LITRES

«IL faut absolument condamner une manière de faire qui a été, je n’en doute pas, la cause de nombreux insuccès. Il ne s’agit pas en effet, d’inciser la peau, d'enlever quelques tissus fibreux, de repousser la rotule, de glisser une curette et de gratter quelques minutes. Si l’arthrectomie est un simple curage, un diminutif de la résection, elle est mauvaise ; si on l'entreprend avec cette idée qu'elle est plus vite finie et plus simple, on fait fausse route. Elle est aussi longue, aussi fastidieuse que la résection elle-même... elle demande une patience extrême pour tout mettre à nu, tout’ voir, et tout détruire. »

Tout voir, tout détruire, tel est en effet le but d'une arthrectomie bien faite, la condition sans laquelle on ne saurait l’entreprendre.

Cette exploration totale de l’articulation, ce nettoyage absolu de la jointure, la poursuite des fongosités dans tous les coins et les recoins sont difficiles, aussi de nombreux procédés ont-ils été proposés pour atteindre ce triple but.

Nous ne pouvons passer ici en revue toutes les méthodes ; nous allons seulement décrire ici la technique que nous avons vu employée par notre maitre M. Moresri, technique qu'il tient iui-mème de M. Ri- CHELOT.

Nous indiquerons ensuite rapidement les procédés parliculiers à certains opérateurs.

L’arthrectomie ne nécessite aucun instrument, aucun dispositif spécial. L'usage de la bande d’Esmarck est

inutile ; l’'hémorragie, si elle vient à se produire, est

Er nue

facilement arrêtée grâce à la position fléchie que l’on donne au membre, et à une compression légère exercée au niveau de la cuisse. D’autre part, l’usage de la bande et lanémie qu’elle détermine rendent plus difficile la distinction des parties malades et des parties saines, et surtout, son enlèvement, une fois l’opération terminée amène une hémorragie en nappe considérable, et parfois fort génante.

On devra toujours, en commençant l’opération, avoir sous la main les instruments nécessaires à une résection ; en effet, nous l’avons dit déjà maintes fois, c’est seulement au cours de l’opération que lon pourra se rendre un compte exact de l’état des os ; l’examen clinique a pu fournir quelques éléments de diagnostic entre les formes synoviales et osseuses, mais ce ne sont là que des signes de probabilité ; la certitude ne pourra être obtenue que par l’inspection approfondie des extrémités osseuses, et c'est seulement après s'être assuré de leur intégrité que le chirurgien sera autorisé à les laisser en place.

Tout étant donc préparé pour une résection, la région largement lavée et aseptisée, le genou est très légèrement fléchi et maintenu par un aide dans cette position. Une incision transversale divise les téguments sur plus de la moitié de la circonférence du genou, à la partie moyenne de la rotule. Cet os, immédiatement découvert est scié transversalement. L’ouverture ainsi obtenue est élargie par la section des ailerons rotuliens et de tout le manchon fibreux périarticulaire. Cette incision

se continue sur les ligaments latéraux interne: et externe,

15 Eu

On obtient ainsi une large brèche par laquelle on pénètre dans l'articulation.

Les deux parties sectionnées de la rotule sont saisies avec un tracteur à grilfes et écartées, l'extrémité supéricure surtout est fortement relevée.

On tombe ainsi sur la synoviale épaissie, plus ou moins malade. Cette synoviale va ètre soigneusement disséquée; centimètre par centimètre l'opérateur va la détacher de la face profonde de la capsule articulaire; il poursuit avec minutie le prolongement sous tricipital qu'il enlève d’un bloc. Toute cette manœuvre sera faite avec le bistouri, lentement, petit à petit, et non avec la curette qui donne l'illusion d'une destruction totale et rapide mais est loin ‘en réalité d’enlever tous les tissus malades.

Le prolongement supérieur de la synoviale étant enlevé, où voit à nu les surfaces osseuses.

Il faut maintenant, pour pouvoir pénétrer au cœur de l'articulation, faire fléchir fortement la jambe ; la mettre en position verticale.

Cette position met sous les yeux de l'opérateur l’insertion fémorale des ligaments croisés. Ces ligaments, s’ils résistent, sont détachés de la pointe du couteau, comme au cours dela désarticulation du genou. Très souvent d’ailleurs, les dégâts articulaires sont tels que la division des ligaments croisés est inutile ; ils eèdent par le simple fait de la flexion forcée.

Le fémur, ainsi privé de ses attaches avec le tibia est relevé fortement, à l’aide d’un écarieur, prenant prise

dans l’espace intercondylien. On a alors un membre

ballant, véritable « jambe de polichinelle » qui ne tient plus que par un lambeau postérieur, et que l’on peut, à volonté, tourner et fléchir.

C’est le moment d'examiner sur toutes leurs faces les condyles fémoraux. Cet examen doit être complet et méthodique; les os seront tâtés, sondés avec insistance, à plusieurs reprises, du bout de la curette. On s’attachera à rechercher une friabilité anormale, un changement de coloration, un état dépoli des cartilages. C’est seulement après cet examen minutieux que l’on continuera larthrectomie.

Il reste en effet à extirper la partie pérititiale de la synoviale, à détacher les cartilages semi-lunaires et les ligaments croisés, encore fixés au tibia. Il reste surtout, et c'est là la partie la plus délicate de l’ opération, à disséquer la face postérieure de l'articulation, à poursuivre toutes les parties molles de cette région. C’est le temps le plus dangereux de l’opération, car on se trouve au contact presque immédiat des vaisseaux poplités et il faut agir avec la plus grande prudence pour éviter l’ouverture de l’artère.

Ce danger a préoccupé nombre de chirurgiens et Zgsas, pour se mettre en garde contre le traumatisme des vaisseaux, propose de les écarter à l’aide d’un crochet. Mème, il conseille, lorsque des fongosités trop abondantes masquent pius, ou moins le paquet vasculaire d'aller à la recherche des vaisseaux en faisant une incision, comme pour la ligature. Découverts, les vaisseaux seraient réclinés.

Ce procédé donne peut-être plus de sécurité, mais

Cas Er

nous le croyons inutile, et nous considérons que tout danger sera écarté par une dissection méthodique, lente el progressive.

Il faut d’ailleurs ètre prévenu, pour ne pas s’en effrayer, d’une hémorragie assez fréquente au cours de l'opération : elle est due à la section d’une des artères articulaires, et n'offre aucune gravité, mais faisant croire parfois par son abondance à l'ouverture de la poplitée, elle pourrait effrayer un opérateur non prévenu.

Le fémur est donc relevé, et maintenu aussi haut que possible ; position qui permet de voir sa face postérieure. Le chirurgien extirpe alors toute la partie postérieure de la synoviale, poursuivant le prolongement qu’elle envoie le long du tendon du muscle poplité.

Il supprime entièrement le ligament postérieur, et dissèque soigneusement ce ligament jusque dans les tendons excavés des jumeaux.

Tout l’article est alors supprimé ; il ne reste plus qu'à vérifier l’état des parties voisines, de l'articulation péronéo-tibiale, de l’espace intercondylien, de la face postérieure du plateau tibial. On s’assurera qu'aucune caverne ne s'ouvre en ces points, non’ plus que sous Île tendon horizontal du demi-membraneux.

Cette vérification faite, suivie d’un grattage soigneux de toutes les surfaces d'implantation des ligaments, des espaces inter, rétro, et sus-condyliens, il ne reste plus qu’à enlever les cartilages.

C'est d’ailleurs là un temps accessoire de l’opération ; l’ablation des cartilages n’est utile qu’en vue de

Ncel 4

l’ankylose ; si l’on se propose au contraire de conserver les mouvements de la jointure, il faut laisser les cartilages intacts. à

Mais dans la plupart des cas, on doit rechercher l’ankylose, et partant, procéder à la dénudation des surfaces osseuses. Ce temps est d’ailleurs le plus fastidieux de l’opération ; le grattage des cartilages est long, pénible, laborieux ; il faut user de patience et de constance pour l’achever et le mener à bien.

Enfin, les épiphyses sont pelées ; tout est net et propre. La surface cruentiée est alors brossée à deux ou trois reprises à l’aide d’une compresse imbibée d’eau phéniquée ou de chlorure de zinc, et il ne reste plus qu’à refermer la plaie.

On peut poser quelques ligatures,mais celles-ci sont inutiles ; il se fait toujours dans les jours qui suivent l'opération un léger suintement ; un drainage soigneux donne issue au sang épanché.

La rotule est suturée par trois anses de gros catgut; un surjet rapproche les tissus fibreux périarticulaires, et la peau est suturée.

Les soins consécutifs sont des plus simples ; le plàâtre est inutile ; il suffit de poser et de maintenir le membre dans une gouttière de Bæœckel ou dans une simple gouttière en fil de fer. Le pansement est facile à faire et son application n’exige aucune précaution particulière. En effet, dès que l’opération est terminée, au moment où l’on rapproche les fragments de la rotule, les os se réadaptent d’eux-mêmes et ne montrent

aucune tendance à perdre le contact. La rotule bride

l'articulation et fait attelle, et le membre a désormais, sans aucun moyen artificiel, une attitude régulière. On peut facilement soulever la jambe par le talon, sans qu'il y ait la moindre tendance au déplacement, et c’est un avantage très appréciable pour les soins consécutifs.

Ces soins sont d’ailleurs à peu près nuls, lorsque aucun accident ne vient interrompre le cours de la convalescence. Une fois les drains et les fils enlevés, on n’a pour ainsi dire plus à s'occuper de son malade. L’ankylose est en général obtenue au bout de deux mois et le malade commence à marcher.

Si cependant, on recherche la mobilité, le traitement consécutif sera différent. Les cartilages, nous l’avons dit, sont respectés dans ce cas. De plus pour éviter le contact des extrémités osseuses, on appliquera un appareil à traction continue, muni d'un poids léger. De bonne heure, on mobilisera l’article, mais toujours de

façon prudente, lente, graduelle, méthodique.

Nous avons eu en vue dans cette description, un cas typique de lésion synoviale pure. Mais parfois on peut rencontrer de petites lésions osseuses, soit lésions pri mitives, petites cavernes de l’espace intercondylien, de la surface rétrotibiale, soit lésions secondaires, consécutives à une synovite antérieure.

C’est ici plus que jamais qu’il faudra sonder et explorer les os, examiner la profondeur et l’étendue de la lésion, prêt si l’on a le moindre doute, à sacrifier les extrémités osseuses.

Mais si la lésion est bien limitée, nettement isolée,

ND

il pourra suffire de la supprimer d’un’ coup de curette ou avec la pince-gouge. MM. AzgEerTiN et MÉNARD font même systématiquement ces évidements osseux, de préférence à la résection et leur opération mérite vraiment le nom qu'ils lui donnent d'ostéo-arthrectomie.

Mais ce n’est là qu’un complément de l’opération qui ne change en rien la manière de faire que nous avons décrite.

Au contraire, à côté de ce manuel opératoire, il est un certain nombre de procédés décrits et utilisés par divers chirurgiens, et nés du désir de leur auteur de conserver certains des ligaments de l'articulation, soit pour obtenir la mobilité consécutive, soit-comme moyens de contention des surfaces osseuses et de renforcement de l’article.

Kaœnia considère que l’on peut et que l’on doit, dans les formes synoviales pures, rechercher la mobilité ; aussi ménage-t-il les ligaments. Il pénètre dans l’articulation par ses faces latérales, au moyen de deux incisions verticales, interne et externe. Pour voir l’intérieur de la synoviale il renverse en dehors la rotule, et après section du ligament latéral interne, entre-bâille en dedans l’articulation en mettant le tibia dans l’abduction.

ISRAEL qui veut aussi consérver la mobilité de l’article sectionne pour conserver dans son intégrité l’appareil extenseur, la tubérosité antérieure du tibia, et la

suture à la fin de l’opération.

CR

TizuinG sectionne comme Israël et dans le même but, la tubérosité tibiale antérieure, mais il emploie un procédé particulier et assez compliqué. De plus, désireux de respecter les ligaments croisés, il recommande de détacher, pour la réimplanter à la fin de l'opération, leur insertion à l’éminence intercondylienne du tibia.

Kocxer conseille, dans les cas où l’on veut conserver la mobilité, de sectionner les ligaments croisés et latéraux, mais de garder le tendon rotulien. On luxe la rotule en dedans et en dehors, pour atteindre la partie postérieure de la capsule ; on peut aussi la renverser pour gratter sa face articulaire ainsi que celle du tendon rotulien.

SENDLER emploie le procédé de Kæœnig, grâce auquel il a pu obtenir souvent une mobilité précoce.

ALLINGHAM sectionne la rotule et le tendon rotulien par une incision médiane et verticale; écartant alors, -de part et d'autre les deux moitiés de l’appareil rotalien, il peut pénétrer dans l’articulation.

M. Ménarp coupe les ligaments latéraux, mais respecte les croisés. Pour explorer la face postérieure de l'articulation, il estime suffisant de faire tourner la jambe autour de son axe, en mème temps qu’on l’incline en dedans ou en dehors.

M. ALBERTIN, à l'inverse des auteurs précédents, recherche l’ankylose.

Mais il considère que les ligaments croisés peuvent être supléés dans leur rôle d’extenseurs par les liga-

ments latéraux. Ceux-ci forment, dans l’extension for-

DE cée, des organes d'arrêt, et transforment lés deux os de la jambe, fémur et tibia, en un support unique et rigide.

D'autre part, ces ligaments sont un obstacle à l’écartement de l’espace fémoro-tibial, et leur tension empêéche l’abord et le déroulement de la surface poplitée.

Pour concilier ces deux exigences : déroulement du creux poplité, et conservation des ligaments latéraux, M. Albertin mobilise temporairement les surfaces condyliennes d'insertion des ligaments latéraux du genou. Il taille deux écailles osseuses ayant bien soin de ne pas interrompre le périoste en arrière, de telle façon que ce périoste constitue une sorte de charnière.

Ces deux écailles sont pendant la dissection du creux poplité retournées en arrière et réappliquées ensuite dans leur position première.

Cette pratique est intéressante et pourrait être appliquée dans les cas où l’on recherche la mobilité, mais nous n’en voyons pas aussi clairement l’avantage lorsqu'on recherche l’ankylose, comme le recommande M. Albertin. La persistance des ligaments latéraux peut évidemment contribuer à la consolidation de l’article, mais il nous semble que les ligaments, la capsule de néoformation qui se produisent à la suite de l’arthrectomie aux dépens des tissus voisins suffisent à assurer là contention des surfaces osseuses. Le nouvel appareil ligamenteux quelque irrégulier qu’il soit n’en est pas moins solide, comme on le voit bien à la suite des luxations anciennes ou des résections. Les os gardant

leurs rapports naturels, déjà modelés et configurés en

vue dé leurs fonctions, sont ici des tuteurs capables de guider éfficacémént la néoformation ligamentaire.

En somme tous les procédés que nous avons énumérés, pour intéressants qu'ils soient, nous paräissent compliquer l'opération sans donner en compensation des avantages suffisants. La conservation des ligaments latéraux ou du ligament rotulien est évidemment souhaïtable ; mais nous prétendons par la suture de la rotule obtenir un ligament antérieur solide, et il nous päraîit que vouloir à toute forcé conserver quelque ligamént, c’est risquer de faire une opération insuffi-

sante ét incomplète.

Nous serons brefs sur l’arthrectomie du coude et de l’épaulé, les seules articulations où l'opération puisse êtré tentée en dehors du genou.

Aussi bien avons-nous déjà montré combien les indi- cations étaient restreinlés au niveau de ces jointures.

Nous empruntons la description du manuel 6pératoire à l’ouvrage de M. Morestin sur la chirurgie des articulations :

« Au coude, l’arthrectomie rigoureuse ne serait possible qu'après section de l’olécrâne. Il conviendrait done de tracer une grande incision postérieure en V à convexité inférieure passant un peu au-dessous de cette apophyse ; celle-ci divisée au niveau de sa base et relevée avec le triceps serait à la fin de l’opération réunie par suture au cubitus. Le nerf cubital peut être évité

assez facilement comme dans la résection. Le point le

MUrb

plus délicat sera donc de sectionner complètement les ligaments latéraux, après quoi il sera possible de faire bâiller l’interligne, de disjoindre les os, et de traiter la partie antérieure de l'articulation. »

« L’arthrectomie de l’épaule demande une voie d’accès plus large encore que la résection. L’incision verticale antérieure qui est la plus ordinairement employée pour celle-ci ne suffirait pas pour une bonne arthrectomie.

Il serait indispensable d’y adjoindre soit une grande incision horizontale détachant la partie supérieure du deltoïde; soit, ce qui serait préférable, la section de l’acromion, permettant de rejeter en dehors celle-ci et le deltoïde.. Ensuite il conviendrait de couper le tendon du sous-scapulaire et la partie-antérieure de la ‘capsule pour exposer la tête et la glénoïde. Il serait peut-être utile de couper délibérément le tendon intraarticuiaire du biceps et de changer son insertion supérieure en transportant le bout inférieur du tendon sur la courte portion du biceps. On aurait ainsi les coudées plus franches sans que l’action du muscle fût diminuée.

Quoi qu'il en soit, l’arthrectomie de l’épaule ne peut ètre qu’une opération délicate et difficile dont les indications, au reste, nous paraissent devoir être fort res-

treintes. »

RÉSULTATS DE L’ARTHRECTOMIE

« Au premier abord, faire une simple arthrectomie ne paraît pas offrir de gros avantages au point de vue technique, et une telle résection typique paraît plus simple. Cela est vrai, mais sur le cadavre seulement. Sur le vivant, la question change, car il ne s’agit pas seulement ici d'opérer pour enlever un foyer tuberculeux ; il faut aussi entrevoir l'utilité possible du membre où des extrémités raccourcies, les inférieures surtout, perdant de leur valeur en proportion exacte du raccourcissement. Avecla scie dans les résections typiques, on va aisément toujours trop haut enlever des tissus sains.

Avec le couteau, la gouge et la curette, il est impossible d’aller au delà des lésions, et sile nettoyage du cartilage diaépiphysaire est nécessaire, on le fera avec le minimum de lésions possible. » (MAUCLAIRE.)

Il y a donc tout intérêt à pratiquer l’arthrectomie, au moins si les résultats répondent à ces considérations

théoriques.

MP

Or que nous montrent à ce propos les statistiques de divers chirurgiens ? |

Une des premières statistiques est celle que publia en 1886, M. Jaracurer ; elle avait trait aux arthrectomies de diverses articulations ; nous ne nous occuperons ici que des cas d’arthrectomie du genou.

Les observations rapportées par M.Jalaguier sont au nombre de 40.

Sur ce nombre, il relève :

8 morts ;

4 récidives ;

& guérisons après amputation secondaire ;

2 guérisons après résection secondaire ;

& guérisons avec fistule ;

18 guérisons totales, dont :

13 avec ankylose ;

ÿ avec mouvements plus ou moins étendus.

C’est, là on le voit, une proportion médiocre de guérisons ; mais il faut tenir compte de ce que bien des cas appartiennent aux débuts de la chirurgie antiséptique, tenir compte aussides imperfections, des hési. tations dans la technique.

En effet, quelques années plus tard,en 1893, M. Macv- CLAIRE, Qui réunit dans sa thèse les cas postérieurs à 1886, fournit une statistique beaucoup plus rassurante.

Il a réüni 107 cas d’arthrectomie du genou. Sur cés 107 cas, il relève 95 guérisons, dont 44 seulement ont donné lieu ultérieurement à des récidives guéries par l’amputation où la résection.

Et les statistiques personnelles de divers chirurgiens

sont aussi, éL même plus éncourageantes que éélle de M. Mauclaire.

En 1890, ANGERER rapporte au XIX* Congrès de la Société allemande de chirurgie 82 cas d’arthrectomie du genou dont 63 cas au-dessous de 14 ans. La réseëtion immédiate a été obtenue dans 78 cas ; 10 malades ont récidivé dans le premier mois, dont 9 ont guéri après curage et pansement à l’iodoforme ; mais 70 malades dont 43 enfants sont guéris depuis plus de huitmois.

Pourtant l'état local dans ces observations était souvent grave; cerlains sujets avaient d’autres manifestations et étaient .héréditairéement tuberculeux. Souvent, il à dû se contenter de faire l’arthrectomie chez des enfants dont l'articulation était déjà complètement détruite, les parents ne lui permettant pas d’amputér. Et malgré ces mauvaises conditions, Angerer conclut :

« Les résultats néanmoins sont bons et peuvent parfaitément soutenir la comparaison avec céux de là résection typique précoce. »

SENDLER sur 20 arthrectomies a obtenu 17 guéfisons complètes.

Boscrez sur 6 cas d’arthrectomie pure a eu # guérisons définitives et 2 guérisons temporaires: sut 46 ostéorathrectomies, il a eu 6 guérisons complètes.

Müzcér à 19 guérisons sur 23 opérés; ses malades « sont dans un état irès satisfaisant au point de vue local ; la marche est très peu gênée ».

Dans les cas de M. RicxeLor cités par Cordillot, là guérison fut constante.

H. Bokibieu, dans $a thèse, donne lés résultats obte-

CH eDe

nus par M. Procas, résultats excellents puisque, sur 7 enfants tous ont guéri de leur tuberculose locale.

M. MÉNaRD rapportant 25 cas d’arthrectomie, distingue les cas où l'affection était purement synoviale, ou accompagnée seulement d’ostéite secondaire, de ceux où il a trouvé des foyers osseux primitifs.

Dans le premier cas, 13 interventions lui ont proeuré autant de guérisons définitives. |

Dans le second, il a pratiqué 11 fois l’arthrectomie, et a obtenu 9 guérisons.

M. ALBERTIN a pratiqué 24 arthrectomies chez 3 adultes, # adolescents, 17 enfants.

Cheztous ces malades, il a obtenu d’excellents résultats; pas un malade n’a présenté la moindre trace de récidive ; les genoux arthrectomiés sont restés secs, sans fistule ni répullulation de fongosités.

Ces chiffres, on le voit, sont des plus encourageants, et montrent bien l'injustice des reproches adressés à l’arthrectomie.

Que l'intervention laisse la porte ouverte aux récidives, le fait n’est pas douteux, mais quelle opération pourrait se vanter de mettre à coup sûr à l’abri des récidives ? Quelle que soit l'opération qu’on pratique sur une articulation tuberculeuse, qu’on fasse la résection en enlevant tous les tissus morbides, ou qu’on sacrifie le membre par une amputation, on ne peut se flatter de faire une opération radicale. Les ganglions profonds et inaccessibles sont toujours plus ou moins envahis au cours des affections anciennes. Un tuberculeux sera toujours exposé, malgré la soustraction des

en V | ee

foyers apparents, à de nouvelles poussées locales, soit sur d’autres os, soit sur les organes divers. « L’opération, quelque radicale qu’elle paraisse, ne peut enlever le principe du mal ; quand une arthrite tuberculeuse déclare, le sujet est déjà infecté. » (VERNEUIL.)

Tout ce que l’on peut tenter, c’est donc, en supprimant un foyer local, de soustraire l'organisme à l'influence nocive des microbes qui pullulaient en ce point, de détruire le siège principal du mal, mais lui seul.

Ce but, l’arthrectomie le remplit aussi bien que toute autre opération. |

Mais c'est surtout au point de vue orthopédique et fonctionnel que triomphe l’arthrectomie ; elle évite, en effet, ce raccourcissement que l’on a toujours, à juste titre, reproché aux résections totales, et qui est « loin d’être en effet un bienfait des dieux » (RicHELoT).

Bœckez, il est vrai, dit que larésection n'empêche pasle raccourcissement, mais ce n’estpas là l’avis de la plupart des chirurgiens, et Bruxs, KœniG, VOLKMANN, MULLER, RicneLor, etc., déclarent éviter le raccourcissement.

Maxpey, étudiant les résultats desoixante-dix arthrectomies chez des enfants n’a constaté aucun cas de raccourcissement ; il a même pu parfois constater un allongement de 1 centimètre à 1cm.1/2.

M. MénarD qui pratique, comme nous l’avons vu, l’arthrectomie chez les enfants, déclare que ne supprimant rien ou à peu près des épiphyses, ne touchant pas

les cartilages de conjugaison, organes de la croissance,

Denis

«l’arthrectomie ne modifie pas la longueur du squelette ; à ee point de vue, on ne peut établir aucune comparai: son entre elle et larésection, même intra-épiphysaire. »

Elle n’altère pas non plus sensiblement la croissance.

M. ALBERTIN n’a jamais, chez les enfants, observé de troubles de l’accroissement du membre.

Quant au raccourcissement post-opératoire, il n’a jamais dépassé 1 centimètre ou 1 cm. 1/2.

L’arthrectomie nous apparaît done comme une intervention excellente au point de vue de ses résultats ; elle guérit la tuberculose locale, laisse un membre de longueur normale, ne modifie pas sensiblementson accroissement ; peut-on lui demander plus, et faut-il tenter de conserver les mouvements de l'articulation ? Les avis sont très partagés à ce sujet, et si certains chirurgiens se croient autorisés à rechercher une mobilité partielle ou totale, d’autres poursuivent systématiquement l’ankylose et ne conçoivent, pas sans elle d’arthrectomie.

Nous allons examiner les arguments invoqués par les partisans des deux méthodes, et voir s’il n’y a pas un juste milieu entre les deux théories absolues.

À priori, l’idée de conserver les mouvements dans une articulation dont on a respecté les épiphyses, dont les os ont gardé par conséquent leurs insertions musculaires, dont tous les produits tuberculeux ont été enlevés, cette idée est séduisante, et de fait la mobilisation hâtive compte nombre de partisans.

LérrévanT, déjà, en proposant son arthroxésis, espéraitobtenir un travail de réparation plus facile, une

adaptation plus exacte des surfaces articulaires laissées

O0 et

dans leurs rapports normaux, la conservation plus complète des capsules articulaires, tégumenteuses, et enfin une précision dans les mouvements, non obtenue avec Les méthodes ordinaires.

MULLER pense qu'on ne doit pas rechercher lankylose, mais au contraire la mobilité en s’aidant du massage, de l'électricité, des bains, des mouvements passifs. La mobilité, d’après lui,doit étrele but de l'opération; et sur 42 cas qu'il rapporte, il a rarement observé une ankylose solide. Dans la plupart des cas, il persista

une mobilité plus ou moins grande, et chez sept malades, il put obtenir une mobilité active.

SENDLER rapporie au XIX° congrès allemand de ehirurgie les observations de irois malades qui à la suite d’arthrecitomie du genou ont guéri avec des mouvements très étendus et une extension normale.

ANGERER au même congrès recommande aussi la poursuite d’une mobilité précoce et étendue.

Manpry,examinant les opérés de BRuNS qui essayait d'obtenir la mobilité, et eut plusieurs cas de flexion prononcée, conseille en général des appareils immobilisateurs. Cependant il est d'avis que l’on doit rechercher la mobilité chaque fois que cela est possible, en particulier dans les cas où les cartilages sont intaets, où la guérison se fait rapidement, sans suppuration.

Encore cette mobilité ne devra-t-elle être recherchée que si le malade peut être suivi pendant des mois, et le. traitement dirigé de façon attentive. Sans celte pré-

‘caution, on courrait le risque d’avoir des flexions progressives.

De

ISRAEL veut conserver la mobilité du membre opéré; il préconise de bonne heure les mouvements passifs, le massage, l'électricité. Nous avons vu que pour obtenir l'intégrité de l'appareil extenseur, il pratiquait l’ostéotomie de la tubérosité antérieure du tibia.

Tina recherche aussi la mobilité, et conserve dans ce but, ligament rotulien et ligaments croisés, par la réimplantation de leurs surfaces d’insertions.

Cousins, dont nous avons indiqué le manuel opératoire, préconise, les mouvements précoces. Il a obtenu de beaux succès, avec mobilité étendue, et pense que la rareté relative de ces résultats tient au retard que l’on apporte le plus souvent à l'intervention.

Cependant, les partisans de la mobilisation sont asséz rares. :

Au contraire, la plupart des chirurgiens préconisent etrecherchent l’ankylose.

Vorkmanx s’efforçait d'obtenir l’ankylose, et conseillait de plus, pour éviter des flexions consécutives, le port d’un appareil à attelles.

Muaxai se déclare nettement partisan de l’ankylose; il estime même dangereux de chercher à obtenir une articulation mobile chez les arthrectomisés.

Kœnic, sur 150 cas d’arthrectomies, dont 128 chez des enfants, n’a obtenu qu’une seule fois un genou mobile, et neuf fois une mobilité limitée. Tous ses autres cas furent suivis d’ankylose. Il déclare d’ailleurs qu’il ne cherchait pas la mobilité ; l’arthrectomie, pour lui, est une bonne opération, mais il ne faut pas lui

demander un membre mobile.

06 Le

Bœcxer, Puicque, Rocuer, DELORME, Ricxezor, Mo-

RESTIN, recherchent l’ankylose. 4

M. Paocas, pour l'obtenir, retranche de minces couches de cartilage. “A

Pour M. MÉNanp, l’ankylose solide-du genou est un préservatif efficace contre les récidives : L’immobilisation rigoureuse du membre opéré doit être prolongée durant une longue période, six mois au moins, le plus souvent pendant un anet mème davantage, à l’aide de l’appareil plâtré étendu depuisle pied jusqu’à la racine de ia cuisse, car : «par elle-même, l’arthrectomie n’amène pas l’ankylose ».

M. ALBERTIN, dans tous ses cas, cherche l’ankylose et l’a obtenue. « Nous pensons, dit-il, que pour obtenir la cure radicale de la tuberculose du genou, il faut faire une extirpation complète des produits tuberculeux, même dans la forme synoviale. Cette ablation nécessite le sacrifice des ligaments croisés et leur absence fait craindre que si l’on recherche les mouvements, l’articulation soit trop libre, inutilisable. En outre, l’absence de mouvements supprime une cause d’appel à la récidive. Il faut tenir compte aussi de l’état social de nos opérés hospitaliers. Cette considération nous paraît devoir imposer la recherche d’une ankylose solide dans un membre apte à résister au surmenage plutôt que des mouvements dans une articulation de luxe incapable de supporter la fatigue nécessitée par la vie ouvrière. »

Entre ces deux opinions extrèmes, il y a place peutêtre pour une théorie éclectique.

Neel

O6 On ne saurait légitimement, en effet, vouloir appli- .quer un traitement uniforme à des cas très divers, et rechercher systématiquement l’ankylose ou la mobilité dans des formes dissemblables.

C’est l’expérience clinique, l'observation de l’état

d'un membre, laissé à lui-même après l’arthrectomie

qui nous donneront des indications sur la conduite à tenir.

Et nous voyons tout d’abord queles résultats varient grandement suivant l’état des os et des cartilages.

Lorsque les os sont sains, lorsque les cartilages ont été respectés, l’ankylose est souvent très difficile et très longue à obtenir ; malgré les appareils de contention, on voit persister pendant des mois un certain degré de mobilité, lorsque, enfin l’ankylose est atteinte, elle paraît dans nombre de cas être fibreuse ou ostéofibreuse ; elle reste longtemps lâche, et assure peu la solidité du membre.

C’est done dans ces cas où les épiphyses sont saines ou à peu près que l’on pourra, avec utilité et à bon

droit, chercher à conserver au membre sa mobilité.

L’état des os n’est d’ailleurs pas Le seul élément que.

l’on doive considérer: il faut tenir grand compte, pour la recherche de la mobilité, de l’état du triceps fémoral.

Fréquemment, en effet, l'appareil extenseur de la jambe est atrophié au cours des arthrites du genou, et cette atrophie même est une des causes des déformations si fréquentes dans ces affections. Or ce qui s’est passé

pendant la maladie pourra se produire encore après

mn

l'opération. Le triceps atrophié sera impuissant à lutter contre l’antagonisme des fléchisseurs et le poids du corps ; des flexions progressives se produiront, qui pourront compromettre l'état fonctionnel du membre. D'autre part, le muscle atrophié ne pourra produire l’extension qu’on lui demande ; à quoi bon garder la mobilité dans une articulation dont les musles ne la peuvent assurer ? Celle-ci ne peut en de tels cas qu'être nuisible et dangereuse.

Nous pouvons donc dire, en nous résumant : l’on sera autorisé à conserver la mobilité dans une articulation dont les extrémités osseuses sont saines, et dont la musculature est respectée.

Au contraire,si l’on a, au cours de l’opération, gratté ; de petiles cavernes osseuses ; si les cartilages étaient érodés, l’ankylose se produit mieux et plus rapidement et cela d'autant plus, on le conçoit, que les surfaces osseuses dénudées sont plus étendues.

L'on peut tirer de ce fait même un enseignement au point de vue opératoire : la nécessité d’un raclage, d’un pelage systématique et complet des extrémités osseuses, de façon à laisser en contact, lorsque l’on veut obtenir l’ankylose, des surfaces avivées ; c’est la chondrectomié de M. AcBErTIN. Et en effet, à la suite de cette dénudation osseuse, l’ankylose s'établit facilement et rapidement. M. RicueLor et M. MoresTiN qui pratiquent toujours le raclage des épiphyses, ont toujours obtenu en deux mois une ankylose solide.

Or, la solidité et la rapidité de l’ankylose ont une

grosse importance au point de vue des flexions consé-

D fes cutives que l’on a pu observer à la suite de l’arthrectomie, comme de la résection,

Ces flexions ont dans certains cas pu atteindre un degré très prononcé, et nécessiter de nouvelles opérations. Or, si elles sont dues dans bien des cas, à une insuffisance du traitement post-opératoire, à l’usage du membre opéré, elles trouvent leur cause première dans l'insuffisance de l’ankylose. Elles se produisent dans des ù jointures dont les extrémités ne sont soudées que par un tissu fibreux plus ou moins lâche, et ce qui le prouve bien, c’est que l’on a pu, sur des membres ayant subi une flexion progressive, redresser, sous le chloroforme longtemps après l’opération, et à plusieurs reprises, le membre fléchi.

Donc, si l’on veut un bon résultat fonctionnel, on doit rechercher une ankylose solide, et cette ankylose ne sera obtenue sûrement que par l’ablation des cartilages.

Nous n’avons pas eu en vue, ici, en parlant des déformations post-opératoires, le très léger degré de flexion qui se produit, lorsque le membre n’est pas rigoureusement immobilisé, dans les jours qui suivent l’opération. C’est que cette très légère flexion est utile pour le bon fonctionnement du membre. ,

« Je pense, disait VERNEUIL, qu’un léger degré de flexion dans l’ankylose est préférable à une rectitude absolue. » Et M. RicHeLor a insisté sur la nécessité de cette flexion légère : « Après l’arthrectomie, dit-il, nos malades ne boitent, ni ne fauchent. En effet, pendant

que le membre est posé dans la gouttière métallique, il

se fait insensiblement un très léger’ degré de flexion, et quand la raideur est parfaite, le membre a justement l’attitude et La longueur voulue pour une marche régulière. » Aussi l'absence d’immobilisation rigoureuse estelle une nécessité, une condition essentielle du traitement post-opératoire. Il faut savoir profiter de la flexion légère qui se produit, et favoriser au besoin la bonne position du membre pendant que se fait l’ankylose. Nous repoussons donc tous les appareils plâtrés ou genouillères, proposés dans le but d'obtenir une rectitude absolue. Cette rectitude n’est pas heureuse, et quant à l’ankylose, elle sera obtenue sans appareils à la suite de la chondrectomie ; les appareils même portés pendant longtemps ne pourront l’assurer si les cartilages ont été respectés. 1 On le voit, en somme, la recherche de l’ankylose doit être la règle à la suite de l’arthrectomie ; elle constitue il est vrai une légère infirmité, mais met le malade

à l'abri de graves dangers : récidives et déformations.

OBSER V ATIONS

Observation I. Moresrin (/nédite),

Arthrectomie du genou pour tumeur blanche. Guérison. A

Delphine G..., 25 ans, passementière,

Entre à Tenon (service du D' Richelot) le 3 mars 1891.

A eu cinq enfants; a commencé, quinze jours après le dernier accouchement, à souffrir du genou droit, à éprouver de la gêne fonctionnelle. En même temps, et assez rapidement, le genou a enflé.

Pendant un an, la situation reste à peu près stationnaire ; la malade marche difficilement, mais souffre peu.

A son entrée à l’hôpital, on trouve le genou empâté et fongueux et le diagnostic est posé de tumeur blanche du genou avec intégrité probable du squelette «

Les poumons sont en bon état,

Le 8 mars 1891, l’arthrectomie est pratiquée.

Pas de bande d'Esmarch; extirpation au bistouri de tous les tissus fongueux, des ligaments, des fibro-cartilages et cartilages

articulaires.

Suture de la rotule au catgut; suture des tissus fibreux préarticulaires et de la peau.

Drainage. — Pansement ouaté compressif dans une gouttière,

Suites très heureuses ; l’ankylose est obtenue en quelques semaines. |

La malade est présentée guérie à la Société de Chirurgie par

M. Richelot en novembre 1891.

Observation II. Moresrin (/nédite),

Arthrectomie du genou pour tumeur blanche. Guérison,

GuillaumeS..., âgé de 19 ans, garçon d’hôtel,

Entre à Saint-Louis en août 1900.

A ressenti, pour la première fois, en juin 1899, une douleur vive dans le genou droit, douleur exaspérée par la marche et les mouvements, calmée par le repos. En même temps, l’article augmente très rapidement de volume.

Les douleurs persistent et vont en s’accentuant. La tuméfaction reste stationnaire pendant près d’un an, mais en mai 1900, elle, subit un nouvel accroissement.

Lors de l’entrée du malade à l’hôpital, on trouve le genou volumineux, globuleux dans sa totalité, avec des points plus saillants au-dessus et de chaque côté de la rotule.

La peau a conservé sa coloration normale.

A la palpation, on constate de la fausse fluctuation ; on ne découvre pas de points osseux douloureux.

Le triceps est atrophié; il y a une légère tuméfaction des ganglions inguinaux.

L'état général est médiocre ; Guillaume S:.. a beaucoup mai-

gri, et a presque entièrement perdu l'appétit,

LONRDESE

Arthreclomie le 23 août 1900.

Suites simples, ankylose en très légère flexion.

En août 1901, le malade écrit : « Mon genou va très bien. » Depuis 1903, il est infirmier à l'hôpital Dubois et accomplit

son travail sans fatigue’et sans gêne,

Observation III. Moresrin (/nédite).

Arthreclomie du genou pour tumeur blanche. Guérison.

Marie-Louise R..., 19 ans, couturière,

Tumeur blanche du genou gauche, précédée d’un abcès de la partie supérieure de la jambe,ayant trouvé son point de départ dans le plateau tibial. L’abcès a été incisé et gratté à Luxeuil.

L'atrophie musculaire est prononcée. |

Les mouvements, très diminués, s’exécutent cependant avec une amplitude exceptionnelle dans les tuberculoses articulaires.

Le genou est globuleux, la synoviale parait bourrée de fongosités que la palpation révèle: dans l’article, Le creux poplité

est rempli. \

On ne constate pas d’adénopathie, ni de raccourcissement du membre. .

L'état général est médiocre ; la malade, très pâle, la peau fine, a l’aspect fragile; cependant elle ne tousse pas.

Le 10 novembre 1902, arthrectomie typique.

La synoviale, très épaissie, prolongée par des franges épaisses, renferme un liquide séreux, louche.

En arrière, et du côté interne, on trouve un kyste poplité occupant l’excavation tendineuse du jumeau interne,

A la face externe du condyle externe, existe une légère

rigole, semblant répondre à une ancienne caverne guérie.

EME RO : Chondrectomie, sutures.

Les suites sont parfaites ; le 5 janvier, Marie-Louise R... quitte l’hôpital guérie. ; Suivie depuis, elle a été présentée le 30 janvier 1907 à la

Société de Chirurgie, par M. Moresnix, dans un état parfait.

Observation IV. Moresrin (/nédite).

Tumeur blanche du genou. Arthrectomie. Guérison.

Marguerite L..., 35 ans.

Entre le 14 mai 1907 à la Maison municipale de santé pour une tumeur blanche du genou droit.

Marguerite L..., a eu, à 27 ans, une bronchite, probablement bacillaire, dont elle a souffert pendant quinze mois, Elle a, au cours de cette maladie, ressenti des douleurs articulaires, siégeant en même temps aux genoux, à l’épaule droite, aux poignets, douleurs ne s'accompagnant d’ailleurs d'aucune manifestation locale, gonflement ou rougeur. Ces arthralgies ont depuis reparu à diverses reprises, mais elles étaient peu gênantes et n’empêchaient pas la malade de se livrer à ses occupations.

Au mois d’août 1906, Marguerite L... a ressenti de violentes douleurs dans le genou droit qui s’est mis à grossir. Ces douleurs, d’abord assez vives pour rendre tout mouvement impos-

‘sible, ont décru, au bout de quelques jours, en même temps que le genou diminuait de volume.

En décembre 1903, à la suite de fatigues excessives, les douleurs réapparaissent, avec une violence nouvelle, accompagnées

encore de tuméfaction du genou et d’impotence, fonctionnelle.

re g A 7 ARE

Cetétat s'améliore par le repos, maisla moindre fatigue ramène

les douleurs et le sonflement.

Marguerite L... maigrit, et a perdu l’appétit. Elle entre à la Maison municipale pour se reposer, le 16 mai 1907.

L’inspection du membre malade montre une légère flexion de la jambe et la tuméfaction du genou, contrastant avec une diminution notable du volume de la cuisse, due à une atrophie du triceps, dont la palpation révèle la flaccidité.

A la région interne du genou, on sent un empâtement profond, légèrement douloureux, et il semble que l’on réveille en un point du condyle fémoral, une douleur plus intense.

On constate une fausse fluctuation assez nette, et dans l’extension complète, on peut produire le choc rotulien.

On trouve à la région inguinale* quelques-petits ganglions, indolores, roulant sous le doigt. |

Les mouvements de flexion et d'extension sont possibles, mais un peu limités et légèrement douloureux. ke

L’auscultation révèle au sommet pulmonaire gauche des râles sous-crépitants fins, avec légère submatité en avantet en arrière.

Le 22 mai. — M. Morestin pratique l’arthrectomie du genou, selon la technique ordinaire, L'opération est très régulière : on ne trouve aucun foyer d’ostéite ; 11 s’agit d’une forme synoviale pure, typique.

Le 25 mai, — Premier pansement ; il y a un suintement sanguin assez abondant, mais l’état est très bon.

Les pansements suivants, les 26, 27, 29 mai, 4, 9, 15 Juin,

montrent que l’articulation esten voie parfaite de guérison.

= 70. Poël

Observation V. Morssrin ({nédite).

Arthrite blennorrhagique interminable. Arthreetomie. Guérison

Jeanne C..., 20 ans, papetière,

: Entrée à Saint-Louis le 18 février 1901 pour une arthrite du genou gauche, arthrite trés douloureuse, qui, depuis plus de dix-huit mois, l’oblige à garder le lit. Le début de la maladie remonte en effet au mois d’octobre 1899. Jeanne C... fut prise à cette époque d’un « rhumatisme », coïncidant avec des pertes Jjaunâtres, abondantes, des mictions fréquentes, douloureuses, L'épaule, le cou-de-pied, et le genou du côté gauche furent simultanément frappés ; sur les deux premières jointures, les accidents furent légers et se dissipèrent au bout de quelques Jours mais au genou le gonflement fut considérable et les douleurs excessives. De plus, la maladie, localisée à cette jointure, ne montra aucune tendance à la régression.

Après trois mois de soins à domicile, Jeanne C..., se fait porter à Saint-Antoine, où elle séjourne un trimestre. Elle en sort avec le genou raidi, dans la rectitude, souffrant toujours et boiïtant beaucoup. Elle devient enceinte, et pendant toute sa grossessse, l’état de la jointure ne se modifie pas. L'accouchement a lieu le 11 janvier 1901, sans influencer en rien l’article malade.

L'état est le même qu’en janvier 1900: le genou est auygmenté de volume, mais cette augmentation n’est pas considérable ; le genou contraste surtout avec la cuisse, aplatie, flasque, en raison de l’atrophie musculaire: La jambe est, par contre, le siège d’un œdème chronique, léger lorsque le membre reste

immobile, allongé horisontalement, très accentué lorsqu'il y a

LPEr ee

eu quelques tentatives de marche. La palpation ne permet pas de délimiter les extrémités osseuses. Elles sont enfouies dans une gangue épaisse, ferme, et semblent confondues entre elles et avec les parties avoisinantes, comme si, dans la région, tout ne formait plus qu'un bloc unique. Il n'y à ni fluctuation, ni point ramolli; tout est sec, dur. Cet empâtement diminue, peu à peu, vers la cuisse, d’une part, la jambe de l’autre, et graduellement, les parties molles retrouvent leur souplesse. Le genou offre donc à un haut degré la consistance particulière des arthrites plastiques à une période avancée de leur évolution.

Les pressions exercées directement sur l'articulation sont à peines douloureuses, Il n’ent est pas de même pour les mouvements qui tendent à fléchir la jambe sur la cuisse ; ces tentatives déterminent les souffrances les plus vives, sans amenér d’ailleurs le plus faible déplacément de la jambe. Il semble que les os soient fusionnés. L'ankylose n’est pourtant pas complète puisque les douleurs sont réveillées de façon constante par la recherche de la mobilité. Il est certain que d’obscurs mouvements se passent encore dans l’article, trop limités pour être nettement appréciables à la vue.

La santé générale est excellente ; les autres jointures sont saines ; il n'y a pas d’engorgement ganglionnaire à la racine du membre malade. ‘

La radiographie montre que les os n’ont subi aucun changement de forme ou de volume et qu’ils sont restés nettement distincts, séparés par un intervalle identique à celui du genou normal.

Il s'agit de la façon la plus nette d’une arthrite plastique

ankylosante ; le cas est particulièrement mauvais, et dans l’état

Te

où se trouve Jeanne C... on ne peut guère espérer le retour de la mobilité. ge

Du mois de février au mois de mai, la malade est soumise à divers traitements : bande élastique, extension continue, bains sulfureux, chauffage articulaire, tentatives de mobilisation prudente, conduites avec lenteur et douceur continue,à l’aide d’une double traction élastique ou de poids. Aucune amélioration ne. fut obtenue par ces diverses méthodes.

L'immobilisation rigoureuse fut imposée pendant un mois, mais au bout de tout ce temps, l’articulation restait tout aussi douloureuse.

On avait intercurremment, soigné et guéri la vaginite et l’uréthrite, sans quela disparition de ces accidents eût la moindre influence sur l’état du genou.

On ne pouvait, dans ces conditions, espérer d’autre terminaison que l'ankylose ; il parut donc sage de faciliter cette anky= lose pour permettre à Jeanne C..., qui depuis plusieurs mois ne pouvait marcher qu'avec des béquilles et au prix des plus vives douleurs, de vaquer à ses occupations, et pour remplir ce but, de pratiquer l’arthrectomie.

Cette opération eut lieu le 13 mai 1901, selon la technique ordinaire : section de la rotule et des ligaments, dissection et extirpation du cul-de-sac sous-tricipital, désinsertion des croisés, ablation des ménisques, de la partie poplitée de la synoviale, « préparation » du fémur et du tibia dépouillés de leurs cartilages articulaires. Sutures, drainage. Le membre fut placé sur une attelle de Bœckel.

La synoviale enlevée était d’une épaisseur énorme, et formait une coque rigide, inextensible, dont la cavité était réduite, con-

tenant une faible quantité de liquide séreux. Les surfaces arti=

SN

culaires, en grande partie dépourvues de cartilage, montraient à nu le tissu osseux, inégalement déprimé au niveau de ces par. ties de substance cartilagineuse. De larges adhérences fibreuses, très solides, unissaient les trois os, s’insérant principalement aux surfaces précitées. Le tissu osseux était lui-même très altéré, ayant perdu beaucoup de sa consistance, au point qu’il fut très facile, avec un simple bistouri, de peler les extrémités du fémur et du tibia. L’instrument passait dans le tissu osseux qui se laissait couper sans résistance.

Les suites de l’intervention ont été extraordinairement simples. Et tout d’abord, les douleurs ont immédiatement disparu alors qu’elles étaient, avant l’opération, réveillées par le moindre changement d’attitude de la malade dans son lit. La plaie a guéri en peu de jours; les fils ont été coupés et les drains enlevées au bout d’une semaine. Jeanne C... s’èst levée et a commencé à marcher au bout d'un mois.

Le 26 juin, au quarante-troisième jour de l’opération Jeanne Cest présentée à la Société de chirurgie ; la marche est très facile, complètement indolente, en tous cas, et la malade est debout, toute la journée, allant et venant dans le service.

Le fémur et le tibia ne sont peut-être pas encore sondés par un cal osseux, mais leur union est déjà très intime et très solide.

Jeanne C... quitte l'hôpital le 27 juin.

Depuis cette époque elle a été revue très souvent; elle ne souffre en aucune façon, travaille avec la plus grande activité. Elle peut faire delongues marches, danser, etc, et la claudication est

strictement imperceptible.

Observation VI (Ricuëror in th. Cordillot).

Laxilé articulaire. Douleur. Claudication extrême. Arthrectomie. Guérison par ankylose.

Lucie M..., 33 ans, a eu vers l’âge de 10 ans, une coxälgie du côté gauche dont elle a fini par guérir avec ankylose de la hanche dans l’adduction. Elle se porte bien et marcheen boitant. Depuis un an, elle souffre du genou gauche ; il n’y a ni gonflement, ni douleur à la pression, mais une grande laxité articulaire, et chaque fois que le poids du corps se porte sur la jambe gauche, le genou fléchit latéralement et devient cagneux ; la claudication est extrême ; en peu d’instants la douleur et la fatigue surviennent. Ce relâchement des liens fibreux et cette mobilité latérale sont évidemment le résultat de l'attitude vicieuse du s fémnur AE le Dr Richélot estime, qu’au lieu de donner à la malade les ennuis d’un appareil à tuteurs pour corriger tant bien que mal son infirmité, il vaut mieux chercher à la guérir par une opération, et il pense à produire l’ankylose du genou par une arthrectomie, pour l'empêcher de fléchir et de souffrir sous le poids du corps.

L'opération, pratiquée le 7 novembre 1889, diffère de ce qu’elle est dans les tumeurs blanches. M. le D' Richelot fait la dislocation, l’ablation des ménisques, la résection des ligaments, afin de détruire la synoviale dans toute son étendue, mais il ne s’acharne pas à disséquer minutieusement tous les tissus fibreux : et n’ayant pas de fongosités à poursuivre, il fait une opération moins minutieuse et moins longue.

Les suites sont des plus simples, et un seul fait mérite d’être

noté ; au bout d’un mois, on trouve,que le fémur, grâce à la

demi-liberté que lui laisse le pansement, s’est mis en légère adduction dans la gouttière métallique, de sorte que le genou, % en voie d’ankylose, au lieu d’affecter comme les autres un très minime degré de. flexion, se porte en dedans et devient cagneux. Il est déjà tard pour chercher à le redresser: et d’ailleurs après un moment d’hésitation, on comprend à la fois que cette inflexion latérale, modérément prononcée, est le résultat de l'attitude de la hanche, et qu’il n’y a pas lieu de s'en émouvoir. En effet, la malade, ayant quitté l’hôpital le 20 janvier 1890 avec une ankylose achevée depuis la fin de décembre et une démarche encore mal assurée, on la revoit bientôt solide et ne souffrant plus. Le genou est un peu en dedans, et la malade boite légèrement, beaucoup moins qu'avant l'opération ; elle boiterait davantage si le genou était parfaitement droit, et la jambe dans l’axe vicieux de la cuisse.

Revue en juin, puis en novembre 1890, cette malade mar-

che facilement et sans aucune fatigue.