LA FEMMES

En 1875, dans un mémoire: Contribution au traitement local de l’arthrite fongueuse par les injections d'acide phénique (Strasbourg), A. Knocry recommande le traitement des arthrites fongueuses par des injections dans l’article malade d’une solution aqueuse d'acide phénique à 50/1000° et cite huit cas où il obtient des résultats variables :

Chez deux malades, les douleurs cessent, le tout semble s’'amender.

Chez deux autres, état stationnaire.

Chez les quatre derniers, l’arthrite suit son cours.

Ces résultats sont peu satisfaisants puisque deux sur huit sont seuls améliorés.

Hueter et Franzolini préconisent aussi cette injection.

En 1879, Lefort propose une autre injection, composée de sulfate de zinc au dizième, additionnée de trois fois son volume d'eau. Sa communication, faite à la Société de Chirurgie, reposait sur des cas certains de guérison.

Enfin, nous pouvons passer sous silence les injections d’éther iodoformé, préconisées par Verneuil et Mare Sée; on a beaucoup vanté leur vertu modificatrice; mais s’il y a quelques bons résultats, cas les plus rares, il y a beaucoup d’insuccès, et souvent après ce traitement on trouve l'articulation aussi fongueuse, quelquefois même davantage.

Arthrotomie. — L’arthrotomie employée depuis un temps relativement assez long a été diversement interprétée. Les uns veulent qu’on ouvre une articulation, même quand larthrite n’est pas suppurée, les autres s’y opposent et préfèrent l’abstention. N'y a-t-il pas, en effet, des chirurgiens qui prétendent que souvent les enfants atteints de tumeurs blanches peuvent guérir par la temporisation? Sattershwait, de New-York, rap-

porte ainsi seize cas de guérison sur vingt-quatre. Il se peut cer-

tainement que des cas légers guérissent, mais dans les cas, où la tuméfaction est considérable, où, les culs-de-sac synoviaux remplis de fongosités, sont distendus à tel point que la peau est lisse et luisante, il est à croire que la temporisation serait une faute grave, car le traitement simple n'aurait jamais raison d’une lésion aussi avancée; il vaut mieux opérer de bonne heure alors que la lésion n’est pas trop étendue, et que l'état général est à même de supporter avec succès l'opération. Nous inclinons donc vers l’arthrotomie prématurée, c’est-à-dire à l'époque où il n’y a pas de suppuration, mais seulement menace imminente de suppuration.

Scriba, en 1877, dans un mémoire: Ouverture des articulations, dit: «Nous ne pouvons pratiquer l’incision et le drainage d’une articulation que dans les affections qui n’ont de relation n1 avec la carie ni avec la tuberculose. »

Ne vous semble-t-il pas que cette méthode est absolument le contraire de ce que nous discutons aujourd'hui, puisque nous conseillons l'ouverture d’un article pour guérir les affections tuberculeuses?

C’est en effet par l'ouverture de l'articulation, l’excision, le curage, le raclage des fongosités qu'on est arrivé à guérir cette tuberculose locale.

Résections. — Mais l’arthrotomie n’a pour but, comme son nom l'indique, que d'ouvrir l'articulation; reste le procédé à employer pour guérir la lésion.

Nous avons vu que Franklin pratiqua le premier la résection. Cette opération, très en honneur en Angleterre, fut au commencement du siècle très attaquée en France; à peine en trouve-t-on quelques exemples dans la chirurgie de l’armée, on préférait les amputations.

C’est à M. Ollier, de Lyon, que revient l’honneur d’avoir

défendu en France la résection dans les affections tuberculeuses, contre l’amputation. Ses efforts furent couronnés de succès, et cette tendance essentiellement conservatrice, avec l'emploi de la méthode antiseptique, fut accueillie et acceptée d’un accord unanime par un grand nombre de chirurgiens. Mais nous allons voir bientôt pourquoi nous ne sommes pas partisans des résections et dans quels cas elles sont indiquées.

Indications respectives: 1° Les indications que nous pouvons fournir sur le moment opportun de pratiquer l’arthrotomie et le curage, en un mot l’arthroxesis, ont des données assez précises. En thèse générale, on peut avancer qu'après avoir quelque temps employé le traitement simple, après avoir eu recours à la temporisation armée, révulsifs et immobilisation, il est de toute nécessité d'intervenir, dès qu’on observe la moindre aggravation du côté local, comme dans la situation de l’état général. Il est incontestable que chez les enfants on peut espérer une guérison par le traitement simple, mais chez l'adulte, sinon jamais, du moins très rarement; néanmoins on devra essayer ce traitement simple au début de la maladie, en ayant soin de la surveiller minutieusement, et ne jamais opérer d'emblée. Ce n’est donc qu’au moment où on aura reconnu les moyens employés absolument inefficaces, qu'on aura recours à l’opération. Il est toutefois prudent de débarrasser le sujet de sa lésion avant que la suppuration n'ait affaibli ses forces, car l'intervention pratiquée sur un sujet robuste aura plus de chance de succès que chez un sujet débile, bien que chez les enfants, même très affaiblis, la santé revienne rapidement après une intervention radicale.

Une grave question est celle-ci : l’arthroxesis est-il contreindiqué chez les cachectiques et les tuberculeux fébricitants? Nous croyons que ce n’est pas une contre-indication formelle, néanmoins il vaut mieux opérer avant, si cela est possible; et

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dans les cas où l’état général est trop mauvais, recourir à une opération plus radicale, c'est-à-dire l’amputation.

20 Avant d'opérer, il est nécessaire d’asseoir son diagnostic sur des données précises et de comprendre à quel degré de la maladie on a affaire.

L'existence d’une fausse fluctuation est l'indice certain de fongosités abondantes. Les os seront examinés soigneusement, on recherchera s'ils ne sont pas tuméfiés, s'il n’y a pas de points douloureux. Enfin, il est utile de se servir d’un agent de renseignement, qui, introduit par les trajets fistuleux, donne une idée exacte de l’état de l’article. Nous voulons parler du stylet, dit explorateur; grâce à lui, on fouille pour ainsi dire l’articulation en tous sens, on perçoit nettement la sensation produite en passant sur les surfaces osseuses et on établit facilement la différence entre une surface rugueuse, dépolie, malade, et une surface nacrée, polie, saine; il arrive quelquefois que le stylet, pénétrant par un trajet fistuleux, arrive dans la jointure et la traverse de part en part; si dans sa marche il ne rencontre aucune surface osseuse dénudée, il y a des probabilités pour que les os ne soient pas encore atteints ; si au contraire on a la sensation nette d’une surface dépolie, rugueuse, cariée, 1l faut abandonner toute idée d’intervenir par une opération limitée sur la synoviale. Mais disons bien qu’une articulation, assez malade pour présenter des trajets fistuleux et permettre au stylet de pénétrer, est une articulation, dans l'immense majorité des cas, dont

tous les éléments, os et synoviale, se trouvent profondément

altérés.

Après avoir donc recherché l’état de l’article, et si on est en présence d’une lésion nettement limitée, cette lésion sera justiciable, à tous égards, du curage; on opérera dans de bonnes conditions, le résultat sera presque toujours couronné de

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succès ; l’important, en effet, est de rendre au membre sa valeur, son utilité personnelle.

À quel moment donc sera indiqué l’arthroxesis?

Au moment où la synoviale seule est atteinte, les os sains ou légèrement érodés, c’est-à-dire au premier stade : synovite fongueuse.

3° Les indications de la résection sont nettes et précises. Toutes les fois que l'os sera tuméfié, farci de fongosités, alors même que la lésion n’est pas très étendue, il faut réséquer, et comme l'indique M. Ollier, dans son traité: Régénération des os, On à chance de voir se reproduire l'articulation par la résection sous-périostée.

Beaucoup plus ancienne que notre opération, la résection a été surtout vantée par Ollier, pour les cas où la lésion, assez circonscrite, a semblé débuter par l'os. Ollier conseille de conserver le périoste, qui se détache facilement : mais luimême n'est-il pas atteint de tubercule à ce degré-là? Il à fait paraître diverses notes sur les résections sous-périostées, résections du genou, du coude, du poignet, et dans une communication faite à l’Académie des Sciences dans la séance du 17 avril 1882, il dit : « Grâce aux pansements antiseptiques qui ont si notablement diminué le danger de ces opérations, et à la méthode sous-périostée, qui permet d'obtenir de nouvelles articulations sur le type des articulations enlevées, les conditions opératoires sont notablement changées. » Puis plus loin : «Il ne faut pas enlever systématiquement toutes les parties fongueuses, mais il faut les modifier par le fer rouge ou le chlorure de zinc; c’est en ménageant tout ce qui est sain ou susceptible de redevenir sain qu’on rétablit ces articulations. »

Il est à craindre que ce procédé (de ménager tout ce qui est susceptible de redevenir sain) ne soit insuffisant, car il est à craindre que les granulations, infectées de follicules et de

bacilles tuberculeux, ne tendent à la généralisation; que les complications viscérales ne soient la conséquence de ces tentatives conservatrices et que le coup de fouet opératoire ne trouve ici véritablement sa place.

Dans l’arthroxesis, tout est nettoyé, raclé avec soin; les fongosités, qui auraient pu échapper à la destruction, sont cautérisées au chlorure de zinc. En cela, elle est supérieure à ces moyens de régénération sous-périostée. De plus, nous savons que les résections donnent de mauvais résultats chez les enfants, car l’accroissement du membre se fait mal si elles sont pratiquées au-dessus du cartilage épiphysaire, et des raccourcissements énormes, des difformités atroces sont la conséquence de ces résections épiphysaires.

Enfin, nous ne saurions trop insister sur la facilité avec laquelle guérissent nos malades, quand on à soigneusement nettoyé leur foyer d'infection; nous insisterons aussi sur les plaies nettes qu'on obtient, sans priver le membre de quelques parcelles osseuses. Nous avons en ce moment sous les yeux un enfant de dix-huit mois, auquel a été pratiqué l’arthroxesis : il était maigre, affaibli, avait l’air d’un petit vieux, tant la peau était ridée; aujourd hui, il mange bien, son état général est redevenu excellent et son visage a repris l'aspect et la fraicheur des enfants de son âge. | |

En somme, nous pouvons dire qu'on doit toujours essayer le raclage avant la résection; que ce procédé, qui dans la plupart des cas pourra suffire, n’empêchera en rien de pratiquer la résection si le mal fait des progrès. Nous voyons par là que l’arthroxesis est le procédé opératoire par excellence du premier stade de l’arthrite, c’est-à-dire de la synovite fongueuse simple. Nous croyons qu'il sera bon de pratiquer de bonne heure l'opération, et la résection ne nous semble indiquée que lorsque l'os est atteint, dans une assez large mesure,

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c'est-à-dire au stade d’ostéo-synovite, et l’amputation enfin reste comme suprême ressource, alors qu'aucun des procédés n’aurait pu apporter un obstacle suffisant à la marche envahissante et progressive de l’affection.

4° L’arthroxesis est loin d’avoir conquis la faveur de tous les chirurgiens et beaucoup restent indécis sur ses indications. Certains prétendent que c’est une intervention exagérée ou insuffisante. « Elle est exagérée, dit M. Vincent de Lyon, lorsque pour une synovite simple, fongueuse bien entendu, vous enlevez, avec votre impitoyable et aveugle curette, tout ce qui à l’aspect fongueux. » Nous pensons que cette idée est loin d’être juste, car tout nous prouve, les faits cliniques surtout, que la période de synovite simple est la plus courte, qu'elle est caractérisée par un processus rapide, envahissant, et que, sans une intervention radicale, tout ce qui touche au tissu fongueux, infecté de bacilles, est, à bref délai, fatalement voué à l'infection bacillaire, c'est-à-dire à une prompte destruction tuberculeuse.

Enfin, plus loin, il ajoute : « Elle est insuffisante..…, lorsqu'on a affaire à des ostéites articulaires fongueuses. » Mais M. Létiévant est absolument d'accord avec M. Vincent; nous savons que le professeur de Lyon n’a eu en vue que les cas de synovite simple, ou les cas dans lesquels les os, légèrement atteints, peuvent bénéficier du raclage, et il ne veut pas parler des cas où il y a des « anfractuosités multiples », cas justiciables seulement de la résection ou de l’amputation, si les lésions sont encore plus étendues. |

Nous ne saurions donc trop insister sur l’utilité et la bénignité de cette opération, mais seulement au premier stade de l’arthrite, réservant pour le second et le troisième la résection et l’amputation. Quant au procédé de chauffage articulaire de M. Vincent, il peut avoir le même avantage que l'arthroxesis,

celui de pouvoir détruire radicalement tout le tissu fongueux et les bacilles de tuberculose; mais peu d'observations ont encore été publiées et le chauffage articulaire aura toujours l'inconvénient d’entrainer à sa suite d’intarissables suppurations.

Nous allons bientôt montrer, après avoir décrit le procédé opératoire, les avantages qu’on peut retirer de l'arthroxesis, en dressant une statistique des faits publiés jusqu’à ce jour et en y ajoutant nos observations inédites, dans lesquelles le résultat a toujours été satisfaisant et probant.

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