CHAPITRE Il

L’arthrite fongueuse, ou tumeur blanche, est une affection inflammatoire à marche lente, chronique, primitive ou secon-

daire, due dans la majorité des cas à la colonisation du bacille de Koch.

Nous ne parlerons pas ici de l’étiologie de cette affection qui, sans distinction d'âge ou de sexe, envahit les articulations, la hanche, le genou, le cou-de-pied, le poignet, le coude, l'épaule... mais nous tâcherons d’en retracer en quelques mots le tableau clinique.

Ce type d’arthrite choisit en général un terrain strumeux, et bon nombre d'enfants, après un léger traumatisme, une légère entorse, comme dans notre observation de la jeune Gabrielle V..., ont une gêne de quelques semaines : puis tout s’apaise momentanément, ou semble s’apaiser, pour apparaître à nouveau quelques jours, quelques semaines, quelques mois plus tard.

Alors arrive une légère tuméfaction, de la douleur et bientôt si la lésion siège dans une articulation des membres inférieurs, la marche devient impossible.

Peu à peu, les phénomènes inflammatoires lents du début accroissent d'intensité, et vont se succéder avec rapidité,

car le processus se communiquant au tissu cellulaire envelop-

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pant, la peau rougit, s’amincit, s’abcède et il se forme ces foyers intarissables de suppuration.

Il est rare néanmoins que la tumeur blanche ait une marche aussi rapide : bien souvent l’enfant reste de longs mois dans une période pour ainsi dire latente, caractérisée par de la douleur et la tuméfaction des culs-de-sac synoviaux ; souvent même on observe des enfants chez lesquels la douleur fait presque complètement défaut pendant une longue période ; plus tard seulement, quand l’élément fongueux se multiplie, et présente une tendance évidente à la suppuration, une certaine acuité se réveille et aussi avec elle des douleurs vagues, exaspérées par les mouvements et désormais de plus en plus grandes.

Sià ce moment-là on examinait l'articulation, on verrait que la lésion anatomo-pathologique porte presque exclusivement sur la synoviale. (Nous empruntons ici à la thèse d’agrégation de M. Chandelux quelques renseignements.)

Il existe alors sur la synoviale une vascularisation anormale, elle s’épaissit et en même temps il y a prolifération des éléments cellulaires; bientôt vont se former des amas de végétations pâles ou roses, chair d’anguille, quelquefois lie-de-vin, parsemées de points rouges ecchymotiques, ce sont des espèces de bourgeons charnus : on les a nommés fongosités.

M. Lannelongue, au point de vue anatomique, admet deux espèces de fongosités : la première dont le caractère fondamental est un nodule tuberculeux; la deuxième, qui est une variété inflammatoire en tout comparable au bourgeon charnu.

Quoi qu'il en soit et dans le cas qui nous occupe, la fongosité n'est bien souvent qu'un amas de follicules tuberculeux.

En effet, ces fongosités, riches en cellules embryonnaires, riches en vaisseaux capillaires largement dilatés, présentent en certains points des granulations qui ont la structure carac-

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téristique du tubercule : au centre, une masse granuleuse, opaque, se colorant en jaune paille par le picro-carmin; à la périphérie, une zone de prolifération composée de cellules jaunes à gros noyaux qui se colorent en rose vif par le picrocarmin. On y trouve aussi les cellules géantes (Riezenzellen), comme dans les granulations du poumon ou du foie. On peut donc affirmer que ces fongosités sont caractérisées par la présence de tubercules vrais.

C'est ainsi que W. Müller affirme que toutes les fongosités ontdes bacilles tuberculeux, etil appuie son dire sur l'examen de trente-cinq pièces anatomiques.

MM. Cornil, Laveran, Roux, Brissaud ont fourni des observations (Revue de Chirurgie, 1879) dans lesquelles ils montrent l’entassement des follicules tuberculeux dans la substance fongueuse, à tel point que dans certains cas il n’y a plus trace de tissu normal.

Ces fongosités prolifèrent, et envahissent tous les culs-de-sac synoviaux : de proche en proche, la maladie, localisée au début sur la synoviale, atteint les cartilages, les ligaments et les os qui baignent dans ces éléments étrangers à la jointure; mais le plus souvent on voit les surfaces cartilagineuses ou osseuses résister longtemps aux progrès de la lésion : témoin ce bourrelet fongueux qui dessine nettement les insertions de la synoviale et forme autour de la surface cartilagineuse un manchon d’une variable épaisseur. Il est cependant certain que les os et les cartilages résistent d'autant moins qu'ils sont d’un âge moins avancé; dans une observation de M. Piéchaud n'est-il pas question d’une perforation de part en part de la rotule dont la trame cartilagineuse s'était laissée traverser comme à l’emporte-pièce par des fongosités venues des ligaments croisés ?

Mais dès que les os et les cartilages ont été envahis, le mal

= bi fait de rapides progrès et les symptômes de l'affection limités aux contours de la synoviale, sans douleur osseuse, sans tuméfaction des épiphyses, prend des caractères auxquels on ne peut méconnaître une participation fâcheuse de tous les éléments de la jointure.

Cliniquement donc l'affection est caractérisée dès le début par de la synovite qui, devenant de plus en plus fongueuse et se communiquant aux masses osseuses, devient de l’ostéosynovite. Les travaux nombreux de Cornil, Laveran, Brissaud, démontrent bien en effet la tuberculisation primitive de la synoviale indépendamment des altérations épiphysaires, mais nous n’ignorons pas non plus que Volkmann et Lannelongue ont soutenu que dans la majorité des cas la synovite fongueuse était précédée par la présence d’un tubercule primitif dans l’épiphyse et ne proviendrait que de l'irritation de voisinage provoquée ainsi sur la jointure. D’après ces auteurs, ce foyer tuberculeux peut sommeiller longtemps, guérir même exceptionnellement; mais comme il est de nature infectieuse, il gagne la synoviale par la périphérie, près de l’os primitivement atteint ; il se développe ainsi ce que le professeur Lannelongue appelle une arthrite réactionnelle. Pour ces deux auteurs l’arthrite tuberculeuse débuterait toujours par les os chez les enfants, tandis qu'elle débuterait par la synoviale chez les adultes et les vieillards.

Quoi qu'il en soit, le mal évolue lentement mais sûrement, et bien qu'il puisse se faire un travail réparateur, cas très rare, l’ostéo-synovite apparaît bientôt caractérisée par le gonflement de l’os qui double souvent de volume; les aréoles du tissu spongieux deviennent alors plus larges, la moelle jaune remplie de vaisseaux et d'éléments embryonnaires occupe ces espaces, et les signes de la carie, séquestres et fongosités, ne tardent pas à apparaitre.

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Enfin, bientôt vont se former des fusées purulentes étendues, les aponévroses elles-mêmes vont se perforer, le tissucellulaire, creusé de cavités remplies de pus, est le siège d'un œdème considérable, des abcès multiples se forment de toutes parts, et cette affection, primitivement locale, non seulement devient une source d’affaiblissement pour le sujet, mais une menace permanente d'infection pour l'organisme tout entier.

Maintenant, quelles formes cliniques correspondent à ces diverses lésions anatomo-pathologiques?

1° Un mal latent, obscur, caractérisé par une synoviale tuméfiée, épaissie. A cette période on peut donner le nom de synovite simple.

2° Premier stade de la synovite fongueuse. La synoviale seule est atteinte, elle est en voie de prolifération, les granulations tuberculeuses sont en grand nombre. Os sains ou légèrement érodés.

3° Deuxième stade. Ostéo-synovite. Gonflement de los, espaces aréolaires dilatés et farcis de fongosités.

4° Fusées purulentes, œdème généralisé, décollements périostiques, perforations des aponévroses. L'état général périclite, tendance à la généralisation.

D'après ce tableau clinique nous allons voir bientôt les

diverses indications chirurgicales.