.

Nous devons nous demander maintenant chez quels malades l’arthrectomie est praticable, quelles sont les conditions d'âge qui doivent faire adopter ou rejèter

l'opération.

Chez hfant, l’arthrectomie avait, il y a quelques années Alu à nombre de chirurgiens le traitement de choix s tuberculoses articulaires. C’était une ressourcorécieuse à opposer aux résections dont on avaitit, surtout à l'étranger, un abus si néfaste! Et part; de cette idée émise par Ticzaux (1888) « qu'il impe beaucoup, chez les enfants, au point de vue de Ccroissement du membre, de conserver les épips » et que, par suite « toute opération qui respera les extrémités osseuses sera donc pour les t@urs blanches des enfants particulièrement recomhdable », espérant éviter la résection tout en supimant le mal, les chirurgiens n’hésitaient pas à trai-

L par l’intervention sanglante des tuberculoses mème

érmées des jointures chez les jeunes ‘sujets. / Nous trouvons le reflet de ‘cette opinion dans la thèse de M. Mauczarre qui, en 1893, prônait fort, dans / le traitement des tuberculoses infantiles, l’arthrecto- / mie, associée ou non à la cautérisation ignée.

Et les partisans de l’opération chez les enfants trouvaient un argument dans la fréquence relative des formes synoviales pures dans la tuberculose articulaire du jeune âge.

En effet, dans la statistique de Muzcer que nous avons déjà citée, l’auteur donne la proportion des formes osseuses et synoviales aux différentes époques de la vie.

C’est ainsi qu’il relève :

De 3 à 14 ans : 50 affections osseuses ; 21 af. synoviales

Après 30 — 39 — 12 ue

C'est, on le voit, une proportion de :

42 0/0 des cas à début synovial de 3 à 44 ans

30,7 0/0 — — après 30 —

Soit un nombre sensiblement plus élevé de synovites pures chez les enfants.

Mais, depuis lors, opinion générale sur A. traitement des tuberculoses infantiles s’est singulièrement modifiée. Les chirurgiens d'enfants sont devenus très conservateurs, et « ce n’est pas seulement l’arthrectomie, c’est la thérapeutique sanglante é£out entière qui a perdu du terrain ». (MORESTIN).

En effet, l’observation quotidienne nous montre que dans le jeune âge, la lutte des tissus contre la tuberculose est plus active, et que la réparation spontanée se produit d'autant plus vite qu'il s’agit d’un sujet plus jeune.

L’arthrite tuberculeuse des enfants, au moins dans ses formes fermées, doit donc, dans la grande majorité des cas, être soumise à la thérapeutique conservatrice, être traitée par l’immobilisation et la compression. |

C’est, en effet, “chez l'enfant que l’immobilisation bien conduite donnera les meilleurs résultats ; celle-ei sera d'autant plus efficace qu’elle est plus facile à assurer à cet âge dans de très bonnes conditions. Un enfant qui a une tuberculose articulaire est immobilisé dans un appareil, mais l’enfant n’est pas condamné à rester à l'hôpital ou confiné dans une chambre sans lumière. On peut le sortir, le mener à la campagne, à la mer.

Tous les auteurs sont actuellement d'accord sur Ja

oies

nécessité d’un traitement conservateur prolongé, et Horra résumait l'opinion générale en disant au Congrès de Madrid de 1903 : « Le traitement de la tuberculose chez l'enfant doit être en général conservateur. Grâce à un traitement conservateur bien dirigé, la tuberculose articulaire peut ètre guérie, soit avec mobilité conservée de l'articulation, soit avec ankylose en bonne position. Maïs cette guérison est longue. »

Cest cette longueur mème qui est souvent la cause de l’insuccès du traitement conservateur. «Il faut, disait OxLtERr, du temps et de la patience, et le traitement expectant donnera des résultats aussi bons quela meïlleure des interventions. Si le traitement expectant est souvent suivi de récidives, c’est qu'il n’est pas assez longtemps continué et qu’on se hâte trop de croire à la terminaison de processus morbides qui sont essentiellement lents, surtout quand ils évoluent dans le sens de la guérison, par résolution ou transformation fibreuse des fongosités. »

Cette longueur du traitement le rend impossible le . plus souvent chez l'adulte, mais est-elle un écueil chez l'enfant pour qui le temps n’a pas de valeur, et qui ne connaît pas les nécessités du travail quotidien ?

Si nous comparons les résultats fournis par le traitement conservateur, à ceux de l'intervention, nous voyons, d’après les statistiques de HenLe, relevées par HoryrA, que le résultat quo ad vitam est à peu près le mème dans les deux cas (79 0/0 environ de guérisons) mais que le fonctionnement des articulations guéries

par la méthode conservatrice est, en général, beaucoup

en en

plus satisfaisant que celui que donnent les opérations.

M. Bogznreu, élève de M. PHocas, conclut également à la supériorité du traitement conservateur sur les méthodes sanglantes et l’arthrectomie au point de vue fonctionnel. Il a observé la guérison avec mouvements dans 38, 88 0/0 des cas chez les malades soumis à l’immobilisation et à la compression, dans 7 0/0 des cas seulement chez les opérés. De même, les déviations, ankyloses angulaires, etc.sont plus fréquentes à la suite des opérations.

Il est vrai qu’il accuse à la suite de l’arthrectomie une mortalité beaucoup plus faible, et des guérisons beaucoup plus fréquentes qu'à la suite du traitement conservateur, mais il reconnait lui-même que chez les arthrectomisés dont il cite l’observation, « il faut se demander si l’on à toujours eu affaire à de véritables tumeurs blanches, et non pas à de simples arthrites».

En somme, nous pouvons conclure qu’en présence d’arthrites tuberculeuses non ouvertes, chez l’enfant, le traitement d'attente conduit à la guérison « pourvu qu’il ait le secours d’un bon climat, d’une bonne hygiène, et d’une bonne alimentation. » (CALOTr.)

Mais la question change lorsqu'on se trouve en présence d’abcès, lorsque surtout des fistules se produisent. On peut encore avoir recours dans ce cas aux ponctions, aux injections modificatrices, au besoin à l’ouverture et au grattage des poches purulentes ; les organismes jeunes ont en effet de merveilleuses ressources, et il suffit souvent de peu de chose pour pro-

curer la guérison. Mais il faut se garder ici d’être

LS

absolu, et savoir se laisser guider par les circonstances. « Il y a une juste mesure à garder entre la précipitation des chirurgiens qui opèrent prématurément pour obéir âune règle formulée d’avanceet sans fondement, aiors que la maladie peut guérir par la méthode conservatrice, et un atermoiement indéfini qui fait aitendre pour intervenir que la viesoit compromise.» (LAn- NELONGUE.)

Or, les méthodes conservatrices s’adressent surtout aux phases initiales de l'affection ; plus tard leurs résultats deviennent médiocres et il faut en présence de suppurations intarissables amenant un affaiblissement du petit malade savoir se résoudre à une intervention. !

Cette intervention sera aussi conservatrice que possible ; nous ne reviendrons pas à ce sujet sur l’intérèt qu'il y a au point de vue de l'accroissement du membre, à garder les cartilages de conjugaison, non plus que sur les paroles d'OLzrer, de TILLAUXx, etc., en faveur de l’arthrectomie.

Plus récemment voici ce que disait M. Leaueu : « Le traitement des tuberculoses chez l'enfant se résume dans la conservation à outrance, et quand l'opération sera nécessaire, dans les opérations partielles... Les résections.. n’ont que rarement à intervenir ; elles sont toujours inférieures aux opérations partielles. »

Voici encore les opinions de deux chirurgiens d’enfants, tous deux nettement partisans de l’arthrectomie, avec les raisons qu'ils font valoir en sa faveur.

Pour M. M£Énarp», l’arthrectomie s'impose dans un

Neel 3

LISE grand nombre de cas ; fréquemment, en effet, on trouve | les surfaces articulaires indemnes, ou tout au plus des cartilages altérés d’une manière superficielle, légèrement amincis, « mais semblant normaux à la vue et au toucher ». Souvent encore, on rencontre sur les surfaces osseuses en contact, des ulcérations compressives, lésions manifestement secondaires, ou que tout au moins, dans la pratique, il importe de considérer comme telles.

Enfin les épiphyses du tibia ou du fémur, le noyau osseux de la rotule, peuvent présenter une caverne tuberculeuse, avec ou sans séquestre. On se trouve ici en présence d’une lésion évidemment primitive, mais même dans ce cas, pour M. Ménard, l’arthrectomie se trouve « pleinement justifiée >. En effet, « l’acte opératoire a pour effet principal l’évidement de la caverne, l’ablation du séquestre mobile ou adhérent, de la zone d'infiltration grise, de la couche osseuse suspecte entourant le foyer bacillaire. Le bienfait est évident à première vue. »

Et les résultats semblent donner raison à M. Ménard, puisque la guérison s’est toujours effectuée à la suite de l’arthrectomie chez ceux de ses malades dont les lésions osseuses étaient limitées à l’ulcération compressive, et que cette opération, pratiquée chez dix malades atteints de foyers osseux primitifs a procuré neuf guérisons et un succès incomplet,

M. ALBERTIN, soit dans ses travaux personnels, soit dans les thèses inspirées à ses élèves, MM. Clavel et Couturier, est plus radical, et écrit à propos du traite-

ment conservateur : « Cette méthode doit être réservée

Jens

pour les cas douteux, lorsque le diagnostic paraît certain, alors que le symptôme principal est celui de l’arthrite banale, hydarthrose ou frottements articulaires. Mais, lorsque le diagnostic parait. certain, nous croyons qu'il faut avoir recours à l'intervention sanglante, depuis la synovectomie jusqu’à la résection. Nous ne dissimulerons pas d’ailleurs que l’arthrectomie, telle . que nous la comprenons, nous parait résumer la chirurgie sanglante du genou tuberculeux. »

Nous avons donné les opinions qui résument la tendance générale actuelle, et d’où découle bien nettement cette notion : Chez l’enfant, l’arthrite tuberculeuse doit être traitée autant que possible, aussi longtemps que possible, par les méthodes conservatrices ; si ces méthodes conservatrices échouent, il faudra recourir à l’arthrectomie. |

Chez le vieillard, la conduite à tenir sera toute différente. Le traitement conservateur n’est plus de mise ici. En effet, de toutes les tuberculoses, celle du vieillard est la plus grave; même locale, la tuberculose, dans l’âge avancé, est plus redoutable qu'aux autres époques de la vie,etle traitement doits’inspirer de cette notion.

Aussi ne saurait-on chez le vieillard trop supprimer. Il ne faut pasavoir recours, avons-nous dit, au traitement conservateur, il ne faut pas non plus s'adresser aux méthodes économiques. L’arthrectomie devra faire place à ia résection, et encore celle-ci sera-t-elle souvent mauvaise. En effet, le périoste du vieillard n’a plus de pouvoir ostéogénétique ; la soudure ne se pro-

duit pas entre les extrémités osseuses en contact, et la

CARTE résection laisse au malade un membre non consolidé, inutilisable, et par ccnséquent gênant. Aussi les arthrites tuberculeuses de la vieillesse sont-elles justiciables de l’amputation ; autant on doit être économe chez l’enfant, autant on doit être prodigue chez le vieillard.

C'est donc chez l'adulte, et surtout chez l'adulte jeune que l’arthrectomie pour tumeur blanche trouvera son emploi le plus fréquent, chez eux qu’elle donnera le plus grand nombre de succès. « Chez les adolescents, dit H. ALBERTIN, nous sommes convaincu que l’arthrectomie, lorsqu'elle est indiquée, peut donner d'excellents résultats... C’est chez ces malades que nous avons

obtenu les résultats les plus parfaits. »

La tuberculose articulaire constitue l'indication de beaucoup la plus fréquente de l'arthrectomie, mais nous l’avons dit déjà, elle n’est pas la seule, l'opération a pu ètre pratiquée, assez rarement, il est vrai, mais avec des résultats parfois très encourageants, et bien faits pour attirer l’attention, dans un certain nombre d'’affections.

M. MIGNON a pratiqué la synovectomie pour une synopite chronique non tuberculeuse ; il excisa tout le cul-de-sac supérieur et les parties latérales de la synoviale jusqu’aux ligaments latéraux ; le malade guérit, gardant une articulation mobile, la flexion allant jusqu’à 70°.

Dans les cas d’arthrite aiguë du genou, M. ALBER- TIN à préconisé l’arthrectomie « dans les cas où l’ar-

throtomie serait insuffisante, la persistance des acci-

LEP TPE dents généraux et locaux paraissant due à la présence de la synoviale infectée en surface et en profondeur, il y aurait lieu d’en pratiquer l’ablation, c’est-à-dire la synovectomie, qui permettrait d'espérer le rétablissement des mouvements ; si les conditions de l’état du malade ne permettaient pas la conservation de la mobilité, on aurait recours à l’arthrectomie. »

Les observations publiées tant par M. Albertin que par son élève TazLer (Th. de Lyon, 1896) sont intéressantes et montrent en effet, une sédation brusque des phénomènes généraux et locaux à la suite de l’arthrectomie.

Mais on est en droit de se demander si cette sédation n’est pas due à l'ouverture large réalisée par l’arthrectomie, plus large que celle de l’arthrotomie qui l’avait précédée.

On peut aussi, à juste titre, hésiter à pratiquer dans ce cas l’opération longue et minutieuse qu'est toujours, que doit toujours être l'arthrectomie. N'est-ce pas risquer la mobilisation massive des microbes pathogènes, n'est-ce pas mettre en péril la vie du malade, et peuton se croire autorisé à tenter une intervention aussi grave dans ses conséquences possibles ?

Nous devons reconnaître que les résullats de M. Albertin sont excellents et fort démonstratifs, mais nous ne croyons pas, cependant, qu'une telle manière de faire puisse se répandre, et nous pensons que, jusqu’à nouvel ordre, la préférence doit, pour Le traitement des arthrites aiguës, être accordée à l’arthrotomie.

M. SAVARIAUD a traité par la synovectomie une ma-

— 38 — ci lade atteinte d’arthrite d'origine ostéomyélitique chez . laquelle une arthrotomie large avait été insuffisante, et que la persistance de la suppuration menaçait d’épuiser. Malgré cette opération faite en un « milieu éminemment septique », les accidents inflammatoires s’atténuèrent rapidement ; la malade fut partiellement guérie, con-

servant un genou ankylosé, avec une fistule persistante, |

Nous verrons en étudiant les résultats fonctionnels de l’arthrectomie que l’ankylose doit, dans la grande majorité des cas, être le but de l’opération. L’ankylose, en effet, bien qu’elle constitue une infirmité assez grave, doit cependant dans certaines affections, être poursuivie de parti pris ; elle deviént un événement heureux et le chirurgien est amené à la déterminer artificiellement. » L’arthrectomie devient alors un procédé d’arthrodèse : comme telle elle peut trouver un certain nombre d'indications nouvelles.

M. MoresrTin a fait l’arthrectomie dans un cas d’arthrite blennorrhagique du genou chez une jeune femme dont nous rapportons plus loin l’observation. La malade était impotente du fait de son arthrite devenue chronique et interminable ;le genou était extrêmement douloureux, et toutes les tentatives faites soit dans l'espoir de la mobiliser, soit pour obtenir l’ankylose, avaient échoué complètement. Il ne restait plus. qu’à procurer chirurgicalemernit une ankylose définitive, qui fut facilement obtenue par l’opération. Les souffrances

disparurent, la marche devint très aisée, la malade put

+ ob VE 4 \ mener une vie active ; elle n’eut plus qu’une claudication imperceptible. |

« Les douleurs persistantes étant dues à la rétraction, aux adhérences et aux transformations de la synoviale, il y aurait lieu, dit M. Morestin, de renouveler cette tentative pour un certain nombre de vieilles arthrites blennorrhagiques, soit pour les mieux mobiliser, soit pour terminer leur pénible histoire par une ankylosé, infirmité bienfaisante dans l’espèce. »

C’est encore l’ankylose que recherchait M. RiceLcor lorsqu'il traita par l’arthrectomie une malade atteinte de laxité articulaire du genou. Ce relâchement des ligaments était consécutif à une ankylose en adduction de la hanche, elle-même amenée par une coxalgie ancienne. Il rendait la marche fort difficile et nécessitait l’arthrodèse. Celle-ci fut réalisée par l’arthrectomie, par la destruction de la synoviale, des ménisques, ligaments et cartilages.

C’est de la même façon que l’on pourrait traiter, ainsi que l’a proposé MüiLer, l’arthropathie tabétique. s’agit, en effet, dans cetie affection, de remédier à la destruction des moyens d’union de la jointure, à la laxité articulaire de s'opposer à ce qu'une chute ne vienne accroître les désordres dans une articulation disloquée.

Mais il faut reconnaître que les résultats fournis par les interventions sont peu encourageants ! Les articulations tabétiques s’infectent avec la plus grande facilité et dans plusieurs cas, la suppuration a mis en péril l'existence du malade ou mème entrainé la mort. D’au-

tre part les résultats locaux sont médiocres; l’ankylose |

M0 nese produit pas, les attitudes vicieuses se reproduisent, l’impotence redevient complète.

Aussi les interventions telles que la résection ou

l’arthrectomie « doivent-elles être rejetées en principe >» (Moresrix). On sera seulement autorisé à les tenter dans des circonstances exceptionnelles, dans une forme à marche très lente et très déformante, chez un préalaxique... etc.

Dans l’arthrite sèche, Varthrectomie a été conseillée par WiNiWwARTER qui l’associait à l'introduction dans la jointure de vaseline stérilisée destinée à favoriser les mouvements. Mais l'utilité d’une telle intervention n’est pas démontrée, et elle n’est pasau contraire sans inconvénients.

L'’arthrectomie ne pourrait être bienfaisante que si elle permettait de donner issue à des corps étrangers, et dans ce cas l’arthrotomie est suffisante, ou comme procédé d’arthrodèse. Encore l’arthrodèse, après abrasion des masses ostéo-cartilagineuses ne peut-elle être que très rarement indiquée ; « elle est excessive pour les cas où les déformations ne sont pas très accusées, insuffisante quand existent de grandes déformations et attitudes vicieuses ; » et c’est à la résection qu’il faut s'adresser quand les douleurs sont assez vives, le fonctionnement du membre assez compromis pour que le malade se résigne à une opération.

Nous avons dit déjà à plusieurs reprises, et insisté sur ce fait que les indications de l’arthrectomie sont restreintes ; elles le sont d’autant plus que l'opération

n'est guère praticable qu'au niveau de l'articulation du

DATES genou et qu'il est à peu près illusoire de vouloir la tenter sur d’autres jointures.

Nous avons assez insisté sur la nécessité où l’on se trouve de s’assurer, pour pouvoir faire une arthrectomie réellement utile et suffisante, de l'atteinte de la seule synoviale et de l’intégrité des extrémités osseuses. IL faut pouvoir explorer les extrémités, les examiner sur toutes leurs faces, les sonder; il faut être prèt à les supprimer si l’on conserve le moindre doute sur leur solidité.

Il faut encore apporter le soin le plus minutieux au traitement des parties molles à « l’éradication de la synoviale et de ses prolongements, à l’extirpation de tous les foyers suppurés, à la poursuite vétilleuse des fon-

gosités (Morestin). » Sans cette dissection attentive en effet, il ne saurait être question de faire une opération satisfaisante, et cette seule considération conduit à rejeter d'emblée l’arthrectomie pour la plupart des articulations.

Pour certaines d’entre elles, la contre-indication est évidente a priori. L’on est conduit souvent à sacrifier des os sains dans le seul but de permettre sous le contrôle de la vue une exploration directe et complète de l’article, la poursuite des parties malades et le traitement des synoviales adjacentes. C'est ainsi que l’ablation de l’astragale, sain ou non, est le premier temps de toute résection du cou-de-pied. L’on ne saurait naturellement parler ici d’arthrectomie.

Dans d’autres cas, on se trouve en présence d’une

articulation plus vaste, à surfaces osseuses moins ser-

LOLORE rées, mais une autre difficulté se présente, la profondeur de l’article : c’est le cas au niveau de la hanche: cette profondeur même, la difficulté d’une dissection aussi délicate que celle que nous réclamons, de la poursuite des fongosités au fond d’un trou, conduisent à repoussér encore l’opération.

Au poignet, même objec tion qu’au cou-de-pied; l’a ticulation trop serrée, trop complexe, nécessite la résection si l’on veut du jour.

Sur toutes ces jointures, « les arthrectomies qu’on a tentées, ne paraissent ni bien réglées ni très satisfaisantes, et en ce qui concerne la tuberculose de l’adulte sont en tout cas complètement à rejeter » (Morestin).

Aucoude, on se rapproche plus des conditions requises : articulation vaste, facilement abordable, d’une . exploration facile. Cependant, l’arthrectomie pour être rigoureuse, ne sera vraiment possible qu’en sectionnant l’olécrâne. Dans ces conditions, l'opération est bonne, mais elle est toujours difficile, et ne donne pas en somme de résultats plus satisfaisants que la résection qui est au contraire facile.

Pour l'épaule enfin « l’arthrectomie demande une voie d’accès plus large encore que la résection ». Nous verrons à propos du manuel opératoire quelles incisions on a proposé pour obtenir celte large ouverture, Mais « quoi qu’il en soit, l’arthrectomie de l’épaule ne peut être qu’une opération délicate et difficile, dont les indications, du reste, nous paraissent devoir être fort restreintes » (Morestin).

On voit en somme que c'est à propos du genou se

Lu 4e den

qu'on peut discuter l’arthrectomie. C’est d’ailleurs là encore un domaine fort étendu car le genou est l’arti-

culation la plus souvent frappée, surtout chez l’adulte,

et c’est véritablement « la plus chirurgicale des articulations ».