OBSERVATIONS

OBsERvATION Î

(Extrait des leçons cliniques du professeur agrégé T. Précuaup, Maladies chirurgicales de l'enfance, 21e leçon, page 296.)

Anthroxesis de l'articulation tibio-tarsienne pour un cas de tumeur blanche.

V... (Gabrielle), qui est une enfant de six ans, nous fut présentée le 40 janvier 1888. Sa santé générale était bonne, mais elle avait déjà perdu une partie de son embonpoint et se trouvait depuis longtemps arrêtée pour une lésion sérieuse de l'articulation tibio-tarsienne droite.

Sans antécédents morbides importants, elle avait, trois mois auparavant, à la suite d’une légère entorse, présenté un gonflement douloureux de l’articulation. La marche, d’abord pénible, était devenue peu à peu difficile, puis impossible, et des médecins consultés conseillèrent le repos absolu, des émollients, un traitement général tonique, mais ne songèrent point à immobiliser la jointure et à pratiquer sur elle des cautérisations. -

Le mal fit des progrès, le gonflement s’accrut et bientôt un abcès se forma près de la malléole interne, laissant après lui un trajet fistuleux qui ne s’est point fermé.

Quand j’examinai l'enfant, elle n'avait point de fièvre, avait conservé son appétit, son sommeil, et se trouvait dans de bonnes conditions pour qu'il fût permis d’espérer qu’elle guérirait après un long traitement.

L'’articulation avait un volume notable; de chaque côté les malléoles se dessinaient sous la peau, mais le gonflement des parties molles masquait en partie leurs reliefs. Ce gonflement était limité aux euls-de-sac de la synoviale surtout apparents au-devant des malléoles. Derrière elles, bien qu’un

peu effacées, les gouttières latérales du tendon d’Achille apparaissent encore.

En arrière, le lendon n'était pas soulevé et toute la partie antérieure du cou-de-pied avait encore son apparence normale. Au-dessus et au-dessous de l'interligne articulaire, on ne voyait rien de particulier, l'extrémité des os de

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la jambe ne paraissait pas gonflée et les saillies de l’astragale et du caleanéum se montraient sous la peau telles qu’on les voyait du côté sain.

Sur tous les points suspects déjà signalés et qui marquaient les limites de la synoviale tibio-tarsienne, la douleur était peu marquée. On pouvait presser avec les doigts sans réveiller de vives souffrances. Au delà de la maladie locale je ne trouvai rien ni dans les poumons, ni dans les ganglions, ni dans le tissu cellulaire, et en dernier lieu je m’assurai que l'articulation elle-même ne présentait pas autre chose que de la fausse fluctuation, indice certain de fongosités lentement développées dans la synoviale.

Mon premier soin fut d’immobiliser cette enfant. Je fis à plusieurs reprises de nombreuses pointes de feu sur l'articulation, injectai de l’éther iodoformé dans le trajet fistuleux et chaque fois appliquai un bandage ouaté, qui assurait l’immobilité et la compression.

Après une vingtaine de jours de ce traitement, très bien supporté par notre petite malade, il me sembla que l’état local était meilleur, que le volume de l'articulation avait diminué. Cette amélioration ne dura pas. En effet, dans ces derniers quinze jours, l'articulation se développa davantage et, chose qui m'inspira de suite de sérieuses inquiétudes, je vis, en arrière des malléoles, les parties molles soulevées peu à peu par une tuméfaction plus considérable, les gouttières rétro-malléolaires disparaître et de chaque côté du tendon d’Achille se dessiner des bourrelets tendus sur lesquels on pouvait, de droite à gauche, se renvoyer une fluctuation douteuse.

Toutes nos craintes furent dès lors que la lésion articulaire fit de rapides progrès du côté des gaines tendineuses et qu’il ne me restât à un moment donné d’autre ressource que l’amputation. Je résolus donc d’ouvrir cette articulation et de la débarrasser des produits morbides qui l’avaient envahie.

Avant de vous parler de cette opération, du soin qu’il convient d’apporter dans son exécution, du procédé qui paraît le meilleur, je ne dois laisser aucun doute dans vos esprits et bien établir la nature et les limites de la lésion qui l’ont réclamée.

En vous énumérant les signes présentés par elle, j'ai omis à dessein certains détails qui trouveront ici leur place. Nous n’avons point assisté aux débuts de la maladie et jusqu’à un certain point nous ignorons s’il n’y eut pas un appareil inflammatoire grave, cause immédiate de lésions rapides, qui préparèrent l'abcès ouvert quelque temps plus tard et nous devons nous demander si celle enfant ne fut pas atteinte d’une périarthrite consécutive à des accidents de périostile des extrémités osseuses. Première pensée qu’il faut éloigner de suite, car le stylet ne nous a jamais permis d'arriver sur le point de la malléole interne ou de l’astragale dénudé, malade, et vous vous rappelez que les os ne nous ont jamais paru tuméfiés ni douloureux.