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résistante, que l’on soulève petit à petit avec le ciseau, de façon à l’amener perpendiculaire à l'axe longitudinal du tibia. On se servira pour maintenir l’inclinaison voulue d’une lamelle osseuse prélevée sur la face dorsale du col de l'astragale ou du scaphoïde. »

Putti dit avoir opéré 5 malades selon ce procédé et avoir eu

de bons résultats.

TEecaniQuE DE L. MicHEL.

Cet auteur a utilisé d’abord une butée réalisée selon la seconde manière de Putti; n’ayant pas été satisfait, ayant souvent constaté l’affaissement secondaire de la butée, la rendant inefficace, il a imaginé une disposition de la butée exactement inverse de celle de Putti, par taille d’un lambeau à pédicule antérieur, relevé d’arrière en avant. Telle est l’arthrorise tibio-astragalienne que l’auteur pratique de la façon suivante : « Après l’incision curviligne sous-malléolaire externe, nous faisons d’abord l’arthrodèse sous-astragalienne et prélevons le coin osseux que fournit l’avivement de l’apophyse postérieure du calcanéum, surtout quand il s’agit d’un pied creux talus. Après avoir fait aussi, s’il y a lieu, l’arthrodèse médio-tarsienne, nous ouvrons la tibio-tarsienne par incision verticale externe de sa capsule. L’astragale étant placé au degré de flexion plantaire convenable, nous taillons au ciseau, horizontalement, de dehors en dedans, un lambeau cunéiforme dont nous respectons le pédicule en avant et dont la pointe est libérée sur la partie de la poulie qui est dégagée par la flexion plantaire. Ce lambeau est relevé jusqu'à ce que sa pointe bute contre et même devant le bord antérieur du tibia; puis pour le caler nous encastrons dans le hiatus de la taille le coin prélevé sur le calcanéum, convenablement adapté. Sutures capsulaire et cutanée; plâtre pour quatre mois avec renouvellement au bout de deux mois. (Toute l'opération est faite sous bande d’'Essmarch.)

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LUE re a

TECHNIQUE DE RocHER.

Le Professeur Rocher opère presque tous ses malades sous rachianesthésie, obtenue par l'injection d’une: dose de 5 à 8 centigrammes d’une solution de syncaïne à 5 p. 100. Il semblerait qu’il soit imprudent d’user de rachi chez des sujets ayant présenté des lésions médullaires; cependant, ce genre d’anesthésie n’a jamais provoqué d'accident. L'opération est pratiquée après hémostase à la bande d'Houzé.

L'accès sur la face dorsale de l’astragale peut être réalisé soit par incision médiane de Putti, soit par incision dorsale externe, qui a l'avantage de permettre de réaliser des opé-

“rations telles que l’arthrodèse sous-astragalienne ou médiotarsienne combinée avec l’arthrorise.

La caractéristique de la technique du Professeur Rocher consiste dans la création d’un lambeau appuyé sur la face dorsale du corps de l’astragale, à la façon de Michel, lambeau à base distale, près du col de l’astragale, fait de la couche cartilagineuse doublée d’une légère épaisseur de tissu osseux spongieux; la lame de l’ostéotome faisant levier, ce lambeau ostéo-cartilagineux est soulevé jusqu'à ce qu'il devienne presque perpendiculaire à la face supérieure du col de l’astragale.

Le professeur Rocher pense que la surface de tissu spongreux appliquée contre le bord du tibia pourrait créer ‘des conditions anormales pour la statistique du pied et pour renforcer le soutien de cette butée; il la double avec un greffon ostéo-périostique libre, emprunté à la face inférieure du tibia, du côté sain, de la largeur de 1 centimètre à 1 cm. 5, greffon assez épais et eflilé vers une de ces extrémités, qui sera enfoncée dans la partie antérieure du corps de l’astragale, en arrière du lambeau relevé. Ce greffon ostéo-cartilagineux a la même inclinaison que le lambeau autoplastique, et de plus sa surface périostée, sa mise en contact avec le

De ARS

bord antérieur du tibia et les deux surfaces osseuses du greffon ostéo-périostique, d’une part, et du lambeau ostéopériostique d'autre part, seront accolées et fusionneront ultérieurement, et il n’est pas douteux que la réhabitation et le remaniement des greffons ostéo-périostiques se font plus facilement du fait du large contact que présentera le greffon libre avec l’astragale et le lambeau qui en est détaché.

D'autre part, la mise en rapport d’une surface périostique avec le bord antérieur du tibia permettra un contact plus normal, mettant l'extrémité inférieure du tibia à l’abri de l’usure ou de la fusion que pourrait entraîner le contact avec une surface osseuse provenant du soulèvement de ce lambeau ostéo-cartilagineux.

L'opération est terminée, comme d'habitude, par la mise

en place du paquet tendineux des extenseurs et des pédieux. Les sutures cutanées sont exécutées, et un bandage ouaté gazé peut être appliqué pour quarante-huit heures, suivi de l'application d’un appareil plâtré en position correcte, c’està-dire le pred en extension pour éviter qu’il n’y ait un appui trop fort contre la butée. |

L'application secondaire de l’appareil plâtré paraît au Professeur Rocher une technique plus avantageuse, car elle évite l’imbibition de l’appareil plâtré par le sang; le premier pansement est enlevé, ainsi que la lame de caoutchouc qui a servi au drainage, après quarante-huit heures, et l’appareil plâtré n’est plus appliqué que sur un tout petit pansement qui recouvre la ligne opératoire, recouvert lui-même d'un double jersey stérilisé.

L'appareil doit être solide, léger : les bandes cellona, à ce point de vue, présentent un gros avantage. L’immobilisation plâtrée doit être réalisée pendant au moins deux mois et demi et suivie de l’application d’un appareil orthopédique en cuir moulé, qui maintient toujours la position d’extension du pied, lequel, s’il n’était soutenu, pourrait fractürer le greffon péndant cette période des six premiers mois où il