OBSERVATION II

(Communiquée par M. le professeur agrégé T. PrÉCHAUD.)

Arthrite fongueuse, arthroxesis d’un enfant de dix-huit mois. {Clinique chirurgicale des Enfants assistés.)

R... (Albert), âgé de dix-huit mois, est présenté à la consultation de la clinique des Enfants assistés le 17 mai de cette année.

Son genou droit est tuméfié, douloureux, fluctuant; au-dessous, sur le tiers inférieur de la cuisse, et au-dessus, sur le quart supérieur de la jambe, les parties molles sont empâtées.

L'état général est mauvais; l’enfant à de la fièvre à peu près constante, avec redoublement vers le soir.

Les parents nous racontent qu’il y a deux mois l'enfant fit en marchant une chute et qu’à partir de ce moment il parut souffrir, ne put se mouvoir qu'avec peine et qu’enfin depuis un mois la marche est devenue tout à fait impossible; en même temps que la fièvre, des douleurs vives, traduites par des cris, apparaissaient..… [ls ne signalent point d’autres antécédents morbides de nature spéciale. L'enfant a été nourri jusqu’à un an et il n’a présenté jusqu’à l’époque de son traumatisme aucun accident morbide propre à l’enfance.

Dans un premier examen nous ne rencontrons, en effet, chez le petit malade l'indice d’aucun état général grave, aucune tare de scrofule; l’hecti-

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cité seule, conséquence immédiate de la lésion inflammatoire locale, doit être signalée. Les viscères sont absolument indemnes.

Le genou droit est le siège d’une tuméfaction considérable. La rotule soulevée à son relief effacé par la distension des culs-de-sac synoviaux : on ne retrouve que difficilement ses contours au centre du genou. La peau est un peu rouge, avec quelques arborisations veineuses et la main, appliquée sur elle, perçoit nettement une sensation de chaleur quand on compare avec le côté sain, Enfin, les mouvements fort limités sont douloureux, arrachent des cris et là position fixe adoptée par le membre est déjà un léger degré de flexion.

La tuméfaction, qui rend le genou globuleux, se prolonge sur le tiers inférieur de la cuisse et le quart supérieur de la jambe et sur ces parties les tissus conservent l’empreinte du doigt, mais la pression parait peu douloureuse.

Du côté du creux poplité on ne sent aucun relief sensible.

Par la palpation profonde on trouve tout d’abord un empâtement général des parties molles et bientôt de la fluctuation sur les culs-de-sac synoviaux. Cette fluctuation cependant manque de netteté sur plusieurs points, et quand on la cherche, il semble que des fongosités cèdent en s’écrasant sous, les doigts. Il n’existe pas immédiatement sous la peau de foyer de ramollissement, d’abcès : le liquide paraît exactement enfermé dans la synoviale, si ce n’est toutefois en haut du côté de la cuisse, où la synoviale remonterait trop haut et où la fluctuation paraît indiquer que le pus aurait déjà franchi les limites de la séreuse pour se répandre dans les interstices en soulevant le triceps.

En examinant les os, autant que le permet leur situation sous des tissus enflammés, épaissis, on ne les trouve point plus volumineux que de coutume et j'ajoute qu'ils ne sont point spécialement douloureux dans leur partie la plus saillanie. J’estime aussi qu'ils ne sont pas compris dans le processus inflammatoire et que leurs lésions, s’il y en a, sont encore limitées.

Convaineu par cet examen qu'il s’agit d’une arthrite fongueuse, d’une synovite, je n'hésite pas à pratiquer la ponction exploratrice pour contrôler la présence du pus, qui me paraît affirmée déjà par la fièvre surtout le soir (39°), la douleur, et l'état général de plus en plus mauvais...

L'aspirateur Dieulafoy retire environ 60 grammes de pus mal lié, assez épais, verdâtre.. Après la ponction, la jointure reste volumineuse et les doigts sentent très bien sur elle des masses fongueuses qui se laissent écraser.

Cette petite opération palliative (5 mai), malgré l'injection phéniquée qui l’a suivie et l’immobilité toujours maintenue dans un appareil ouaté, n’est point suivie d’amélioration. La fièvre reprend aussitôt, monte à 39°, 3995.

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Me basant alors sur l’absence de lésions viscérales, sur l’absence d’altérations osseuses et la délimitation exacte de l’arthrite aux parties molles, c'est-à-dire à la synoviale, je décide de pratiquer l’arthroxesis, dussé-je poursuivre l’action de la curette jusqu’au milieu de la cuisse, si la synoviale a été réellement franchie.

Le 10 mai. Après avoir anesthésié le petit malade et avoir assuré par les préliminaires d'usage (lavage au savon, lotions phéniquée et éthérée) lantisepsie la plus rigoureuse, et avoir entouré le reste du membre de compresses phéniquées, j'ouvre largement le genou par le procédé de Le Fort (incision demi-circulaire d’un condyle à l’autre passant devant le tendon rotulien). Le vaste lambeau comprenant la rotule est soulevé et laisse voir la jointure pleine de fongosités, de fausses membranes verdâtres et de pus. Un lavage à grand courant déterge les tissus et chasse le pus et les membranes. Je me rends compte aussitôt que les cartilages sont intacts et seulement entourés d’un bourrelet saillant gris rouge, qui dessine sur eux les contours de la synoviale. Mais je remarque aussitôt que les lésions remontent, comme je l’avais prévu, bien au-dessus des culs-de-sac supérieurs. Le doigt pénètre au-dessous du triceps et du pus en grande quantité s’écoule. J’agrandis les chefs de l’incision, en les faisant remonter sur le bord interne et externe de la cuisse dans une étendue de trois centimètres.

Ayant alors sous les yeux l’ensemble des désordres tant articulaires que préarticulaires, je procède méthodiquement au raclage, lentement et ne laissant rien qui ne soit débarrassé du tissu fongueux. J’arrivais peu à peu, en m’aidant de la curette, des ongles et d’un linge phéniqué à trame un peu rude, sur la périphérie des cartilages où je déchirai avec une curette plus petite le bourrelet fongueux qui les entoure. Profondément, je pénètre derrière les ligaments croisés après les avoir suivis avec soin. J’agis avec la même méthode, tant du côté du tibia, où les ligaments semi-lunaires peuvent être respectés, que du côté du fémur. La rotule tout d’abord m’avait paru saine, mais nous remarquons qu'à son centre elle est comme perforée. En effet, des fongosités parties du ligament adipeux et des ligaments croisés, ont creusé dans son épaisseur un canal qui aboutit en pleine bourse séreuse prérotulienne. Avec une petite curette, je creuse ce canal, rafraichis ses bords et pénètre dans la bourse séreuse, mais pour assurer le raclage de cette dernière, il me faut pratiquer en avant une petite incision.

Après ce travail de patience, qui n’a pas duré moins d’une heure et demie sous le chloroforme, je termine par un dernier lavage boriqué.

Mon premier soin est ensuite d’assurer le drainage parfait de la plaie : au moyen d’une forte pince, qui pénètre en dehors des ligaments croisés, restés intacts, je déprime fortement les parties molles de la région poplitée et sur

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la saillie de cette pince, j'incise en arrière et fais passer un drain dont une extrémité plonge dans la partie profonde du genou et l’autre affleure la peau.

Avant de fermer par une suture exacte et de placer deux autres drains dans les angles de la grande plaie, je procède à la cautérisation de toutes les parties cruentées avec une solution de chlorure de zinc, cette précaution me paraissant indispensable pour assurer la destruction des fongosités et la: réparation rapide.

Suture au crin de Florence comprenant une bonne épaisseur de tissu. Pansement iodoformé, ouaté, épais et compressif, et l’immobilisation est assurée par une solide gouttière de carton.

Je regrette de ne pouvoir donner ici la marche régulière de la température; la feuille qui l’enregistrait ayant été malheureusement égarée. Cependant il n’y a pas eu de haute température après l’opération.

Elle oscille entre 38° et 385, quand le cinquième jour elle monte brusquement à 398 et s’y maintient pendant vingt-quatre heures.

Premier pansement le 45 mai. La plaie a le meilleur aspect, point de gonflement du genou ni des bords suturés, mais le creux du jarret et la partie supérieure du mollet sont soulevés par un petit abcès que j'ouvre aussitôt. Lavage boriqué ; pansement identique au précédent.

A partir de ce jour, la suppuration ne s’est point reproduite. À peine un léger suintement louche sur le pansement, qu'il faut renouveler tous les cinq ou six jours parce qu’il est souillé par l’urine.

La température reste entre 37° 5 et 38°.

Les forces, l’appétit et la gaieté reviennent peu à peu.

Le 45 juin, l’enfant peut être considéré comme guéri.

Ayant, dès le troisième pansement, remarqué qu’immédiatement après, probablement sous l'influence de la douleur, des mouvements désordonnés de l’enfant, la température était montée à 39° et quelques dixièmes sans s’y maintenir longtemps toutefois, je ne pratiquai plus les pansements suivants que sous le chloroforme.

L'enfant en effet, malgré son jeune âge (dix-huit mois), avait très bien supporté, sans trouble consécutif d'aucune sorte, la première séance de chloroformisation. Il a suffi de deux pansements avec anesthésie pour atteindre la période où la douleur déjà bien atténuée rendrait les manœuvres plus faciles.

Aujourd’hui 15 juillet 4889, deux mois passés après l’opération, l’enfant est dans un état des plus satisfaisants.

Cicatrisation complète, sauf dans un point comparable à un demi-centimètre d’étendue sur les bords de la cicatrice, où deux ou trois bourgeons de

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nature suspecte ont nécessité, il y a trois jours, une petite cautérisation au nitrate d’argent. :

Mais l'articulation, qui jouit d’une certaine mobilité, parait saine, les os ne sont point tuméfiés et cet état local semble avoir pour preuve l’état général, qui chaque jour s’affirme meilleur. Le petit malade, dont le membre est toujours soutenu par un pansement compressif, se maintient un peu debout sans douleur; mais nous n’avons pas encore essayé de lui faire reprendre l'usage de son membre.

Conclusions. — Quand le malade s’est présenté à la clinique, il nous à paru que la résection devait être mise de côté puisque les os étaient sains, il n’y avait à choisir qu'entre l’amputation et l’arthroxesis. Confiant dans l’autre méthode, nous avons repoussé l’amputation et nos prévisions ont été réalisées.

Assurément la guérison est assurée, mais au cas fortuit où une récidive aurait lieu, nous serions à même de pratiquer dans de meilleures conditions qu'autrefois, soit la résection, soit l’'amputation, car nous nous trouverions en présence d’un mal plus profond, c’est vrai, mais beaucoup moins étendu en surface, car je ne doute pas que cette récidive se ferait seulement dans l’intérieur de la jointure et sur les extrémités des os.

Au surplus, le résultat immédiat est excellent, étant donnés l'étendue des désordres et le jeune âge du petit malade (dix-huit mois).