MARCHE ET COMPLICATIONS. — PRONOSTIC

Dans la plupart des cas observés, la marche des symptômes est à peu près la même. Le début a été plus ou moins brusque ; en tout cas, les premiers phénomènes graves, soit par leur persistance, soit par leur acuité, amènent la malade à réclamer au bout de peu de temps les secours du chirurgien.

Néanmoins, il est possible de distinguer parmi ces cas terminés par la laparotomie une forme très rapide, et une forme lente. Admettant la forme très lente dont nous avons parlé, nous aurons dans le cas présent, une classification qui correspond à celle qu’on a adopté dans la description de la torsion du pédicule pour les kystes de l’ovaire : forme brusque, forme lente, forme très lente.

Lisons l'observation de Helm et Klob. (1)

La malade, ayant présenté depuis quelque temps des crises abdominales douloureuses, ressent de nouveau le 7 Mars, de nouvelles douleurs très violentes qui l’obligent à entrer À l'hôpital ; mort le soir même dans des souffrances atroces.

Voilà la forme rapide.

Un autre exemple nous est fourni par le cas de Malins (2) ;

(1) Obs. VI. (2) Obs. XIX.

ici, les accidents débutent le 25 Décembre; la douleur très violente, les vomissements, la prostration persistent sans amélioration jusqu’à son entrée à l’hôpital (31 décembre) ; l’opération est pratiquée le 2 Janvier, les accidents très aigus, n'ayant cessé d’exister, et ayant déterminé l'intervention rapide.

Remarquons que les complications de la torsion du pédicule, hémorrhagie, gangrène de la rate, péritonite suppurée, étranglement intestinal, peuvent contribuer à donner à la marche des accidents une allure plus rapide.

Ainsi, dans le cas de Helm et Klob (1), les lésions du péritoine, de la rate, de l'estomac, du pancréas, du duodenum suffisaient à expliquer la marche suraiguë des accidents.

La forme lente nous est fournie par le plus grand nombre des observations. Les accidents, dès le début, sont moins aigus, ou deviennent subaigus; mais ils s’accompagnent de dyspnée, d’anxièté, de fièvre hectique, d’anorexie, de dépérissement, qui conduisent à une époque plus ou moins reculée, à l’intervention ou à la mort. Cette forme est en somme caractérisée par un état cachectique, des douleurs subissant dans leur acuité certains amendements, mais épuisant néanmoins la malade par leur persistance.

Le cas de Lawrason (2) nous en fournit un exemple. La malade n’a jamais eu d’accidents à début brusque. Elle a plutôt les symptômes d’une ectopie simple de la rate. Elle entre le 12 mars à l'hôpital et n’est opérée, après une série de traitements inactifs, que le 2 août.

Dans le cas d'Hartmann (3), les accidents avaient débuté brusquement le 26 mars. Deux heures après déjeuner, la malade

(r) Obs. VI. (2) Obs. XIIT. (3) Obs. XVII.

ON

étant en train de se promener est prise de douleurs abdominales dont elle ne peut préciser le siège : vomissements, malaise général, qui continuent durant 2 jours et la forcent à garder le lit. Le 29, elle peut se lever, travailler, malgré ses souffrances, et les vomissements provoqués pour l’ingestion des aliments. Le ventre qui a commence à se tuméfier dès le début, continue à grossir — Les 2 et 3 avril, elle se purge — Bref, les accidents, malgré l’atténuation momentanée qui avait suivi la brusquerie du début, continuent, s'aggravent progressivement, et forcent la malade à réclamer une intervention.

Voilà un type de la forme subaiguë. Autre exemple : l’observation de Prochownick (1). Ici, point de début brusque. La malade consulte pour des pertes continuelles. Les deux symptômes principaux sont la douleur, et une boiterie alternant à droite ou à gauche. La laparotomie est pratiquée au bout de plusieurs semaines de traitement inefhcace, sans que des accidents très graves se soient produits.

Huit jours se sont écoulés, dans le cas de notre maître M. Heurtaux, entre l’arrivée de la malade et l’opération. Les accidents avaient débuté brusquement, et néanmoins, nous trouvons comme symptômes dominants la faiblesse, la pâleur, l’amaigrissement ; une fièvre à type très irrégulier.

On le voit, la distinction entre la forme aiguë et la forme subaiguë est quelque peu théorique, et certains faits, tels que celui de M. Heurtaux, confinent aux deux formes.

La forme lente ou chronique tranche au contraire nettement sur les deux autres et à pour caractère de ne pas produire d'accidents d’une gravité immédiate, forçant l’intervention.

(1) Obs. X.

Nous avons eu l’occasion de citer les principales complications dues à la torsion du pédicule de la rate. Ajoutons quelques. mots sur l’hémorrhagie, la gangrène de la rate, la péritonite suppurce, et l’étranglement intestinal.

L’hémorrhagie se fait généralement dans le parenchyme splénique. Dans le cas d'Albert, on trouva cependant quelques caillots sanguins à la surface de lorgane. Les artères restant perméables, les veines ne livrant plus passage à la circulation de retour, il s’ensuit une augmentation de pression dans l’organe, qui peut produire des ruptures vasculaires. De là, les foyers hémorrhagiques rencontrés dans les observations d'Albert, Maccall, Rünge, Rokitansky et Kôrte (1). On le voit, sur vingt observations de torsion, cette complication ne s’est rencontrée nettement que cinq fois.

Deux fois seulement, dans les cas de Kôrte et de Maccall, l’hémorrhagie igterne avait été soupçonnée.

Le diagnostic de cette complication n’est pas en effet toujours facile.

Les symptômes physiques de l’hémorrhagie intra-splénique : augmentation rapide du volume de lorgane devenu dur, sensible, tendu, ne diffèrent guère de ceux qui se rencontrent

* dans le simple engorgement sanguin de la glande.

Il ne faudrait pas, si nous nous en rapportons à l’exemple de Kôrte, compter non plus sur la fluctuation.

Ce qui doit mettre surtout sur la voie du diagnostic, c’est l’état général qui rappelle celui de toute hémorrhagie interne : pâleur, sueurs froides, pouls petit et rapide. Mais ces symptômes mêmes, ne se confondent-ils pas avec ceux du péritonisme qui accompagne presque toujours la torsion pédiculaire ?

Cette absence de symptômes bien nets dans l’hémorrhagie

()RODSAPA IRAN PANLAX

intra-splénique ne doit guère nous étonner. Cette hémorrhagie n'est pas en effet mortelle par elle-même ; le sang s’y coagule vite, l’afflux sanguin est compromis du fait de la torsion des vaisseaux, et l’on ne peut rencontrer ici les accidents aigus, lypothimies, syncopes, convulsions, mort rapide, survenant dans les grandes hémorrhagies internes.

Néanmoins, c’est une complication très sérieuse; les infarctus hémorrhagiques, en comprimant le tissu splénique, favorisent sa nécrobiose ; de plus, les extravasats sanguins sont d'excellents milieux de culture, et dans le cas présent, l’infection par les germes de l'intestin n’est que favorisé par cette complication.

La gangrène de la rate relève de la même cause que l’hémorrhagie ; elle est due, comme elle, à l’absence de la circulation de retour surtout ; aussi est-ce une gangrène humide.

Ainsi, dans le cas de Gersuny où l’on trouva de grands et petits foyers nécrotiques, les artères étaient restées perméables.

Dans les deux cas de Gersuny et d'Heurtaux, cette gangrène s'était accompagnée de fièvre, ce qui indique qu'elle n’était point aseptique. Du pus fut découvert à l’ouverture de l'abdomen.

Le pronostic nous en semble très sévère, car la nécrobiose de la rate favorise le développement d'une péritonite septique.

Celle-ci était très nette en effet dans les deux cas précités, ainsi que dans celui de Coomans et de Cnaep. Un liquide puriforme a été trouvé à l’ouverture de l’abdomen dans celui d'Heurtaux ; et Gersuny nous décrit la séreuse péritonéale, comme fortement injectée en rouge sombre, dépolie, terne, comme veloutée. La fièvre dans les deux cas, avait été observée, et ce syndrome, dans l'ectopie de la rate avec torsion du pédicule, doit faire redouter selon nous l'infection de la séreuse.

Du reste, les signes de cette complication succèdent à ceux du simple péritonisme qui accompagne presque toujours la torsion du pédicule. Les vomissements deviennent plus fréquents; la douleur s’accuse davantage ; le météorisme devient énorme, et surtout, la température qui était normale, SAVE 00 500 4107.

Le pronostic est sérieux, et l'opération doit être hâtive; des adhérences existant presque toujours, on a affaire à une péritonite localisée qu’une intervention rapide est capable d'enrayer.

L’étranglement intestinal a été signalé dans les cas de Coomans et de Cnaep. La malade avait eu des vomissements stercoraux et absence complète de selles et succomba. On trouva à l’autopsie l'instestin grêle très distendu jusqu’à une distance assez rapprochée de son embouchure dans le gros intestin ; il atteignait un volume bien supérieur à ce dernier. Il y avait même un point de sphacèle.

Dans l'observation de Kôrte, l'intestin avait été écalement

étranglé, et l'on voyait un point de gangrène au niveau du sillon de compression.

Dans tous les cas, les éléments de diagnostic sont ceux de tout étranglement interne : aux symptômes de péritonisme, s'ajoutent les vomissements fécaloïdes et l'absence de gaz et de selles par l'anus.

On devine le fâcheux pronostic apporté par cette complication.

Nous pouvons actuellement, connaissant d'une part Panatomie pathologique, d'autre part, la marche des symptômes et les complications de Ja torsion du pédicule de la rate, formuler le pronostic de cette complication.

Il est sérieux en lui-même, par les symptômes douloureux et l'état général grave auquels il peut donner lieu ; il est grave surtout par les accidents qu’il peut provoquer du côté de l’in-

testin, du péritoine, delarate, des vaisseaux du pédicule, (gangrène, hémorrhagie).

Si nous admettons une forme chronique dans laquelle les symptômes, moins graves comme allure, correspondent à des lésions également moins graves, nous devons, même pour cette forme, réserver le pronostic.

Une malade affectée d’ectopie de la rate, accuse par instants de vives douleurs s’accompagnant d'augmentation de volume de l’organe; bientôt tout rentre dans l’ordre. Restons en défiance. Qui sait ce que cette torsion très probable, mais passagère, a pu laisser comme lésions du côté de la rate, du pédicule ou des organes voisins ? Les adhérences si souvent rencontrées dans l'ectopie simple, l'infection péritonéale ; les infarctus hémorrhagiques de l'organe ectopié, ne peuvent-ils pas être dus à ces petits traumatismes produits par une torsion du pédicule même légère, même sans persistance ?

Disons enfin que la complication qui nous occupe assombrit le pronostic même de l’ectopie de la rate.

Il suffit de se reporter à sa fréquence parmi tous les cas observés, pour en conclure que la malade qui a une rate en ectopie, est exposée sans cesse à cet accident, au même titre que le porteur d’une hernie l’est à l’étranglement herniaire.