ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES
La rate se rattache normalement aux parties voisines par quatre ligaments : à la grande courbure de l'estomac par le ligament gastrosplénique qui lui constitue en même temps sa principale voie de nutrition. C’est en effet dans son épaisseur que cheminent les vaisseaux spléniques, artère et veine. Le ligament phreno-splénique la suspend au pilier gauche du diaphragme. Le ligament pancreatico-splénique s’étend de la queue du pancréas à la partie inférieure de la rate. Un petit repli séreux à concavité supérieure, en forme de sac, loge enfin extrémité inférieure de la rate et lui sert de soutien.
Ces quatre moyens de fixité nous intéressent d’une façon inégale au point de vue qui nous occupe.
Du dernier il n’est point question dans les faits observés; sans doute, son rôle plus ou moins efhcace à l’état normal, devient-il absolument nul lors du déplacement de l'organe ; soit qu'il se laisse distendre, soit qu’il se déchire, il n’oppose en tout cas aucune résistance. Néanmoins, lorsqu'il est résistant et solidement fixé au méso-côlon transverse, est-il peut-être susceptible de jouer un rôle dans la bascule de l’organe, comme dans le cas d'Heurtaux ? On comprend que la rate, devenue plus volumineuse, tendant à descendre, et étant retenue en bas par ce ligament, sa partie superieure, la
plus lourde s’abaisse en produisant un demi-tour de rotation.
Le ligament suspenseur de la rate ou phreno-splénique a été retrouvé intact, uni au pédicule tordu, dans le cas de Rünge (1). D’après Klob, la déchirure de ce ligament se produirait dans beaucoup de cas de rate paludéenne, et faciliterait son renversement en avant, ce qui, en l’absence de faits bien démontrés, nous semble d’ailleurs assez logique.
Le ligament pancréatico-splénique relie la queue du pancréas à la rate. Au moment de la torsion, il se tord lui-même et tiraille évidemment sur la glande à laquelle il confine. Mais que ce ligament vienne à manquer, que la queue du pancréas se prolonge jusque sur la rate comme cela a lieu normalement dans un certain nombre de cas, et l’on trouvera, faisant partie du pédicule tordu, le pancréas lui-même, comme nous le prouvent les observations de Helm et Klob (2),et de Rünge (3).
Dans un cas de Rokitansky (4), il faisait trois tours de spire autour des vaisseaux spléniques.
Le ligament gastro-splénique, le plus important, constitue à proprement parler le pédicule de la rate. Dans son épaisseur cheminent artères et veines spléniques, d’où les désordres de circulation dus à la torsion de ces vaisseaux, et sur lesquels nous aurons à revenir.
Très variable comme longueur, le pédicule tordu est le plus souvent allongé, étiré. Il avait six centimètres et demi dans un cas de Quiquerez (5). Le pancréas, étiré, formait avec le ligament gastro-splénique un pédicule de dix centimètres dans celui de Rokitansky (6).
Il semblerait à priori que le pédicule dût subir en se tordant un raccourcissement proportionnel au nombre de tours.
(1) Obs. XX. (3) Obs. XX. (s) Obs. Il.
(2) Obs. VI. (4) Obs. HI. (6) Obs. II.
Pourtant, dans plusieurs observations, celle d'Heurtaux en particulier, il subissait après section, un retrait attestant de la tension à laquelle il était soumis. Ce phénomène s’explique par lélasticité du pédicule. Lorsque la torsion s'exécute, l’organe peut être fixé par quelques adhérences, ou bien son poids ne lui permet pas de remonter vers le flanc gauche. Dans les deux cas le pédicule se tend en subissant la torsion. Dans le cas de Pochownick (1), il n’est pas question d’adhérences ; la rate était bien mobile ; après lavoir dégagée de la partie droite de l’excavation, et après avoir détordu le pédicule, on constata que celui-ci se raccourcit facilement grâce à son clasticité. Dans celui de Bland Sutton (2), après détorsion du pédicule, la rate reprit d’elle-même sa position dans le flanc gauche.
Dans un cas de Coomans et de Cnaep (3), ce pédicule semblait plutôt relâché, ce qui peut s'expliquer par une torsion datant de quelque temps et ayant permis aux tissus du pédicule de s’adapter peu à peu aux dimensions qu’il était obligé de subir.
L’épaisseur du pédicule varie également suivant les observateurs. Les uns l’ont trouvé gros comme Îe pouce (Klein) (4), (Heurtaux); d’autres comme le petit doigt (Coomans et de Cnaep) (s); on la comparé à un cordon ombilical (Bland Sutton, Hartmann) (6). Prochownick (7) et Glascow (8) l'ont trouvé fort large, quoique tordu; tandis que Rokitansky (9) a vu une artère splénique dont le calibre avait beaucoup diminué du fait de la torsion. Rien de plus variable que le nombre de tours observé. Dans le cas d'Heurtaux, il
(ROSE (4) Obs. IV. (OS (2) Obs. XVII. (s) Obs. VII. (8) Obs. XVI.
(3) Obs. VII. (6) Obs. XVII. (0) Obs. IT.
avait subi une torsion de 3/4 de cercle; la rate était tordue deux fois et demie dans celui de Kôrte (1), er jusqu’à trois fois dans ceux de Babesiu et de Bland Sutton (2).
La torsion du pédicule de la rate produit des lésions multiples variant avec le nombre de tours, et la façon plus ou moins brusque suivant laquelle cette torsion s’accomplit.
Nous avons à étudier ces lésions dans le pédicule, dans la rate, dans les organes voisins.
On connaît les lésions produites sur les vaisseaux du pédicule tordu dans le kyste de l'ovaire. Les faits sont absolument analogues pour le cas qui nous occupe.
Les observations mentionnent en effet la thrombose des vaisseaux (Kôrte, Hartmann) (3); celle des grosses veines seulement, avec perméabilité des artères (Gersuny) (4); l'oblitération partielle de la veine et de l'artère (Babesiu, Rokitansky) (5); la thrombose des artères (Quiquerez) (6).
Le fait le plus commun est celui de la gêne de La circulation en retour. L’artère, plus centrale dans le pédicule, à parois plus résistantes, laisse passer le sang alors que les veines, dont les parois sont plus flasques, se laissent étrangler.
De là, dilatation énorme de ces veines entre le point étranglé et la rate; surtout, lorsqu’à la torsion s'ajoute comme agent d’étranglement l’enroulement de la queue du pancréas autour des vaisseaux (Helm et Klob) (7). Dans un cas de Lawrason(8), la circulation en retour ériit interrompue et les veines, énormes, gorgées de sang, avaient atteint la grosseur de l'intestin.
Les organes voisins peuvent agir comme agents de compression et le pédicule en se tordant, peut s’étrangler sur eux.
(1) Obs. IX. ( (2) Obs. Vet XVII. ( G) Obs.IX et XVII. (
4) Obs. XII. (7) Obs. VI. s) Obs. Ill et V. (8) Obs. XIII.
6) Obs. I.
C’est ainsi que nous voyons, dans un cas cité par Albert, le pédicule « enserré en deux points au niveau du bile et à six centimètres plus loin par des bandes conjonctives formées par le bord droit de l’épiploon et par la queue du pancréas que fixent des Jausses membranes. »
Les thromboses vasculaires, si souvent observées, s’accompagneraient d’après Pilliet (Anatomie pathologique de la rate — Soc. de Biologie 189$) d’une endartérite des vaisseaux du pédicule. Cette endartérite est consécutive à la thrombose, et celle-ci due sans doute à la gêne de la circulation en retour et au ralentissement du cours du sang dans les voies afférentes.
On le conçoit, les lésions du pédicule vont retentir sur la
rate. De fait, celle-cia été trouvée le plus souvent malade. . Mais à cet égard, il y a lieu de faire deux parts dans les lésions observées : les unes sont primitives, et dues le plus souvent au paludisme chronique, cause fréquente de l’ectopie. De celles-ci, nous n'avons pas à nous occuper.
Les autres sont secondaires à la torsion du pédicule et dues aux troubles circulatoires produits par cette torsion. Ces troubles circulatoires peuvent consister, nous l’avons vu, dans une oblitération presque totale des vaisseaux, artères et veines : il en résulte un apport insuffisant dans l’échange des matériaux nutritifs qui peut aboutir à la nécrose.
De fait, Quiquerez a trouvé dans la rate des points de sphacèle contenant des cristaux d’hématoïdine. Pilliet nous signale l’atrophie des corpuscules de Malpighi, et la transformation adipeuse ou scléreuse du parenchyme. La capsule était épaissie, à incrustations calcaires, dans un fait cité par Rokitansky.
Babesiu nous la décrit comme ( une masse gris rougeûtre, putride, dans laquelle nageaient des débris de la pulpe dégé-
