CHAPITRE IV Etude clinique À. — LES MANIFESTATIONS VASCULAIRES GENE

RALES DE L’ARTERIOSCLEROSE

Les malades ont le teint pâle et terne, la peau sèche : ils paraissent plus que leur. âge. Ils sont particulièrement sensibles au froid. L’alopécie est fréquente, de même l'arc sénile de la cornée qui entoure l'iris d’un mince liseré blanchâtre.

Dans le dédaie des expressions polymorphes de l’athérome qui vont de la gangrène d’un membre à l’infarctus myocardique, en passant par l’hémorragie cérébrale, l’angine de poitrine, etc., le guide le plus sûr est l'exploration des artères rendues accessibles par leur situation artificielle.

On note à la temporale et à l’humérale à la face interne du bras des sinuosités produites par l’allongement de Partère exagérant ses flexuosités normales. L’humérale est saillante, animée. de battements violents qui lui communiquent comme un mouvement de reptation. On sent un cordon dur, inégal, comparable à un chapelet. Le pouls donne au doigt qui palpe la sensation de coups de bélier successifs Ce caractère n’est pas constant : pour un épais-

‘ sissement donné de la paroi artérielle le pouls paraît peti!

ou même devient difficilement perceptible.

1) La tension artérielle dans l’artériosclérose.

Elle est conditionnée par trois facteurs, l’énergie des contractions cardiaques, la fréquence de ces contractions, la résistance du réseau vaseulaire à l'écoulement du sang.

La pression monte si les contractions cardiaques sont plus énergiques, plus fréquenes, si le réseau vasculaire se

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contracte, diminue son calibre ou perd son extensibilité comme nous le verrons à propos de l’athérome aortique.

La pression baïsse si le cœur est moins énergique, s'il est moins rapide, si le réseau vasculaire se dilate.

D'une façon générale, on peut donc dire que la tension maxima est surtout le témoin de l’action cardiaque, et que la tension minima est surtout le témoin des résistances périphériques à l’écoulement sanguin. La pression différenüelle (c’esst-à-dire maxima-minima) est la résistance cardiaque. Quand on a minima = maxima/ 2+1 approximativement, c’est l’indice d’un équilibre cardiovasculaire satisfaisant.

Si la maxima est augmentée et la minima normale, il s’agit d’une hypertension secondaire à l’athérome relevant pour une bonne part de l’absence d'amortissement de l’onde pulsatile par l'artère indurée. Remarquons ici qu'une bypertension primitive préexistante peut favoriser l’apparition de lésions artérielles ; et qu’il n’est pas rare de voir coïncider un athérome étendu avec une pression normale ou même basse.

La minima restant normale, les complications rénales sont peu probables, mais l'élévation de la maxima favorise néanmoins les hémorragies. .

Si maxima et minima sont toutes deux augmentées, la pression différentielle restant normale, il y a sinon lésion rénale ou du moins imminence de lésion rénale, la contraction cardiaque étant encore suffisante à vaincre la résistance périphérique. \

Mais si la minima restant élevée, la maxima baisse et se rapproche de;la normale (la pression différentielle avoisinant 5 à 6), le malade est menacé de complications rénales et cardiaques. Ces malades seraient, d’après Laubry, d’anciens hypertendus devenus athéromateux.

Si la maxima est très élevée, et la minima au-dessous de la normale il s’agit en général d’une insuffisance aortique.

Signalons une cause d'erreur dans l'estimation de la tension artérielle : l’écrasement d’une artère dure donnera ‘une tension supérieure à celle d’une artère normale. La maxima se trouvera donc augmentée.

Il apparaît que c’est la résistance du réseau vasculaire qui est le facteur#tleplus important de cette pression.

Du fait de l’augmentation de la presion minima, la tension maxima va monter, c'est donc l'hypertension qui s'établit,

L’hypertension artérielle est un état cardiovasculaire dans lequel le cœur augmente l'énergie de sa contraction pour vaincre les résistances périphériques et assurer l’équilibre de la circulation.

L’hypertenion artérielle est, selon l’expression de Martinet : « une réaction salutaire d'adaptation ».

Dans l’artériosclérose, ce n’est pas l'hypertension ellemême qu’il faut combattre ; c’est la cause profonde de cette hypertension.

2) L’artériosclérose sur les différents appareils

L’artériosclérose des membres provoque des fourmillements, des crampes, des sensations de froid, de doigt mort, et parfois la craudication intermittente, avec gangrène.

Du côté des poumons : elle provoque des lésions d’emphysème, La perte d’élasticité du tissu pulmonaire par suite de la sclérose de l’organe, n’est qu’un chapitre particulier de la sclérose organique générale.

L’emphysème pulmonaire par lui-même peut provoquer de la dyspnée, mais cette cause de dyspnée est rarement isolée. Chez l’artérioscléreux confirmé, elle se double d’une dyspnée d’ordre toxique par insuffisance de la dépuratior urinaire, et souvent aussi d’une dyspnée résultant de I£ fatigue du muscle cardiaque.

L’artériosclérose rénale : l’albumine est in“onstante, le. plus souvent très faible, mais la densité et la toxicité urinaires sont diminuées. Par compensation, le malade présente souvent de la: polyurie avec pollakyurie surtout nocturne. °

L’artériosclérose gastro-intestinale a une symtomatologie assez floue. On note assez souvent des hémorragies intestinales, dues vraisemblablement à une hypertension des artères intestinales.

Les hémorragies sont fréquentes : epistaxis, hémoptysies, hémorragies conjonctivales, rétiniennes, utérines, cérébrales, rupture de l'aorte.

| Sur le système nerveux, on note des céphalées, des vertiges, une diminution de la mémoire.

L’insomnie a un caractère particulier : le malade s’endort vite et facilement. Mais après un premier sommeil, il se réveille et pendant de longues heures réfléchit à ses affaires, pense à $é$ octupations du lendemain, échafaude des plans divers. Puis le sommeil revient au matin, presque à l'heure où il convient de se lever, et le malade, mal reposé,

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éprouve alors au réveil une pénible sensation de Cr ét de dépression.

Le migraines sont fréquentes et s’accompagnent de pâleur de la face. A noter aussi quelquefois la migraine ophialmique. Celle-ci se caractédise par l’apparition dans le champ visuel, d’une ligne brisée scintillante (scotome scintillant) qui trouble la vision et qui persiste de‘quelques minutes à une demi-heure. Sa disparition est suivie de céphalalgie, de nausées et d’aphasie transitoire quelquefois. Ce symptôme est dû à un spasme des artères cérébrales.

Le professeur Windschzid de Leipzig signale trois signes dantériiolérose cérébrale qui, associés, ont une grande valeur diagnostique : la céphalée, les vertiges et la perte de la mémoire.

Un symptôme qui aurait une grande importance c'est l'intolérance surprenante des malades vis-à-vis de l’alcool.

Il semble bien aussi qu’il faille imputer à l’artériosclérose cérébrale certaines formes de neurasthénie qui apparaissent vers la cinquantaine. On a signalé également certains troubles oculaires, auditifs.

3) La présclérose :

A côté de ces états néttement caractérisés, il en est d’autres que l’on peut appeler avec Scheffler préscléreux, et qui sont très intéressants à connaître, car très sensibles à la thérapeutique.

Les préscléreux se recrutent de préférence parmi les arthritiques et les sujets de souche arthritiques : fils de rhumatisants, de diabétiques, d’obèses, de goutteux ; migraineux pendant l'enfance, dyspeptiques pendant la jeunesse, atteints de calvitie précoce. Vers la quarantaine, ils ont du rhumatisme articulaire chronique.

Ils présentent la céphalée du réveil disparaissant après le lever, de l’insomnie, une hypertension légère et transitoire. Ils suivent souvent un régime alimentaire défectueux.

D’autres sont de forts mangeurs et buveurs, au teint fleuri. Ils sont très actifs. Une épistaxis ouvre la scène ou quelques maux de tête. On leur trouve une hypertension plus ou moins permanente.

Un autre type assez curieux est celui décrit par Bishop sous le nom de présclérose euphorique : « personne n’a besoin d’être alañmiste, dit-il, mais un homme engagé dans les affaires actives est en manger lorsqu'il perd graduellement le sentiment de la fatietes de sorte que sa capacité

de travail paraît augmentée vers l’âge moyen de la vie alors qu'elle devrait être moindre que dans la jeunesse : lorsqu'il prend un teint coloré et qu’il n’a plus de goût pour se repo- Ser. Un pareil état pourrait induire en erreur tout observateur qui ne serait pas aidé par le sphygmomanomètre ou les récherches chimiques du laboratoire. »

On voit un autre tableau chez des sujets relativement Jeunes qui ont imposé à leur foie un surmenage intensif, surtout par l’abus de l’alimentation carnée ou de l'alcool. Un peu de subictère, de gêne dans la région hépatique, parfois un peu d’hypertrophie du foie, quelques crises diarrhéiques sont les seuls signes. Ils ont souvent une légère glycosurie permanente. Pour ceux-là le danger est pressant, la menace est plus précise et à échéance moins longue.

Le domaine de la présclérose est vaste et il englobe toute une catégorie de sujets qui, par des voies différentes, sont en marche vers l’artériosciérose.

B. — L’ATHEROME AORTIQUE

On reste souvent confondu en découvrant, à l’autopsie de vieillards morts d’affections pulmonaires, de ramollissement cérébral ou de toute autre maladie, une aorte profondément incrustée d’athérome, littéralement pavée, sans que rien, durant la vie, ait permis de soupçonner une lésion aussi étendue et aussi mutilante. Parfois celle-ci constitue une découverte d'examen clinique ou radiologique. Cette tolérance remarquable souligne bien le caractère torpide, non irritatif des lésions athéromateuses, opposé aux réactions bruyantes, douloureuses d’une aortite en plaques, à la fois plus limitée et plus superficielle.

L’athérome aortique n’a jamais de début clinique précis. Bien souvent ses manifestations resteront perdues 4 parmi tous les troubles qui peuvent relever de la sclérose artérielle et viscérale souvent associées que nous avons étudiés plus haut. Mais dans d’autres cas l’aortite chronique athéromateuse se révèle par sa symptomatologie propre, et l’on a une expression clinique fonctionnelle où se retrouvent les signes de l’aortite aiguë mais notablement amoindris et estompés.