SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC

Les symptômes observés dans le cas d’ectopie de la rate compliquée de torsion du pédicule ne doivent pas être mis tous sur le compte de cette complication.

Qu'il y ait ou non torsion du pédicule, les symptômes douloureux s’observent constamment avec de nombreuses variantes du reste comme siège, comme intensité, comme durée et périodicité. De même, les troubles digestifs, les troubles menstruels, les troubles vésicaux et rectaux sont à peu près constants.

Voyons donc en quoi diffère le tableau clinique de l’ectopie simple de la rate, de celui produit par la torsion du pédicule.

Dans ce dernier, un fait attire tout d’abord notre attention : c’est le début rapide, brusque, des phénomènes du péritonisme.

Les douleurs dukes à l’ectopie de la rate sont sourdes; ce sont des tiraillements dans l’hypocondre gauche; un endolorissement exagéré par la marche, les fatigues. Tout à coup, la douleur devient aiguë ; la malade est prise de nausées, de vomissements ; le pouls est petit, rapide, sans élévation de température du reste. Le ventre se ballonne : c’est le péritonisme, état particulier, qui rappelle le tableau de la péritonite, mais qui en diffère, cliniquement par la moindre acuité des

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symptômes et labsence de fièvre ; qui en diffère, au point de vue pathogénique, par Pabsence d'infection du péritoine.

Ce péritonisme, qui n’est point spécial à la torsion pédiculaire de la rate, mais qui se voit dans nombre d’affections ou d'accidents abdominaux, est dû, d’une façon générale, à une irritation des filets du sympathique abdominal.

Cette irritation produit par voie réflexe de la paralysie intestinale, des vomissements, le refroidissement des extrémites, la paleur, la petitesse et la fréquence du pouls.

Dans le cas qui nous occupe, ces symptômes de péritonisme sont dus à la constriction et aux tiraillements exercés sur les filets nerveux, tributaires du plexus solaire, par la torsion du pédicule dans lequel cheminent ces filets nerveux.

Dans l’ectopie simple de la rate, les tiraillements exercés par l’organe hypertrophié et déplacé, surtout lorsque celui-ci contracte des adhérences avec les parties voisines, ou vient comprimer les organes pelviens, peuvent produire des accidents légers de péritonisme. Maïs ceux-ci n’ont jamais alors la brusquerie ni l’acuité qu’ils acquièrent lors de la torsion du pédicule.

Une cause occasionnelle leur donne parfois naissance.

La malade d’Albert est prise de ces accidents après avoir dansé une nuit toute entière. Ce fut après un bon repas que celle de Penrose, ayant éprouvé pendant un an les douleurs symptômatiques d’une rate déplace, fut prise tout à coup de douleurs abdominales avec vomissements et diarrhée.

Kôrte nous raconte que sa malade, portant une tumeur flottante de l'abdomen, considérée comme un rein mobile gauche, vit tout à coup à la suite d'examens réitérés, cette tumeur augmenter de volume; en même temps, sa face devint pâle, le pouls petit et fréquent ; l’abdomen se ballonna ; la sécrétion urinaire se tarit; les signes d’hémorrhagie interne se déclarèrent.

La malade de Bland Sutton (1), celle de Helm et Klob (2), celle d'Heurtaux ont éprouvé les mêmes symptômes à début rapide : douleurs aiguës, ballonnement du ventre, pâleur, petitesse du pouls, nausées, vomissements.

Un second symptôme, non moins important, s'ajoute au précédent, et s’accuse d’une façon également brusque et rapide : c’est l’augmentation de la tumeur.

Ici encore, il nous faut établir une distinction. La rate en ectopie est susceptible de subir des variations de volume. Les lésions de la malaria subissent des poussées périodiques et produisent des accroissements irréguliers de l’organe déplacé. En outre, aux périodes menstruelles, la rate ectopiée semble participer, par un mécanisme peu connu, à la congestion utérine.

Mais ce qui caractérise cette augmentation de volume due à la torsion du pédicule, c’est sa brusquerie, sa rapidité, et sa coïncidence avec les symptômes de péritonisme précédemment décrits.

Il suffit de lire les observations d'Heurtaux, de Maccall, de Malins (3), pour avoir des exemples fort nets de cette augmentation subite du volume de la rate en ectopie.

Celle d'Heurtaux éprouve une vive douleur au niveau de la fosse iliaque droite. On découvre alors dans cette région une tumeur grosse comme un demi-œuf. Mais en 4 jours, elle prend un assez grand développement ; et à son entrée à l’hôpital, on constate que cette tumeur remonte au niveau de l’ombilic, descend d’autre part” dans l’excavation, atteignant la fosse iliaque à droite, dépassant la ligne médiane à gauche.

Donc, phénomènes brusques de péritonisme, et rapide augmentation de volume de la rate en ectopie, tels sont les deux grands symptômes de la torsion du pédicule.

(1) Obs. XVII. (2) Obs: VI. (3) Obs. XIV, XIX,

Mais les choses ne sont pas souvent aussi nettes que dans les trois cas auxquels nous faisions allusion tout à l’heure. Qu'on lise par exemple l'observation de Rünge (1), la malade se plaint bien d’une augmentation de volume du ventre avec douleurs exagérées par les mouvements ; mais il n’est point question de cette brusquerie du début, de cette acuité des accidents tels que nous les avons rencontrés. Admettons donc, à côté d’une forme aiguë, une seconde forme, subaiguë si l’on veut, qui se caractérise par des douleurs plus vives que dans la simple ectopie, une sensibilité spéciale, une augmentation plus ou moins rapide de l’organe déplacé, parfois, un état cachectique, amaïigrissement, fièvre hectique, anorexie, troubles digestifs graves qui en fin de compte forcent les malades à réclamer l'intervention.

Prenons comme exemple de cette forme subaiguë la malade de Prochownick (2). Lorsqu'elle vient consulter, elle éprouve depuis longtemps de la lourdeur dans le ventre, une sensation douloureuse à la base du thorax; parfois même, les douleurs étaient telles qu’elles amenaient de la boiterie, tantôt à droite, tantôt à gauche. Elle accuse des pertes rouges, et on la soigne pendant plusieurs semaines par les calmants, pelotes, pessaires. Bref, on pratique la laparotomie et l’on trouve une rate à pédicule tordu.

Une troisième forme, celle-là très lente, correspond à ces torsions incomplètes et passagères dont nous avons déjà parié, et qui se caractérisent par des poussées de douleurs avec légers symptômes de péritonisme, coïncidant avec des augmentations rapides de volume de la tumeur. Bientôt, ces phénomènes se calment et tout rentre dans l’ordre.

(1) Obs. XX. (2) Obs. X.

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Le diagnostic de torsion du pédicule pour être posé, doit être précédé de celui d’ectopie de la rate. Lorsque cette dernière affection est bien reconnue, et que la malade est subitement prise des symptômes que nous avons décrits, on peut soupçonner fortement la complication en question. Ce diagnostic, qui d’après les observations recueillies, n’a jamais dû être afhirmeé, pourrait l'être à notre avis, dans les cas types, dans ces formes aiguës que nous avons décrites.

Dans les autres formes, il est difficile d’être afirmatif.

La palpation pourrait dans certains cas fournir quelques renseignements. On peut parfois distinguer à travers les parois abdominales, les deux bords de la rate, l’un mousse, l’autre tranchant. Peut-être serait-il possible, lorsque l'organe n’est pas déformé, d’apprécier la position de ces bords, et dans le cas par exemple, où le bord antérieur est devenu postérieur, d'affirmer la rotation de l'organe.

Nous pensons néanmoins que le plus souvent, ce moyen d'investigation sera très douteux, étant données les déformations fréquentes que subit la rate, du fait de ses lésions primitives, et de celles dues à la torsion.

Les deux éléments sérieux de diagnostic restent donc :

1° Les phénomènes du péritonisme à début rapide.

2° L'augmentation également rapide du volume de la rate en ectopie.

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